Märkning uteblev – patient opererades på fel sida Fallstudie nr. 15 | Artikelnr. 2007-109-1 | ISSN 1653-4832 Märkning uteblev – patient opererades på fel sida Trots att det inte fanns någon markering av operationsstället stoppades inte ingreppet. Avsaknad av märkningsrutiner och hög arbetsbelastning gjorde att ljumskbråcksoperationen utfördes på fel sida. Orsaksområden i detta fall K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd U  P  O B

1 2 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta VARFÖR? Sedan detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

1 2 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta Sedan detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

Vad hände? 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida.

Vad hände? 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

Det saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. Varför gjordes det fel i förberedelserna? 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Det saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta lokala instruktioner.

Det saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? 1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Det saknades en lokal instruktion för märkning inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta lokala instruktioner. Utgå från gällande föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården och för att öka säkerheten vid läkemedelshantering inom den slutna vården. Använd rapporter från vårdpersonal, t.ex. för att utforma nödvändiga rutiner och lokala instruktioner.

1 Varför gjordes det fel i förberedelserna? En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering.

1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering.

1 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Se till att planering av bemanning och inbokning av operationer (eller andra vårdkontakter) går hand i hand.

1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. Kirurgen och operationssjuksköterskan uppfattade att det var vänster ljumske som skulle opereras. Patienten uppgav felaktigt att vänster sida skulle opereras. De kontrollerade inte i patientjournalen. Samtalet ägde rum när patienten var påverkad av premedicinering. Tidspressen var hård och flera patienter väntade på operation. OMGIVNING: Klinikledningen hade inte gjort en fullgod operationsplanering.

1 En kirurg gjorde ingen markering på operationsstället inför en planerad ljumskbråcksoperation på höger sida. Operations- sjuksköterskan förberedde för ett ingrepp på vänster sida. 2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

2 Varför genomfördes ingreppet på fel sida? Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken. Orsaker till händelse 1 Ingen kontroll hade gjorts av att rätt ingrepp var på väg att påbörjas. Det saknades rutiner för en sådan kontroll inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta rutiner för kontroller.

2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken. Orsaker till händelse 1 Ingen kontroll hade gjorts av att rätt ingrepp var på väg att påbörjas. Det saknades rutiner för en sådan kontroll inför operationer. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rapporter om tidigare förväxlingar hade inte använts för att utarbeta rutiner för kontroller. Använd rapporter från vårdpersonal, t.ex. för att utforma nödvändiga rutiner och lokala instruktioner. Utgå från gällande föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården och för att öka säkerheten vid läkemedelshantering inom den slutna vården.

2 Patienten opererades på vänster sida – inte på höger sida som var tanken.

HUR GICK DET FÖR PATIENTEN? När operationen påbörjades upptäckte kirurgen att det inte fanns något bråck i vänster ljumske. Efter kontroll i patientjournalen blev det klart att ingreppet gjordes på fel sida. Operationsteamet förberedde en omedelbar operation av patientens högra ljumske och bråcket avlägsnades utan komplikationer. Patienten informerades senare om den inträffade händelsen.

HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI Dagar, timmar eller omedelbart före ingreppet Samråd med patienten Operatören samråder med patienten och kontrollerar att hon eller han har informerats om det planerade ingreppet. Märkning av operationsstället Operatören markerar med en sprit- eller vattenfast penna det rätta operationsstället i samråd med patienten.

5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI Utanför operationssalen Identifiering av patienten Identifiering av patienten sker genom att patienten om möjligt själv säger sitt fulla namn och personnummer och genom kontroll av patientens ID-band mot journalen.

5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI Strax före ingreppet Identifiering av patienten Två personer från operationsteamet kontrollera dokumentation, röntgenbilder etc. ”Time out” Teamet bekräftar för varandra att de är eniga om rätt patient, operationsställe, placering och utrustning. Alla förmedlar om man förväntar sig eventuella svårigheter och i så fall hur de ska hanteras.

5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI Förslag till checklista finns i fallstudie nummer 15 som kan laddas ner kostnadsfritt på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FÖRVÄXLINGAR VID KIRURGI

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

Gör vården säkrare På www. socialstyrelsen Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.