Download presentation
Презентация загружается. Пожалуйста, подождите
PublishErik Hedlund
1
Inga Odenholt Infektionskliniken Malmö
2
•Målet med studierna var att beskriva användningen av antibiotika på svenska sjukhus –Indikation/Diagnos –Val av antibiotika. Korrekt eller inte? –Dos –Samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion –Infektioner relaterade till främmande material STRAMA på sjukhus Punktprevalensstudie 2003, 2004, 2006 STRAMA
3
Diagnoser CNS Ögon Munhåla och svalg Övre luftvägar Bronkit Lunga, lungsäck Hjärta, kärl Övre gastrointestinalkanalen till terminala ileum Nedre gastrointestinalkanalen Gastrointestinalkanalen smittsamma sjukdomar Lever/gallvägar/pankreas/mjälte Hud, mjukdelar Led o skelett Urinblåsa, cystit Njure, pyelonefrit, febril uvi Genitalia inkl manliga Sepsis Ej specificerad indikation Helt oklar indikation
4
Punktprevalensstudie 2003-2006 200320042006 för infektion från samhället17,0%18,0%17,9% för vårdrelaterad infektion9,1%9,4%10,4% med profylaktiska antibiotika 6,3%6,4%6,3% •Av alla inneliggande patienter behandlas (inkl TB och antimykotika)
17
Andel antibiotikabehandlade patienter per specialitet; PPS 2003 och 2004. 2003: tot 4178 behandlade av 13 536 patienter 2004: tot 3622 behandlade of 11 348 patienter 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% akutklinik allm internmed allm kirurgi barnhabilitering barnkirurgi barnmedicin BB/förlossning endokrinologi gastroenterologi geriatrik gynekologi handkirurgihematologi hudklinik infektionsklin kardiologikärlkirurgi lungmedicin med rehab neonatalavdneuro rehab neurokirurgi neurologi njurmedicin onkologi ortopedisk kirurgi plastikkirurgi reumatologi thoraxkirurgi transplantations kirurgi urologi ögon öron-näsa-hals Alla specialiteter Andel behandlade/inneliggande patienter PPS 2003 PPS 2004
18
Indelning av operationstyper Profylax Utan profylax •Clean1-2.15 •Clean/ contaminated3-7%10 •Contaminated6.4-1021 •Dirty7.1-1520-50
19
Fördelar med profylax •Minskad infektions morbiditet •Kortare vårdtider •Kostnads effektivt •Ökad säkerhet för patienten
20
Nackdelar med profylax •Ökad antibiotikaresistens •Ökad risk för selektion av resistenta bakterier hos patienten •Ökade antibiotikakostnader •Risk för C. difficile •Risk för allergiska biverkningar
21
Ideal antibiotikum för profylax •Spektrum som tar de flesta av de aktuella bakterierna •Bör inte ändra den normala floran (laktobaciller, difteroider) •Minska bakterieantalet men inte ge tillfälle för någon speciell bakterie att växa till. •God vävnadspenetration •Billigt •Ej vara ett preparat som används vid behandling
22
•Vid vilka operationer ska profylax ges? •Vilka patientkategorier ska ha profylax? •Vilken dos ska ges? •Hur ska detta administreras? •När ska det ges? •Hur länge ska det ges? •Vilket antibiotikum är mest lämpligt?
23
Gastrointestinal kirurgi
24
Indikationen för profylax gäller för både öppen bukkirurgi och laparoskopisk kirurgi
25
•Infektionsrisk: Ca 20-30% utan profylax och ca 5% med profylax. •Indikation för profylax: operationer där ovanstående organ ska öppnas eller reseceras. •Preparatval: trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10 ml) i.v Tillägg av anaerobt medel ej nödvändigt om det inte föreligger sjukliga förändringar i tunntarmen, jejunum eller ileum. Vid de sistnämnda tillstånden ändras mikrofloran och anaerobt medel är då indicerat. Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi
26
•Infektionsrisk: ca 15% utan profylax och ca 6- 9% med profylax. •Indikation för profylax: gallvägsobstruktion, tidigare kolangit, drän eller proteser i gallvägarna. •Preparatval: ampicillin (Doktacillin 2g iv) eller trimetoprim-sulfametoxazol (10 ml i.v/po). När risk föreligger för anaerob infektion bör även metronidazol (1 g) i.v/po eller tinidazol (800 mg) i.v/po ges. Gallvägskirurgi
27
•Dokumentation saknas men profylax ges i allmänhet. •Preparatval: ampicillin (Dokatacillin (2 g) i.v.altn inf. trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 10 ml iv. Leverkirurgi
28
Pancreaskirurgi •ampicillin (Dokatacillin (2 g) i.v. alltid tillsammans med metronidazol (1 g) i.v eller tinnidazol (800 mg) i.v •trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) 10 ml iv alltid tillsammans med metronidazol (1 g) i.v eller tinidazol (800 mg) i.v
29
•Infektionsrisk: ca 30-60% utan profylax och ca 5-10% med profylax. •Indikation för profylax: all kolorektal kirurgi. •Preparatval: trimetoprim- sulfametoxazol 10 ml iv., alltid tillsammans med metronidazol (1 g iv.) eller tinidazol (800 mg iv.). Akut kolorektal kirurgi
30
•Preparatval: 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol samt 3 tabl (400 mg) metronidazol (Flagyl= 500 mg 3 x 1) på morgonen. Gäller alla patienter oavsett när de opereras under dagen. Vid elektiv kirurgi:
31
Antibiotikaprofylax allmän kirurgi PPS i Sverige
32
Gynekologisk kirurgi
33
Antibiotika profylax är rekommenderas vid: •Vaginal hysterektomi •Wertheim-Meigs hysterektomi •Abdominell hysterektomi. –Pat med bakt. vaginos –Pat med kraftig övervikt –Pat med nedsatt immunförsvar
34
•Akut sectio (ev även planerat sectio och tidig vattenavgång samt pat med BV) •Legal abort. Pat med bakt. vaginos/chlamydia Antibiotika profylax är rekommenderas vid:
35
Preparatval •Antibiotika –Ampicillin 2g x 1 iv. –(Metronidazole 1.5 g x 1 iv)
36
•Subtotal hysterektomi •Inkontinens kirurgi •Laparoskopisk kirurgi •Konisering •Adnex kirurgi •Manuell placentalösning Dokumentation saknas
37
Ortopedisk kirurgi
38
Antibiotika profylax är rekommenderas vid •Totala höftledsplastiker •Osteosyntes av peritrokantära höftfrakturer •Amputation
39
•Ryggradskirurgi med implantat •Hemiplastik vid cervikal höftfraktur Dokumentation saknas men profylax används
40
Ortopedisk kirurgi •Antibiotika –Kloxacillin 2g (före, efter 4, 8 resp 12 tim) –Klindamycin 600 mg före, efter 6 och 12 tim iv (vid Pc- allergi) •Ej mer än 24 timmar! •Vid ryggoperationer även tillägg av –T. Rimactan 600 mg
41
Kärl kirurgi
42
Antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi och endovaskulär intervention •Ekvacillin 2 g x 3 iv. Öppen kärlkirurgi och EVAR. •Ej mer än 24 timmar!
43
Ingen profylax 1.Subkutan venport 2.Central dialyskateter 3.Karotis EA 4.Diagnostisk angiografi
44
Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid: •Inläggning av CNS shunt •Inläggning av CVK •Inläggning av port-a-cath •Endoskopisk undersökning av ej infekterade urinvägar •Anläggning av AV-fistlar med autolog ven CAVE! Vancomycin!!
45
Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid: •Laparoskopi utan ingrepp •Bröstoperationer •Plastikoperationer (”skönhetsop”) •Ljumskbråcksop utan nät •Handkirurgi
46
Antibiotika som ej bör användas som profylax Preparat som används i terapin dvs. •Cefalosporiner –(cefotaxime, cefuroxim, ceftazidime, cefepime) •Carbapenemer –(imipenem, meropenem) •Vancomycin
47
Dosering •Profylaxdosen bör ej vara mindre än standarddosen för behandling
48
Hur ska profylaxen administreras?
49
Administrationssätt •Intravenöst •Intramuskulärt •Oralt •Suppositorier
50
“Timing” •Antibiotika iv. med kort halveringstid bör ges < 60 min före operation •Peroral antibiotikaprofylax bör ges minst 60 min före annan medikation och 2 tim före operation •Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före att navelsträngen har klippts av
51
Tidpunkt då profylax gavs, Kir.klin. UAS
52
Kirurgiska sårinfektioner i förhållande till tiden till antibiotika administration h % infektioner
53
Kan man minska mängden antibiotika som används som profylax? Ja!
54
HUR? •Genom att bara ge profylax till patienter där det finns vetenskapliga eller kliniskt beprövade bevis för att det minskar postoperativa komplikationer •Använda preparat som profylax som ej används för behandling! •Att inte förlänga profylaxen ”för säkerhets skull”
55
Målet med antibiotikaprofylax •Patienter med operationer där profylax rekommenderas ska erhålla detta •Patienter med operationer där profylax ej rekommenderas ska ej ha profylax •Profylaxen ska ges vid rätt tidpunkt för maximal effekt
56
När ska man forsätta med ”profylaxen”? •Aldrig! •Då får man bestämma sig för att det är en behandling! •Byt preparat! •Behandla inte CRPiter. Max CRP (uppåt 300) på 3:e dagen. Sedan ska det vända! •Behandla inte en postoperativ feber automatsikt med antibiotika!
58
Vilka patienter ska ha profylax?
59
Urologisk kirurgi
60
Transuretral eller transvesikal prostataresektion •Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lägre frekvens symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Däremot saknas stöd för att ytterligare doser postoperativt minskar risken för symtomgivande infektioner. Ej heller finns övertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge färre postoperativa uretrastrikturer. Antibiotika profylax är rekommenderas vid:
61
Transuretral eller transvesikal prostataresektion •Preparatval: cefuroxim (1.5 g) i.v. eller 2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol •Alternativt: T. ciprofloxacin (500 mg) eller T. norfloxacin (400 mg) peroralt. OBS! Den ökade risken för resistensutveckling.
62
Antibiotika profylax används men dokumentation saknas •Kirurgi med användning av tarmsubstitut –cefuroxime iv (endos) –ciprofloxacin po + metronidazole •Proteskirurgi med implantat –cefuroxime iv (endos)
63
•Transrektal grovnålsbiopsi –Ciprofloxacin 500 mg x 1 –Norfloxacin 400 mg x 1 –Trim/sulfa 2 tabl x 1 Antibiotika profylax används men dokumentation saknas
64
•Instrumentering eller operativa ingrepp i övre urinvägar •Endoskopisk undersökning av urinvägar •Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar •Rekonstruktiv uretrakirurgi Dokumentation saknas
65
Det är inte korrekt att fortsätta med profylaxen tills alla katetrar är dragna
66
Vilka patienter ska ha profylax?
67
Kategorier för rekommendation av antibiotikaprofylax A.Bra bevis för rekommendation av profylax B.Måttliga bevis för rekommendation av profylax C.Dåliga bevis för rekommendation av profylax D.Måttliga bevis för att inte rekommendera profylax E.Bra bevis för att inte rekommendera profylax
68
Antibiotikaresistens In-patOut-pat E. coli Ampicillin 1718 Cefalosporiner 21 Aminoglykosider 00 Ciprofloxacin 22 Trimetoprim 912 E. coli IVA Imipenem<1 Ceftazidime3 Piperacillin17 ceftriaxone1 Pip/tazo6
69
Antibiotikaresistens B. fragilis Pip/tazo<1 Imipenem0 Klindamycin3 Metronidazole0 P. aeruginosa Imipenem19 Ceftazidime2 Pip/tazo4 Ciprofloxacin8
70
Antibiotikaprofylax vid GI- kirurgi Danderyd Övre GI (ventrikel, esofagus): Inj. Zinacef x1 Pancreas, gallvägar: Inj. Claforan x1 Nedre GI: T. Vibramycin kvällen före + op. dagen + T. Fasigyn Uppsala Övre GI: Inj. Zinacef x 1 Pancreas, gallvägar: Inj. Ivacin 4g x1 Nedre GI: T. Eusaprim + T. Elyzol 2g x 1 op dagen Flera andra kliniker Inj. Zinacef + Inj. Flagyl in för op.
71
•Cefuroxime •Piperacillin •Eusaprim Profylax vid gynekologisk kirurgi
72
Gynekologiska ingrepp där profylax är dokumenterad och indicerad •Wertheim-Meigs hysterektomi (21% utan profylax) •Vaginal hysterektomi •Akut sectio (29% utan profylax) •Legal abort •Pat med chlamydia altn. BV ska behandlas före ingreppet •Abdominell hysterektomi •Pat med bakteriell vaginos •Kraftig övervikt •Immunsupprimerade
73
Gynekologiska ingrepp där profylax inte är dokumenterad och indicerad •Subtotal hysterektomi •Inkontinenskirurgi •Laparoskopisk kirurgi •Konisering •Adnexkirurgi •Manuell placentalösning
74
Postoperativa infektioner •95% av alla bäcken infektioner efter hysterektomi orsakas av patientens endogena flora •5% orsakas av exogena bakterier (STD)
75
Normal vaginalflora –Lactobacillus acidofilus –Corynebakterier –E. coli –Enterobacter sp. –Gardenella vaginalis –S. aureus/S. epidermidis –E. faecalis –B. fragilis –Fusobakterier –Peptostreptokocker
76
Behandling av postoperativa infektioner •Posthysterektomi –Cefuroxime/cefotaxime + metronidazole –Piperacillin/tazobaktam –Carbapenem –Ciprofloxacin+metronidazole •Postpartum endometrit –Cefuroxime/cefotaxime + metronidazole –Piperacillin/tazobaktam –Carbapenem
77
Behandling av gynekologiska infektioner •Pelvic inflammatory disease (PID) orsakas oftast av C. trachomatis, N. gonorrhoeae samt fakutativa eller obligat anaeroba bakt. –Doxycyklin+metronidazole –Ofloxacin+metronidazole –Levofloxacin+metronidazole
78
Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi •Bakteriologi –S. aureus –aeroba och anaeroba streptokocker –Bacteroidesarter (ej fragilis) –Sällan Enterobacteriacae
79
Gallvägskirurgi •Bakteriologi –S. aureus –E. coli, klebsiella –Enterokocker –Bacteriodes
80
Colorektal kirurgi •Bakteriologi –S. aureus –E. coli, –Klebsiella –Bacteriodes
81
•Eusaprim •Piperacillin/tazobaktam Cholecystit
82
•Cefuroxime/metronidazole •Cefotaxime/metronidazole •Imipenem/meropenem Colorektala infektioner
83
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp Principer och preparat Inga Odenholt-Malmfors Infektionskliniken Universitetssjukhuset Malmö
84
Viktigaste riskfaktorn för utveckling av postoperativ infektion •Typ av operation • Operationens duration •ASA-klassifikation
85
ASA klassifikation •1= frisk patient •2= patient med måttligt uttalat sjukdomstillstånd som ej orsakar funktionell begränsning (hypertoni, diabetes)
86
ASA klassifikation •3= patient med uttalat sjukdomstillstånd som orsakar funktionell begränsning (diabetes med komplikationer, angina pectoris) •4= patient med svår system sjukdom som potentiellt är livshotande (avancerad njur-, lever, lungsjukdom)
87
Huvudsakliga patogena bakterier vid gynekologisk kirurgi •S. agalactiae •E. coli •E. cloacae •K. pneumoniae •Proteus arter •Fusobacterium •Bacteroides
88
Kostnader •4g Ivacin 139.50 kr •1g Claforan 91 kr •0.75g x 3 Zinacef 178.50 kr •1.5g x 3 Zinacef 225 kr •1.5g x 3 Zinacef + 1.5g Flagyl =225+141= 366 kr
89
Kostnader •Fasigyn 2 g po25 kr •Fasigyn 2 g suppFinns ej •Elyzol 2 g po 20 kr •Elyzol 2 g supp23 kr •Elyzol 1.5g x 1 iv150 kr
90
•Tiden för givandet av profylaxen är av största vikt •Inga studier har visat att flerdos profylax är bättre än en-dos •Incidens rapportering minskar risken för postoperativa operationer
91
Huvudsakliga patogena bakterier vid gastrointestinal kirurgi •Stafylokocker •Streptokocker (alfa, ß) •Enterokocker •E. coli •Andra Enterobacteriacae •Anaeroba bakterier •Bacteroides sp.
92
Operationer där profylax rekommenderas (A,I) •Esofagusoperationer •Ventrikeloperationer på högrisk pat -Pat med nedsatt saltsyrehalt -Pat med ventrikel cancer -Pat med ventrikel ulcus -Pat med blödning el obstruktion -Pat med obesitas
93
Operationer där profylax rekommenderas (A,I) •Operationer i tunntarm/galla - Pat >60 år -Pat med cholecystit -Pat med ikterus •Operationer i colon/appendix •Operationer huvud/hals genom oropharynx
94
Operationer där profylax rekommenderas (A,I) •Kärlkirurgi nedre extremiteter •Protesinläggning •Hjärtoperationer med medial sternotomi •Vaginal hysterektomi •Akuta kejsarsnitt
95
Operationer där profylax med tveksamhet rekommenderas (B, III) •Öppna urologiska operationer ex. TUR-P, percutan stenextraktion, urindeviation •Operationer i ventrikel och gallvägar på lågrisk pat •Inläggning av CNS shunt, CVK mm
96
Operationer där profylax ej rekommenderas •Laparoskopi utan ingrepp •Bröstoperationer •Plastikop (“skönhetsoperationer”) •Ljumskbråcksoperationer •Handkirurgi
97
Minskade postoperativa infektioner • Skicklig operationsteknik med minmal vävnadsskada •Registrering av infektionsfrekvensen •Korrekta hygienrutiner •Antibiotikaprofylax
98
Gynekologiska operationer, där profylax rekommenderas •Abdominell hysterektomi på högrisk pat - obesitas - gynekologisk cancer - Diabetes mellitus - Kollagenoser - Nedsatt immunförsvar - Bakteriell vaginos • Vaginal hysterektomi
99
Gynekologiska operationer, där profylax rekommenderas •Akuta kejsarsnitt •Planerade kejsarsnitt för hög-risk patienter - Lågt socioekonomiskt status - Lång tid med rupturerade membran - Preoperativ anemi - Lång förlossning • Insättning av cerklage • Vulvektomi
100
Gynekologiska operationer, där profylax rekommenderas •Operationer av urininkontinens •Infertilitetskirurgi och rekonstruktiv kirurgi
101
Potentiellt tänkbara antibiotika för profylax •Cefuroxime
102
Potentiellt tänkbara antibiotika för profylax •Clindamycin •Metronidazole •Tinidazole •Quinoloner (nya)??
103
To be or not to be? That is the question
Similar presentations
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.