Den långvarige Smärtpatienten Optimism eller Nihilism Mats Karlsson Allmänläkare/Algolog/ Ortoped medicin Falköping

”En specialist är den som är fackidiot på sitt eget område och idiot i största allmänhet på andras.” Piet Hein

FALKÖPING

I primärvården stannar patienterna och sjukdomarna kommer och går I primärvården stannar patienterna och sjukdomarna kommer och går. På sjukhuset stannar sjukdomarna medan patienterna kommer och går

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens? Vad göra? Varför blir Louise ’aldrig nöjd’?

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral

Den enskilt största orsaken till kontakter med öppen sjukvård Smärta/Värk/Ont Den enskilt största orsaken till kontakter med öppen sjukvård Ingmar Andersson -91 SoS -93

’Allmänläkarperspektiv’ ’Multidisciplinärt synsätt’??

Akut smärta

Smärtutbildning Långvarig smärta AKUT SMÄRTA Passiv patient Aktiv patient Passiv terapeut AKUT SMÄRTA Passiv patient Aktiv terapeut

Smärtutbildning Långvarig smärta AKUT SMÄRTA Passiv patient Aktiv patient Passiv terapeut AKUT SMÄRTA Passiv patient Aktiv terapeut

ICD 10 =’Prokrustes-säng’

’Definitionsdjungeln’ = ’Behandlingsdjungeln’

Långvarig smärta

På en Vårdcentral -30 – 40% söker för smärta SBU 2006/Långvarig Smärta

Inom VG-Region finns inte Smärta.

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter?

Långvarig smärta: En sjukdom i sig (Chronic) Pain is “a problem in its own right, not just an indicator of an underlying disease or damaging process, but one which extracts a great toll on individuals and society”1 World Health Organization * World Health Organization (WHO) fastställer att långvarig smärta bör accepteras som en sjukdom i sig och framhåller att långvarig smärta är en svår påfrestning för människor Referenser: 1. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Juni 2007.

Inte förlängd akut smärta som nog tar slut imorron…..

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför?

VÄRK

Smärta - sensticering Beskrivning av smärta från coxartros Ensidig sensiticering reversibel efter plastik E Kosek, Ordeberg G, 2000, E J Pain M MX XM

Smärta - sensticering Beskrivning av smärta från coxartros Ensidig sensiticering reversibel efter plastik E Kosek, Ordeberg G, 2000, E J Pain

(Smärt)signalens väg Smärtstimuli

Smärtsignalens väg Smärt stimuli Central sensiticering 45 25 Bakgrund Kort påminnelse om smärtprocessen och betydelsen av uppåtgående/nedåtgående nervbanor. Perifera nociceptorer aktiveras av smärtsamma stimuli Signal överförs till ryggmärgen Den uppåtgående nervbanan överför smärtsignaler till hjärnstam, thalamus och andra regioner i hjärnan Den nedåtgående nervbanan förmedlar smärtmodulerande signaler till det perifera nervsystemet Central sensiticering 45 25

Smärtsignalens väg Beröring Smärt stimuli Central sensiticering 45 26 Bakgrund Kort påminnelse om smärtprocessen och betydelsen av uppåtgående/nedåtgående nervbanor. Perifera nociceptorer aktiveras av smärtsamma stimuli Signal överförs till ryggmärgen Den uppåtgående nervbanan överför smärtsignaler till hjärnstam, thalamus och andra regioner i hjärnan Den nedåtgående nervbanan förmedlar smärtmodulerande signaler till det perifera nervsystemet Central sensiticering 45 26

Smärtsignalens väg Beröring Smärt stimuli Central sensiticering 45 27 Bakgrund Kort påminnelse om smärtprocessen och betydelsen av uppåtgående/nedåtgående nervbanor. Perifera nociceptorer aktiveras av smärtsamma stimuli Signal överförs till ryggmärgen Den uppåtgående nervbanan överför smärtsignaler till hjärnstam, thalamus och andra regioner i hjärnan Den nedåtgående nervbanan förmedlar smärtmodulerande signaler till det perifera nervsystemet Central sensiticering 45 27

Gas- och broms - system

Smärtsignalens väg Broms Endorfiner 5-HT + NA Gas Stress + 5-HT Beröring Smärt stimuli Bakgrund Kort påminnelse om smärtprocessen och betydelsen av uppåtgående/nedåtgående nervbanor. Perifera nociceptorer aktiveras av smärtsamma stimuli Signal överförs till ryggmärgen Den uppåtgående nervbanan överför smärtsignaler till hjärnstam, thalamus och andra regioner i hjärnan Den nedåtgående nervbanan förmedlar smärtmodulerande signaler till det perifera nervsystemet 45 29

Balans Gaspedal/bromspedal

Smärtsignalens väg – Störd Smärtmodulering Stressystemet Endorfiner 5-HT + NA Stress + 5-HT Beröring Smärt stimuli Bakgrund Kort påminnelse om smärtprocessen och betydelsen av uppåtgående/nedåtgående nervbanor. Perifera nociceptorer aktiveras av smärtsamma stimuli Signal överförs till ryggmärgen Den uppåtgående nervbanan överför smärtsignaler till hjärnstam, thalamus och andra regioner i hjärnan Den nedåtgående nervbanan förmedlar smärtmodulerande signaler till det perifera nervsystemet Smärtgas - röd 45 31

Smärta - Stress Stress Smärta Smärta  Stress        

Hur sov prinsessan? - Å nej, förskräckligt dåligt, sa prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt! H. C. Andersen

’Generalisering’ ’Central sensiticering’ Hur är smärtutbredning? – hur många quadranter Hur beter sig smärtan? Ömhet – allodyni Eftersmärta – undersökning Sömnstörning – ’arousel’ Staud, Vierck, Cannon, Pain 2001:91

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Varför/hur, förklara ’långvarig smärta’?

Varför förklara? Patients want a clear diagnosis, the cause of their pain, information and instructions…. ..they expect confirmation from the care providor that their pain is real…… ..they want understanding, listening, respect and being included in decision- making… Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J; Spine 2004 Oct 15 I en Metaanalys i Spine 2004 slås fast att patienten önskar besked om sitt tillstånd. Patienten önskar en tydlig diagnos på sin smärta. Patienten önskar delaktighet i processen (-vård), vara accepterad som patient och tagen på allvar. För detta bör patienten få en diagnos eller i alla fall en förklaring av sina besvär. För att detta skall bli möjligt är det viktigt att terapeuten (sjuksköterskan, sjukgymnasten, läkaren) själv förstår vad patienten lider av. Det är viktigt att terapeuten skapar en bild av problematiken som man kan enas vid under det gemensamma samtalet om smärtan.

Bedöma/Förklara smärta Smärtanalys 23

När Var Hur Smärtanalys 39 Praktisk Smärtanalys försöker i huvudsak ge svar på 3 frågor: NÄR -- VAR -- HUR När: När i patientens berättelse finns smärtan? Under dagen, under aktivitet eller vila. (ofta nociceptiv) Under natten, (ofta neuropatisk) Vilosmärta – ofta allvarligare tillstånd Belastningssmärta- omedelbart (artros), efterhand (tendinit) Var: När patienten pekar eller beskriver, hur/var pekar patienten (vilka strukturer finns där, ytligt eller på djupet) Pekar patienten på stor yta eller punktformat (c-fibersmärta eller Aδ-smärta, visceral eller rörelsorgan) Pekar patienten med hela handen/pekfingret/svårt att lokalisera etc Hur: Smärtritning med inritade smärtkvaliteér. Patientens sätt att försöka konkretisera/objektivisera. Observera utbredning, hur stor del av kroppen inbegripes i smärtupplevelse. VAS, 11-gradig skala. Förnimbar smärtändring motsvaras av 16-22 mm på skalan(100 mm) Kultur: Bedömer hur språket, bakgrund, förmåga att uttrycka sig, tidigare erfarenheter, social miljö mm färgar sätt att uttrycka sin smärta. 39

Somatik/kroppslig undersökning Fysikalisk undersökning, t ex enligt ortopedmedicinska principer S Blomberg -94, ’A functional approach to low back pain’ Somatisk undersökning handlar mycket om att ’’hitta det smärtande organet’’. Det handlar om att terapeuten visar patienten att man är ’förtrogen’ med just patientens typ av smärta. Den ortopedmedicinska undersökningstekniken erbjuder ett sätt att standardisera sin undersökningsteknik. Vid undersökningen ’hittar man smärtan’, patienten känner igen detta och det förstärker dialogen runt smärtan och ger terapeuten en möjlighet att med undersökningen som grund ge en förklaring.

Refererad smärta För extremitetssmärta kan man ha både en konvergent och en divergent smärtstrålning. Efter: Hoppenfeldt, Examination of the extr & the spine

Efter: Hoppenfeldt, Examination of the extr & the spine Exempel på ’äkta C6-rot påverkan’. Efter: Hoppenfeldt, Examination of the extr & the spine

Triggerpunkter m Infraspinatus Exempel på smärtutstrålning från triggerpunkter i en av skuldrans muskler. Observera att smärtutstrålningen täcker flera distala dermatom (=rotnivåer) Från Travel & Simon, Myofascial pain and Dysfunction

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens?

Långvarig smärta-modell ’dysfunktionell central smärtmodulering’ Kronisk -prostatit -cystit Whiplash Kroniskt trötthetssyndrom Ärftlig störning? Def DNIC?? Myofasciellt smärtsyndrom Spännings huvudvärk Migrän Fibromyalgi PTSD IBS

Besvärsfri - Myalgi – Myofasciell Smärta – Myofasciellt Smärtsyndrom - Fibromyalgi

Besvärsfri -> Myalgi -> Myofasciell Smärta -> Myofasciellt Smärtsyndrom -> Fibromyalgi

Myofasciellt smärtsyndrom

Myofasciellt smärtsyndrom -symtom (ex skuldermuskulatur) Lokal smärta i muskulatur Funktionsnedsättning Utstrålande smärta till armen/handen Domning/stickning/svullnadskänsla i arm/hand Köld/värmekänsla i arm/hand Trötthets/tyngdkänsla i armen Kraftlöshet i armen/handen (tappar, slutat handarbeta)

Myofasciellt smärtsyndrom -diagnoskriterier Palpabelt muskelband Smärtande triggerpunkt i bandet Reproducerbar smärta/utstrålning Nedsatt rörelseomfång till följd av förkortad muskel (ROM + FOM) För diagnos krävs 1-3 Stöd är ’local twitch’ IASP 1994, nya kriterier 1999 Gerwin, Travel & Simon

Fibromyalgi

Fibromyalgi -diagnoskriterier Generaliserad smärtutbredning med duration >6 mån Minst 11/18 tender points på definierad lokalisation. Palpation utföres med fast tryck (4 kg/cm²) med tummen. ACR –kriterier (American Commite of Rheumatology 1990)

’Fibromyalgi’ -egen entitet eller avgränsning av kontinium? Efter J Lidbeck, Helsingborg

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens? Vad göra?

Myofasciellt smärtsyndrom - Fibromyalgi -Behandling Ju mer dysfunktionell central smärtmodulering (Sensiticering = Allodyni) – desto sämre prognos vid behandling Evidens för: KBT Antihyperalgetisk farmakologi (TCA/Gabapentin)

För artros/neuropatisk smärta/FBSS/huvudvärk etc etc gäller andra regler

Dagens övning: Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens? Vad göra? Varför blir Louise ’aldrig nöjd’?

Louise 35 år Söker/remitteras pga tilltagande värk i kroppen. Utbildad i admin, sambo (snickare) icke rökare. 2 barn 6 och 9 år gamla. Tidigare upprepade lätta ryggbesvär, ingen idrott. Kompl Komvux + studier till USK när barnen var små. Arbetade 2-3 år inom Kommunal Hemsjv. Smygande och tilltagande värk i nacke/axlar/bröstrygg. Sista året, ibland attacker av värk i fingerleder och tår/fötter. Tilltagande trötthet.

Louise 35 år Moster ’reumatisk värk’ Tilltagande oro över allvarlig sjukdom. Ber om ordentlig utredning! MRT? Scint? Prover? ’Jag måste ha en nerv i kläm i nacken som det börjar domna och värka i händerna’

Louise 35 år Senaste halvåret tilltagande trötthet, sömnsvårigheter. Efter en period av sjukdom hos svärmor vaknar pat en dag med mera värk i hela kroppen. Mera värk av kyla, ömmar i hela kroppen. Söker igen med ökad oro för allvarlig sjukdom. Accepterar inte förklaring att detta ’bara är mjukdelsmärta’.

Louise 35 år Nu sökt till flera instanser. Sökt bedömning hos ortoped kirurg – inget op. Reumatologisk bedömning – inga tecken på kollagenos. I fysikalisk undersökning, generell smärta mer än 2 år, i status >12/18 tenderpoints på ’typiska ställen’. Diagnos? Prognos?

Louise 35 år Nu sökt till flera instanser. Sökt bedömning hos ortoped kirurg – inget op. Reumatologisk bedömning – inga tecken på kollagenos. I fysikalisk undersökning, generell smärta mer än 2 år, i status >12/18 tenderpoints på ’typiska ställen’. Diagnos? Prognos? FK godkänner inte LoH då man inte kan intyga livslång nedsättning av arbetsförmåga (funktion?).