Postoperativa komplikationer -Hur minimera hyperalgesi och kronisk smärta? Ragnar Bäckström Öl ANIVA kliniken
Cronic Post-Surgical Pain CPSP Smärtan uppkom efter en kirurgisk procedur. Smärtan ska ha varat minst två månader. Andra orsaker till smärtan ska ha uteslutits. Möjligheten att smärtans ursprung är från ett tidigare förekommande tillstånd har uteslutits. Macrae and Davies 1999
Cronic Post-Surgical Pain Incidens: Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 2011;24:545-550
Cronic Post-Surgical Pain 20 % i Europa har upplevt kronisk smärta. Trauma och kirurgi är orsaken till 15% av dessa fall. Breivik et al Eur J Pain 2006; 10: 287-333 5130 patienter på 10 smärtmottagningar i Norra England 22,5 % sätter sin smärta i samband med ett kirurgiskt ingrepp. 18,7 % sätter sin smärta i samband med ett trauma. Crombie et al Pain 1998; 76(1-2): 167-171
Hyperalgesi Hyperalgesi Allodyni En smärtsam stimulering upplevs starkare än normalt. Allodyni En icke smärtsam stimulering upplevs som smärtsam.
Modifierad från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson.
Primär Hyperalgesi (Perifer sensitisering) Hyperalgesi inom vävnadsskadat område. Vävnadsskada initierar ”Neurogen” inflammation. Kemisk aktivering av C-fibrer. Mest potenta algogener: Vätejoner, Bradykinin, Serotonin, Prostaglandiner
Modifierad från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson.
Från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson
Från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson
Från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson
Från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson
Sekundär Hyperalgesi (Central Sensitisering) Hyperalgesi. -Aktivitet i smärt- fibrer som innerverar vävnads- skadat område förstärks. Ökad känslighet för stimuli hos bakhornsneuronet: Hyperalgesi inom området runt det vävnadsskadade området. Allodyni – Aktivitet i A-beta fibrer inom ett område kring vävnadsskadan kan uppfattas som smärta.
Cronic Post-Surgical Pain Prediktiva faktorer Perkins et al Anesthesiology 2000;93:1123-1133
Preoperativ smärta Stark korrelation mellan preoperativ smärta och CPSP. Ca 50 % av patienter som opereras har preoperativ smärta i operationsområdet eller på annan plats. Pågående behandling med opioider ger toleransutveckling och hyperalgesi.
Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 2011;24:545-550 Nervskada Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 2011;24:545-550
Neuropatisk smärta -Diagnostik Värme Metallrulle Kyla Beröring Bomullstuss/pinne Smärta Nål Löfvander et al Läkartidningen 2009;4:212-213
Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8 Nervskada Op Ljumskbråck med nät. Prospektiv multicenterstudie. 955 patienter. Spelar nervskada någon roll för moderat till svår ljumsksmärta efter 6 mån och 1 år efter op? Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
N. Iliohypogastricus N. Ilioinguinalis N. Obturatorius Ramus femoralis av N. Genitofemoralis N. Femoralis Ramus genitalis av N. Genitofemoralis
Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8 6 mån 1 år 7,9% 3,6% 2,1% 0,5% Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
Postoperativ smärta Ökad risk för CPSP vid: Hög smärtintensitet. Långvarig duration av postoperativa smärtan. Kehlet et al Lancet 2006; 367: 1618-1625 Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 211; 24: 545-550
Psykologiska faktorer Ångest Depressivitet Benägenhet till katastroftänkande Psykologisk vulnerabilitet (sårbarhet) Bruce et al Br J of Pain 2011; 5: 23-29
Behandling Lokalanestetika Läkemedel Kontinuerlig ischiadicusblockad 4-83 dagar efter underbensaputation. Incidens fantomsmärta 16% efter 1 år jämfört med ca 67% i andra studier. Borghi et al Anesth Analg 2010; 111:1308-1315 Läkemedel Ketamin Gabapentin Venlafaxin Dahl and Kehlet Curr Opin Anestesiol 2011; 24: 331-338
Prediktion av akut postoperativ smärta Psykologiska tester Quantitative sensory testing (QST) Elektrisk stimulering Värme Kyla Tryck Nilsson Mjöbo Läkartidningen 2011; 108: 1244-1247
Mer kunskap behövs Mer kunskap om vilka mekanismer som ligger bakom CPSP. Mer kunskap om vilka som drabbas (Prediktion). Mer studier om långtidseffekter av läkemedel.
Sammanfattning Hur kan vi minimera hyperalgesi och kronisk smärta? Minimera nervskador under kirurgi. Behandla smärta pre-, per- och postoperativt. Hitta och specifikt behandla riskindivider?
Wildgaard et al Clin J Pain 2010; 26:217-222 Inflamation CPSP efter Lungtransplantation Retrospektiv studie 5-10 % av patienterna upplevde CPSP efter i median 39 mån uppföljning. Förväntat värde utifrån tidigare undersökningar >40 % Wildgaard et al Clin J Pain 2010; 26:217-222
Prediktion av CPSP Korrelation mellan smärta 6 mån efter korrigerande bröstkorgs kirurgi och: Smärttröskel för kyla och tryck Psykologiska faktorer Launtenbacher et al Pain 2010: 151: 722-731 Hög DINC (Diffuse Noxious Inhibitory Control) effektivitet halverar risken för CPSP. Yarnitsky et al Pain 2008; 138: 22-28