Antibiotikaprofylax Professor Inga Odenholt Infektionskliniken, Malmö Skånes Universitetssjukhus

Infektionskliniken, Malmö

Upptäckt av antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

Bakgrund Profylax med antibiotika vid kirurgiska ingrepp används för att minska morbiditeten och mortaliteten vid postoperativa infektioner. Idag utgör antibiotikaprofylax cirka 15-20% av all antibiotikaanvändning på sjukhusen. Med hänsyn till såväl kostnader som risk för uppkomst av antibiotikaresistens, är det viktigt att profylaxen genomförs på strikta indikationer, med noga utvalda antibiotika och med rätt metodik.

Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp syftar till minska frekvensen postoperativa infektioner genom att minska antalet bakterier i operationsområdet samt förhindra spridning av bakterier i vävnader. SBU (statens beredning för medicinsk utvärdering) har 2010 publicerat en utredning om antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp.

Allmänna principer för antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax Vid vilka operationer ska profylax ges? Vilka patientkategorier ska ha profylax? Vilken dos ska ges? Hur ska detta administreras? När ska det ges? Hur länge ska det ges? Vilket antibiotikum är mest lämpligt?

Fördelar med profylax Minskad infektions morbiditet Kortare vårdtider Kostnads effektivt Ökad säkerhet för patienten

Nackdelar med profylax Ökad antibiotikaresistens Ökad risk för selektion av resistenta bakterier hos patienten Ökade antibiotikakostnader Risk för C. difficile Risk för allergiska biverkningar

Risken för infektion beror bl a på graden av bakteriell kontamination. Rena Ingrepp i icke infekterad vävnad utan att organ med normalflora öppnas. Rena-kontaminerade Ingrepp i icke infekterad vävnad, när mag/tarmkanal, urinvägar eller luftvägar öppnas utan missöden i form av kontaminerande spill. Kontaminerade Ingrepp i akut inflammerad vävnad utan synligt pus eller öppna traumatiska sår. Tarmingrepp med stora kontaminerande spill eller ingrepp med dåligt fungerande sterilrutiner. Orena/infekterade Ingrepp i äldre traumatiska sår med devitaliserad vävnad, pågående infektion eller vid misstänkt tarmperforation. OBS! Vid dessa operationer inleds ej profylax, utan behandling med antibiotika.

Vissa patientgrupper löper större risk för postoperativa komplikationer. Patienterna kan indelas enligt ASA (American Society of Anesthesiology ) klassifikation: Frisk Patient med måttligt uttalat sjukdomstillstånd som ej orsakar funktionell begränsning (ex välinställd diabetes, hypertoni). Patient med uttalat sjukdomstillstånd som orsakar funktionell begränsning (ex diabetes med komplikationer). Patient med svår systemsjukdom som är potentiellt livshotande (ex avancerad lever-, njur- eller lungsjukdom).

Det ideala preparatet för antibiotikaprofylax bör ha de flesta av nedanstående egenskaper: Spektrum som täcker flertalet (ej alla!) aktuella bakterier. Förändrar ej den normala bakteriefloran. Minskar antalet bakterier, men selekterar inte fram någon speciell bakterieart. Ger goda serum- och vävnadskoncentrationer. Kostnadseffektivt. Ej vara preparat som används för behandling av eventuell postoperativ infektion.

Vilken dos? Normalt ges samma dos vid profylax som vid behandling. Dosjustering vid nedsatt njurfunktion är oftast inte aktuell, eftersom endast en dos ges i normalfallet (se nedan).

Profylaxens längd I prospektiva, randomiserade studier har multipla antibiotikadoser (med få undantag) inte visat bättre resultat än enkeldosregimer.

Administrationssätt och tid för administration Traditionellt ges profylaxen oftast intravenöst. De preparat som huvudsakligen används (cefalosporiner, penicilliner) har oftast kort halveringstid på 1-2 timmar, varför dessa bör ges 1/2-1 timme före ingreppet. Ett flertal studier har visat att om profylaxen med dessa preparat ges 2 timmar före, alternativt efter påbörjat ingrepp, ökar infektionsfrekvensen betydligt. Ett sätt att undvika problemet med att patienten får profylaxen vid fel tidpunkt, är att använda antibiotika med lång halveringstid. Exempel på preparat med god absorption och lång halveringstid är trimetoprim/sulfa, metronidazol samt doxycyklin. Dessa preparat ges med fördel peroralt på operationsdagens morgon (undantag är ingrepp i övre gastrointestinalkanalen, där intravenös administration är att föredra).

Tidpunkt då profylax gavs, Kir.klin. UAS

Kirurgiska sårinfektioner i förhållande till tiden till antibiotika administration

Vid vilka operationer ska profylax ges? Tumör kirurgi inom ÖNH-området Inf. Dalacin 600mg x 1 iv 30 min före ingreppet. Upprepas efter 4 tim vid lång operation (enl SBU rapport!) Operationer genom munhåla Inj Bensylpenicillin 3g iv. Upprepas efter 2 tim vid lång operation

Förslag på profylax inom ÖNH Skallbasfraktur med liquorläckage Inj. Cefotaxime 3g x 3 i högst 7 d Skallbasfraktur utan liquorläckage Ingen profylax Slutna ansiktsfrakturer Öppna ansiktsfrakturer Inf. Ekvacillin 2g x 1 iv 15-30 min före ingreppet. Upprepas efter 2 tim vid lång operation

Förslag på profylax inom ÖNH Cochlearimplantat Finns inga studier men ges. Inj. Ekvacillin 2 g iv med upprepning efter 2 tim Ren öronkirurgi (ytteröra, mellanöra (inkl ingrepp på trumhinna, mastoid, och hörselgång) och inneröra) Generellt ingen profylax Vid lång operationstid och användning av främmande el kroppseget material kan profylax övervägas Tonsillektomi Ingen profylax Näskirurgi (Septorhinoplastik) En dos lika bra som postoperativ behandling Inf Ekvacillin 2g x 1 till pat med revisionsrhinoplastik? Sinuskirurgi Ingen profylax