Dialektisk beteendeterapi – färdigheter för både patienter och terapeuter Giulia Arslan, ÖL Med Dr Hanna Sahlin Berg, Leg psykolog enhetschef Borderlineenheten Psykiatri Nordväst

Borderlineenheten En specialiserad behandlingsenhet i öppenvård, för personer med borderline personlighetsstörning Etablerad 2001 Specialiserad på Dialektisk beteendeterapi

Färdigheter behövs För patienter För behandlare För att minska självskadebeteenden och andra destruktiva beteenden och för att skapa ett liv värt att leva För behandlare För att arbeta effektivt och professionellt med personer med Borderline personlighetsstörning DET SMITTAR, empati ger delat obehag Av vikt är att modellera medveten närvaro genom en icke-dömande, närvarande hållning gentemot patienterna. Det är känslomässigt utmanande att arbeta med högriskpersoner med ett intensivt lidande. Terapeuter behöver kunna tänka klart under stor känslomässig press. Uppgiften för terapeuten är att notera känslor och tankar allteftersom de uppstår och sedan återgå till här-och-nu, för att avgöra vilken intervention som skulle vara mest effektiv, just nu – inte senare – för att hjälpa patienten.

Färdigheter för patienter

BPS= ”en genomgripande dysfunktion i känsloregleringssystemet” Linehan, 1993 Självskada, affektlabilitet, interpersonellt kaos (och andra destruktiva beteenden) som känsloreglering, mindre effektiv problemlösning Linehan, 1993; Nock, 2010; Weiss et al., 2012

Emotionell dysreglering Hög känslighet för emotionella stimuli Hög reaktivitet Långsam återgång till basläge Linehan, 1993 Bristande medvetenhet, förståelse och acceptans av känslor Oförmåga att kontrollera beteenden under stark känslomässig stress Bristande tillgång till adaptiva känsloregleringsstrategier, duration & intensitet Ovillighet att uppleva känslomässigt obehag som en del av att uppnå meningsfulla aktiviteter i livet (Gratz & Roemer, 2004) Förhöjd frekvens och intensitet av negativ affekt, lägre intensitet av positiv affekt. Fler komplexa och sekundära känsloupplevelser. Ebner-Priemer et al., 2007 Högt basläge vad gäller emotionell intensitet, biologisk sårbarhet för dysreglering Kuo & Linehan, 2009 Mindre villighet att uppleva obehag förknippat med målinriktade beteenden Gratz et al., 2009 Lägre aktivering av regioner som förknippas med kontroll och känslomässig respons Koenigsberg et al., 2009 Impulsivitet som sårbarhet för högriskinteraktion med vårdnadshavare Crowell et al., 2009

DBT – en heltäckande behandling Stärka patientens motivation till förändring Förbättra patientens förmåga/färdigheter Möjliggöra generalisering av färdigheter till patientens vardag Förbättra terapeutens färdigheter och motivation till att arbeta effektivt Strukturera miljön så att den stödjer patientens och terapeutens färdigheter Skills training/pharmacotherapy Individual therapy Phonesupport and in vivo therapy Dbt team Administration, organisation och casemanagement

Moduler Individuell psykoterapi Färdighetsträning i grupp Stöd för generalisering DBT konsultationsteam

Färdigheter för anhöriga Familjeband för syskon och föräldrar Partnergrupp

Verkningsmekanismen – alternativa färdigheter Istället för självskada och interpersonellt kaos Medveten närvaro – skifta fokus för vad och hur vi uppmärksammar Relationsfärdigheter – för att påverka, vårda relationer och uppnå mål Känsloregleringsfärdigheter – för att lugna eller aktivera känslor Krisfärdigheter – för att distrahera, lugna och acceptera Neasciu, Rizvi & Linehan, 2010 Signifikant högre användande av färdigheter än kontrollgruppen Färdigheter medierade helt antal suicidförsök, samt minskning av depression och ilska, och medierade delvis NSSI Användandet av färdigheter – inte färdighetsträning – medierade utfallet …DBT uses mindfulness techniques from Zen Buddhism intended to increase a person’s ability to observe and describe experience, participate spontaneously and without judgment, and focus on effectiveness rather than being “right.” Unlike standard cognitive therapies, which focus on changing distressing thoughts and feelings, a major emphasis of mindfulness-based interventions is on learning to accept thoughts and feelings (Linehan, Bohus, & Lynch, 2007).

Kedjeanalys – förändra beteenden och bryta gamla mönster Comprehensive Training in DBT April 17 Kedjeanalys – förändra beteenden och bryta gamla mönster Problembeteende Sårbarheter Förstärkande Trigger/ händelse konsekvenser Använder färdigheter Elizabeth Malmquist, 2012 Copyright 1993-2008 by Alan E. Fruzzetti; adapted in part from M.M. Linehan, 1993

Kedjeanalys – förändra beteenden och bryta gamla mönster Comprehensive Training in DBT April 17 Kedjeanalys – förändra beteenden och bryta gamla mönster Skär sig Sårbarhet: ensamhet, trötthet, reaktivitet Lättnad Trigger: Invalidering Misslyckas på prov Självinvalidering “Jag är värdelös” Sekundär känsla: Skam Primär känsla: Ledsenhet Elizabeth Malmquist, 2012 Copyright 1993-2008 by Alan E. Fruzzetti; adapted in part from M.M. Linehan, 1993

Kedjeanalys – förändra beteenden och bryta gamla mönster Comprehensive Training in DBT April 17 Kedjeanalys – förändra beteenden och bryta gamla mönster Problembeteende Sårbarheter Trigger: Invalidering Lättnad Observera och beskriva Självvalidera Aktivera sig Tillåta den primära känslan Självtrösta Elizabeth Malmquist, 2012 Copyright 1993-2008 by Alan E. Fruzzetti; adapted in part from M.M. Linehan, 1993

Validering (Man kan validera även det man inte håller med om) Du gillar verkligen att gå dit! Det är så roligt på Clas Ohlson Validering Som ovillkorlig kärlek – skapa trygghet och tillit Som ett Sd – sänder andra signaler, gör något nytt, här finns annat att hämta Som en förstärkare – bra jobbat, just det Som en etablerande omständighet – här finns värme, här finns + för korrekt beskrivande (Man kan validera även det man inte håller med om)

Färdigheter för behandlare

Ytliga självskador= ingen suicidrisk! Hon försöker bara få uppmärksamhet Spelar ut personalen mot varandra Ger man lillfingret tar de hela handen Obotliga! Gränssättning! Manipulation! Tänk dig att du skall lära en person att åka skidor, en person som är skräckslagen, med mängder av misslyckanden bakom sig, som är så stressad att hon knappt kan lyssna… Du behöver vara lugn för att kunna lära den personen något!! Dömanden gör det svårare, ökar risken för utbrändhet och havererad terapi Hon kan om hon bara vill

gör så gott hon kan vill bli bättre behöver anstränga sig mer har kanske inte orsakat alla sina problem, men måste lösa dem i alla fall gör så gott hon kan vill bli bättre behöver anstränga sig mer behöver lära sig nya beteenden Underlättar för oss behandlare…. I längden! lever ett outhärdligt liv

Antaganden om terapin Det mest omtänksamma en terapeut kan göra är att hjälpa sina patienter förändras så att de för dem närmre sina egna mål Klarhet, precision och medkänsla är av yttersta vikt när man bedriver DBT Den terapeutiska relationen är en relation mellan jämlikar Inlärningsprinciper gäller för alla, såväl terapeuter som patienter Terapeuter som arbetar med borderlinepatienter behöver stöd DBT-terapeuter kan misslyckas DBT kan misslyckas även om terapeuten inte gör det För att bedriva dialektisk beteendeterapi måste man vara beredd att skriva under på dessa antaganden. Man kan validera ambivalensen mellan liv och död men man måste arbeta mot liv. Redan i början av behandlingen lista med vad patienten vill ha för långsiktiga mål. Alla interventioner bollas mot dessa mål; för det du/vi gör dig mot dina mål eller bort från dina mål? Att vara klar och öppen, att köra med helt öppna kort, att ge begripliga förklaringar, att arbeta utifrån metoder som har stöd i forskning och att vara medkännande är A och O. (Självklart kommer vi att glömma det här ibland, det är därför vi har vårt team) Pat är en människa liksom vi är. Vi är som dom. Under samma förutsättningar som patienten lever under skulle jag bete mig på samma sätt. Om jag förstärktes i destruktiva beteenden så skulle jag fortsätta med dessa precis som patienten. Egentligen är det väl den mest självklara punkten. Det är därför man har ett team Finns en rad sätt att misslyckas: vara bestraffande, inte följa överenskommelser med patienten, att inte vara med på teamet fast det finns ett fungerande team Vi kan göra allt enligt modellen, exakt så som vi ska OCH patienten blir ändå inte bättre: det är inte terapeutens fel OCH det är inte patientens fel

Använd färdigheter! Emotionsreglering – modellera Medveten närvaro – modellera ett icke-dömande förhållningssätt Krisfärdigheter – acceptans, självtröst, distraktion Relationsfärdigheter – för modellering, övertalning och för att vårda relationen Av vikt är att modellera medveten närvaro genom en icke-dömande, närvarande hållning gentemot patienterna. Det är känslomässigt utmanande att arbeta med högriskpersoner med ett intensivt lidande. Terapeuter behöver kunna tänka klart under stor känslomässig press. Uppgiften för terapeuten är att notera känslor och tankar allteftersom de uppstår och sedan återgå till här-och-nu, för att avgöra vilken intervention som skulle vara mest effektiv, just nu – inte senare – för att hjälpa patienten.

DBT konsultationsteam Psykoterapi för terapeuter Öka färdigheter för terapeuter Adherence Hålla terapin balanserad ”Att hjälpa patienten samspela med andra terapeuter och behandlare och inte tala om för andra hur de ska interagera med patienten” ”Att alla i teamet inte behöver vara helt eniga och ha samma bemötande av en patient” ”Att alltid leta efter den mest empatiska och icke värderande tolkningen av en patients beteende” Teamets patienter Att acceptera den dialektiska filosofin Att hjälpa patienten samspela med andra terapeuter och behandlare och inte tala om för andra hur de ska interagera med patienten Att alla i teamet inte behöver vara helt eniga och ha samma bemötande av en patient Att alla terapeuter ska observera sina egna gränser utan att vara rädda för att bli kritiserade av andra medlemmar i konsultationsteamet Att alltid leta efter den mest empatiska och icke värderande tolkningen av en patients beteende Att alla terapeuter kan göra fel

Adherence/trohet Therapist adherence (non-pejorative conceptualization of client) and dialectical balance of acceptance and change) was associated with reduced self-harming in the week following that adherent session. Bedics et al., 2012 “Intensivt tränade” terapeuter gav signifikant bättre utfall Pasieczny & Connor, 2011 Bedics & Linehan (2012) showed that other therapist DBT adherence behaviours to be correlated with outcome Terapeuter som var intensivt tränade gav signifikant bättre resultat (minskade suicidala och icke-suicidala självskador hos sina patienter)

Färdigheter för DBT-team Enhetlighet & konsekvens Valfrihet Slutenvård Stabilitet Organisatoriskt stöd och personalomsättning Swales, Taylor & Hibbs, 2012 Utsläckningskrevader Hantering av svåra patientsituationer som kräver konsekvens Journal of mental health. År 2 och 5 efter dbt-kurs, riskperioder för DBT program.

Färdigheter för läkare

Färdigheter för bedömning Kvalificerad diagnostik Differentialdiagnostik Neuropsykiatri Missbruk Strukturerad bedömning SCID-I, SCID-II, syndromskattningsskalor Funktionell/beteendeanalys Tämligen komplexa symtombilder, vi har trubbiga verktyg för att ställa diagnos, viktigt med noggrann anamnes osv….. Fokus på färdigheter och funktionsnivå, behöver hon DBT? Kan hon ta till sig behandlingen? snarare än diagnos Vilka kommer att ha nytta? 60,2% MDD 55,6% missbruk 41,7% PTSD 26,9% PDA 14,8 Soc fob 51% missbruk

Inklusion/exklusion Remiss från specialist i psykiatri Inklusionskriterier Över 18 år Emotionell instabilitet med eller utan personlighetsstörning Självskadebeteende Färdighetsbrister Unga kvinnor, kvinnor med små barn prioriteras Vilka lyckas man med? Förvånande lite forskning om detta….. De flesta, dock nyligen påbörjat en process för att kunna utvärdera och idientifiera faktorer för att kunna förutse vilka pat får bäst hjälp

Positiva prediktorer DBT Agreeableness Arbetsallians viktig i DBT Hirsch et al., 2012 High baseline severity Verheul et al., 2003; Rüsch et al., 2007; Pistorello et al., 2012 There is also a surprising dearth of studies on predictors of treatment response in DBT. In their 1-year study of individuals with BPD, Verheul and colleagues (2003) found a trend toward greater effectiveness of DBT for individuals who were more severe at baseline (defined as a median split based on lifetime number of selfinjurious acts). Ongoing studies examining mechanisms of change in DBT as well as dismantling studies that examine the relative effectiveness of different components of DBT will hopefully address this deficit (Lynch et al., 2007).

Negativa prediktorer DBT Dissociation Kleindienst et al., 2011 Högre grad av känslomässigt undvikande och ”trait anxiety”. Ev högre grad av fientlighet och upplevd stigma Rüsch et al., 2007 Svår neuropsykiatrisk störning Missbruk/beroende Begåvningshandikapp Lång kontakt med psykiatri Noncompleters had higher experiential avoidance and trait anxiety at baseline, but fewer life-time suicide attempts than completers. There was a trend for more anger hostility and perceived stigma among noncompleters. Experiential avoidance and anxiety may be associated with dropout in inpatient DBT 27

Inklusion/exklusion Exklusionskriterier: Psykos Svår ätstörning/anorexi/BMI < 18 Begåvningshandikapp Språkliga svårigheter Missbruk som primärdiagnos Omfattande psykosocialt omhändertagande på annan ort/del av Stockholm

Farmakoterapi Evidensbaserad farmakologisk behandling ”Skills instead of pills” Relationsfärdigheter (lyssna, validera, säga nej) Lägg gärna till, ändra om du vill!

Önskelista Växa, bli fler! Erbjuda fler sorters behandlingar iDBT-ST Manualiserade gruppbehandlingar Samarbete kommun/FK Zanarini et al., 2012 Utvärderingssystem (terapeutens motivation)

Cochrane review 2012 The results indicate Dialectical Behaviour Therapy is helpful for people with borderline personality disorder. Effects included a decrease in inappropriate anger, a reduction in self-harm and an improvement in general functioning. Stoffers et al., 2012

Litteraturtips Koerner, K (2012). Doing Dialectical Behavior Therapy: A practical guide. Chapman A & Gratz K (2008). The Borderline personality disorder survival guide. Everything you need to know about living with BPD. New Harbinger Publications Kåver A (2009). Himmel, helvete och allt däremellan. Om känslor. Stockholm: Natur & Kultur Nilsonne Å & Kåver A (2002). Emotionellt instabil personlighetsstörning. Stockholm: Natur & Kultur Nilsonne Å & Kåver A (2007) Tillsammans. Stockholm: Natur & Kultur Fruzzetti A (2006). The high conflict couple. New Harbinger Publications Hollander M (2008). Helping teens who cut. Understanding and ending self- injury. The Guilford Press Rathus J & Miller A. Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. The Guilford Press 2007

Mer fokus på behandlares känsloregleringsfärdigheter Tidig intervention iDBT-ST Prevention