Förebyggande bröstoperation (profylaktisk mastektomi) med rekonstruktion -vid ärftlig bröstcancer Mutanterna -BRCA syd, Lund 2008-01-23 Anita Ringberg, plastikkirurgiska kliniken, UMAS AR jan 2008

Profylaktisk mastektomi vid ärftlig bröstcancer Bakgrund Hur vanligt är det? Hur går det till? remiss -> operation -> färdig rekonstruktion Vad hittar vi? Op-tekniker, patientexempel, komplikationer Vad tycker patienterna? Framöver.…? AR jan 2008

Ärftlig bröstcancer 5 - 10 % av all bröstcancer har ärftliga orsaker Patienterna insjuknar ofta i ung ålder Förlust av nära anhöriga (mamma, syster, moster, mormor...) innebär stor psykologisk påverkan Testning av mutation i bröstcancergener (BRCA-1, BRCA-2) kan göras sedan 1994-95 LUNDAREGELN (50-3, 40-2, 30-1) för testning gäller AR jan 2008

Ärftlig bröstcancer Funnen mutation: 65-80 % livstidsrisk att utveckla bröstcancer. Ej funnen mutation: 35-40% livstidsrisk PATIENTEN ERBJUDS: Alternativ 1: kontroll: palpation, mammografi, ultraljud, ev. magnetröntgen Alternativ 2: förebyggande operation: avlägsnande av brösten + omedelbar rekonstruktion AR jan 2008

Ärftlig bröstcancer Enligt litteraturen innebär förebyggande operation att man minskar risken för att utveckla bröstcancer med ca 90 % Hartmann LC et al. NEJM 1999 Meijers-Heijboer H et al. NEJM 2001 Rebbeck TR et al. JCO, 2004 AR jan 2008

AR jan 2008

AR jan 2008

Hur löper vårdprocessen? Remiss anländer Väntetid 1 vecka - 4 mån före första besök på mott. (beroende på remisstext) 45 - 60 min avsatt för anamnestagning undersökning information (teknik, förväntat förlopp, komplikationer, fotopärm, implantat etc) samt diskussion och planering Patienten erbjuds förnyad kontakt (läk, Q, ssk) vid behov före operation Väntetid 2 veckor - 6 mån före operation (om längre = patientens val, planerad viktnedgång, rökstopp mm) AR jan 2008

Hur löper vårdprocessen? - forts. Inskrivning på avdelningen: 1 - 4 veckor före planerad op Inneliggande vård: 5 - 7 dagar - samtalskontakt med kurator erbjuds Sjukskrivning: ca 5 veckor Förhållningsregler: sova på rygg 4 veckor ej köra bil eller cykla 4 veckor ej lyfta tungt 4-5 veckor successivt träna upp armrörlighet (5 v) bröstband, ev. Första återbesök på mott: efter 1,5-3 veckor AR jan 2008

Hur löper vårdprocessen? - forts. Påfyllning av expanderproteser på mottagningen: ca 5 - 6 ggr Påfyllning ca 1 gång/vecka, ca 1/2 dl koksalt per gång Påfyllning 20-25 % över slutlig volym Överfylld expanderprotes i 3mån - därefter urtappning Poliklinisk tatuering av vårta/vårtgårdar DET HELA TAR 0,5 TILL 1 ÅR FÖR FULLBORDAN AR jan 2008

Profylaktiska mastektomier -1995 tom okt 2006 -utförda vid plastikkirurgiska kliniken, UMAS Antal patienter ANTAL OP PATIENTER 100 Mutationsanalys utförd 87 BRCA1-mutation 35 BRCA2-mutation 15 Ingen mutation funnen 37 Antal utan cancer 50 Antal med cancer 50 AR jan 2008

* -alla unga, haft ensidig bröstcancer Mutationsanalys ej utförd på 13 patienter Antal -ej ”möjlig” att utföra: 4 patienten vill ej *: 7 måttlig risk/extremt orolig pat 2 * -alla unga, haft ensidig bröstcancer AR jan 2008

OMHÄNDERTAGANDE AV PREPARAT Vårtbasbiopsi före ev återtransplantation av vårttopp Preparatröntgen av bröstkörtlarna Multipla bitar från alla kvadranter analyseras i mikroskop Sparar ca 20 bitar /bröst i djupfrys AR jan 2008

Profylaktiska mastektomier Fynd vid mikroskopisk undersökning 50 kvinnor utan tidigare känd cancer : 2 invasiv bröstcancer 5 ”förstadier” (in situcancer) 2 ”orolig cellbild” 50 kvinnor med tidigare känd cancer: 1 invasiv bröstcancer 3 ”förstadier” 5 ”orolig cellbild” AR jan 2008

Ingen patient har hittills utvecklat cancer i området som opererats förebyggande -på 4,5 års uppföljning AR jan 2008

Ärren vid profylaktisk mastektomi Kort horisontellt snitt -vid små och normalstora bröst Snitt med nyckelhålsmall -vid stora bröst Patientbilder borttagna Anpassat efter tidigare ärr AR jan 2008

OPERATIONSTEKNIKER / IMPLANTAT Av de 100 första opererade patienterna har: - 3 fått gelproteser submuskulärt - 8 koksaltfyllda expanderproteser - 83 kombinerade gel/koksalt expanderproteser, (8 Becker, 75 Style 150) - 3 latissimus dorsilambå - 3 DIEP-lambåer AR jan 2008

OPERATIONSTIDER Med protes/expanderprotes: 2 tim/bröst Med latissimus dorsilambå: 4 - 5 tim Med DIEP-lambå: 7 - 12 tim AR jan 2008

61 patienter, uppföljning 43 mån KOMPLIKATIONER 61 patienter, uppföljning 43 mån Hudnekros, delhudstransplanterad 1 -(Mindre hudnekros, ej op: 4) Implantatruptur (4/7) 4 Ventil-läckage (3/49) 3 Blödning/revision av kärlkopplingar/nekros 2 Djup ventrombos (”propp i benet”) 1 Bukväggsbråck 1 Infektion -> protes ut 1 Kapselkontraktur (”för hårt bröst”) 2 Totalt antal pat med komplikation 14 AR jan 2008

ÖKAD RISK FÖR KOMPLIKATIONER: Rökare (dålig blodförsörjning i vävnaden ->vävnadsdöd) Efter strålbehandling (dålig blodförsörjning, hårt bröst) Stor byst (snittföringen) Övervikt (dåligt kosmetiskt resultat) DIEP (3/3) Enbart koksaltfylld expanderprotes (4/7) AR jan 2008

VAD TYCKER PATIENTERNA? - efterundersökning (medianuppföljning 42 mån) av 61 patienter Svårt att ta beslut om profylaktisk mastektomi Ge det tid att mogna fram Ångrar inte operationen Hög grad av nöjdhet med resultatet Livskvalitet (SF-36) likvärdig med normalbefolkningen Riskreduktionen - inte kosmetiska resultatet - är huvudsaken AR jan 2008

Trender ur publicerade studier Små heterogena material Få multidisciplinärt bedömda före op Ålder för op 38-45 år 70% är nöjda Inte alla blir rekonstruerade samtidigt Oro och ångest minskar efter op Somliga överskattar risken att få bröstcancer Olika personligheter väljer olika strategier Sexualitet, kroppsuppfattn varierar AR jan 2008

Nationella onkgenetiska mötet Stockholm, november 2002 SLUTSATSER Centralisering av resurser Enhetligt omhändertagande multidisciplinärt (onkgenetiska team) Viktigt med psykosocial uppföljning Kontaktsjuksköterska Kontaktnät (”Gensvar”) -> Mutanterna Viktigt identifiera personer utan ökad risk - ”reassurance” AR jan 2008

Nationell bröst-onkgenetisk grupp Träffats fyra ggr Definierat regionala representanter Kartlägger fn förebyggande operationer i Sverige På väg att skapa nationellt kvalitetsregister Mål: enhetlig vård med hög kvalitet AR jan 2008

Tack! AR jan 2008