På väg i en förändrad sjukskrivningsprocess inom primärvården FyrBoDal, med stöd av en strukturmodell Kontaktpersoner för utvärderingen Johan Wass, utvärderare FoUU-enheten, 0521-276368, johan.wass@vgregion.se Sven Kylén, verksamhetschef FoUU-enheten, 0521-275466, sven.kylen@vgregion.se Lena Björk, processledare för sjukskrivningsprocessen Fyrbodal, 0702-052430, lena.a.bjork@vgregion.se

Från regeringsuppdrag till åtgärdsplan Regeringen beslutade 2005-11-17 att ge Socialstyrelsen och Försäkringskassan i uppdrag att utforma och komma med förslag om en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess, utan att det grundläggande materiella innehållet i sjukförsäkringen påverkas. Överenskommelse 2006 mellan Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om åtgärder för att minska sjukfrånvaron. ”Sjukvårdsmiljarden” Regional åtgärdsplan för 2006-2008, Åtgärder i Västra Götaland för att minska sjukfrånvaron. Lokal handlingsplan i FyrBoDal, Åtgärdsplan för förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen*. Avsikt att vara implementerad 2008. Strukturmodell, där åtgärder i FyrBoDals handlingsplan organiseras för att vara ett stöd i förändringsarbetet. Processledare som resurs. Johan Wass, 2008-11-13

Åtgärdsplaner för minskad sjukfrånvaro. från Regionen och FyrBoDal ( Åtgärdsplaner för minskad sjukfrånvaro* från Regionen och FyrBoDal (* rev.) respektive För en ny sjukskrivningsprocess behövs utveckla/förbättra inom: Ledning och styrning Kunskap och utbildning Samverkan Kvinnors ohälsa (*) Rubriken på Fyrbodals åtgärdsplan har reviderats till ”Förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen” Johan Wass, 2008-11-13

Johan Wass, 2008-11-13

Ramprojekt Utveckling och utvärdering av aktiviteter och insatser utifrån "Åtgärdsplan för att minska sjukfrånvaron i Fyrbodal” I reviderad åtgärdsplan föreslås rubriken – ”Åtgärdsplan för att förbättra kvaliteten i sjukskrivningsprocessen i Fyrbodal” Utvärdera föreslagen strukturmodell Utvärdera kvalitet och effektivitet i den samlade sjukskrivningsprocessen Utvärdera lokal verksamhetsutveckling – översikt projekt Lena Björk – processledare Primärvården i Fyrbodal

Utvärdering - Varför, vad och hur? Varför: ”Samlad kunskap/erfarenhet ska ligga till grund för långsiktigt förändrade arbetssätt.” (från: Utveckling och utvärdering av aktiviteter och insatser utifrån ’Åtgärdsplan för att minska sjukfrånvaron i Fyrbodal’) Vad (1): ”… ska ge en samlad bild av hur ’Åtgärdsplan för att minska sjukfrånvaron i Fyrbodal’ har genomförts och vilka effekter åtgärderna haft för att skapa en kvalitetssäker, rättssäker och effektiv sjukskrivningsprocess” Vad (2): ”… utvärdera om de föreslagna aktiviteterna, enligt åtgärdsplanen, stimulerar verksamhetsutveckling, leder till förändrade arbets- och förhållningssätt [ ] och om dessa förändrade arbets- och förhållningssätt leder till en kvalitetssäker, rättssäker och effektiv sjukskrivningsprocess” Hur: ”Genom kvalitativa och kvantitativa metoder ska åtgärdsplanen och initierade delprojekt utvärderas”. Johan Wass, 2008-11-13

Val av fokus i utvärderingen Utifrån den tredje punkten (Vad 2) på föregående sida utkristalliserar sig följande: Utvärderingens fokus är på föreslagna aktiviteters (strukturmodellen) implementering och inverkan på utveckling och arbetssätt. = Hur strukturmodellen är ett stöd för arbetet med att etablera en ny sjukskrivningsprocess Utvärderingen fokus är inte sjukskrivningsprocessens kvalitet, rättsäkerhet och effektivitet i relation till ett förändrat arbets- och förhållningssätt. Eftersom det då förutsätts att det har etablerats ett förändrat arbets- och förhållningssätt. Johan Wass, 2008-11-13

Utvärderingsmodell Programutvärdering: Studera olika aktiviteter inom strukturmodellen och strukturmodellen som helhet (om det hänger ihop) Strukturmodellen som helhet i förhållande till Fyrbodals åtgärdsplan med dess utvecklingsområden: Ledning Kunskap samverkan Johan Wass, 2008-11-13

Utvärderingens tillvägagångssätt och svarsfrekvens Löpande samtal med processledare. Tagit del av dokumentation om sjukskrivningsprocessen i allmänhet och FyrBoDals arbete med processen i synnerhet. Intervju med primärvårdens 5 representanter i Försäkringsmedicinskt forum (45-120 minuter med 1 representant per pvo + chefsläkare). Enkät till lokala försäkringsmedicinska kontaktpersoner (svar från 13 av 28). Enkät till utvecklingsarbeten (svar från 17 [+1] av 19). Och observation under FoU-workshop. Enkät till verksamhetschefer på vårdcentraler (svar från 22 av 24). Johan Wass, 2008-11-13

Resultat övergripande Resultatet visar att förändringar i riktning mot målsättningar pågår i strukturmodellens varje delområde, och att strukturmodellen hänger ihop som ett förändringsprogram. Resultatet visar också att det finns inslag som kan förbättras/förändras. Genomgående påverkas blivande och görande i sjukskrivningsprocessen av prioriteringar och resurser i verksamheterna. Johan Wass, 2008-11-13

Resultat + Det har bedrivits ett omfattande informations- och utbildningsaktiviteter. FyrBodDals förändringsarbete har präglats av drivande, kunnig och engagerad processledning. Ett Försäkringsmedicinskt forum (FMF) är inrättad och är nu en etablerad verksamhet. Primärvårdens representanter uppfattar att forumet hittills har lyckats med uppdraget i viss mån. Det Försäkringsmedicinskt beslutsstödet har blivit känt och används. Inrättandet av Lokal försäkringsmedicinsk kontaktperson (LFK) är nu formaliserad vilka verkar på nästan samtliga vårdcentraler, privat som offentlig verksamhet. Dialogmöten och avstämningsmöten uppfattas som en positiv arbetsform. Utvecklingsarbeten har producerat kunskap och erfarenheter inom olika delar i sjukskrivningsprocessen. Johan Wass, 2008-11-13

Resultat - Svårt att få respons på information angående sjukskrivningsprocessen från verksamheterna vilket sägs bero på bortprioritering. Deltagare i FMF önskar specialistkunskap om rehabilitering till forumet. Det finns problem med inrättandet av LFK som handlar representation alternativt om informations- och kommunikationskanal mellan forumet och vårdcentralernas LFK. Checklistan och flödesmodellen är kända i viss mån och uppfattas som relevanta i samma grad, men tveksamhet finns hur flödesmodellen kan omsättas i praktiken. Färre dialog- och avstämningsmöten i Norra Bohuslän och Uddevalla p.g.a. FKs minskade engagemang beroende på omorganisation. Skilda uppfattningar mellan LFK och verksamhetschefer om rutiner och uppföljningar i sjukskrivningsprocessen. Och vad kommer att hända med resultat och erfarenheter från utvecklingsarbetena? I flera fall finns osäkerhet om framtiden beroende på prioriteringar. Få, om någon, har strategi för implementering i ordinarie verksamhet. Faktorer utanför primärvården påverkar: Väntetider på ortopedi, psykiatri och operation uppfattas förlänga sjukskrivning. Johan Wass, 2008-11-13

Ledning & styrning, kunskap och samverkan Ledning & styrning kan bli tydligare: (a) Delarna i strukturmodellen finns på plats och har utvecklats i positiv riktning, om än med svaga ”länkar” i kedjan FMF - LFK - vårdcentraler. (b) Sjukskrivningsprocessen tenderar att bortprioriteras i verksamheterna. (c) Oklart om rutiner och uppföljning i/av SP på vårdcentralerna. (d) Men det försäkringsmedicinskt beslutsstödet är både känt och används. Kunskap har utvecklas: (a) hos utvecklingsarbeten inom olika områden i SP, men osäkerhet finns i vilken grad det kommer att tas tillvara, (b) Läkares kunskaper i försäkringsmedicin uppges vara goda, (c) I FMF pågår lärande i frågan, även om LFK eftersöker mer stöd och utbyte. Samverkan lider av prioriteringar och tillgängliga resurser: (a) mellan primärvård och FK dels sett till minskad dialog- och avstämningsmöten i Norra Bohuslän och Uddevalla, dels med försäkringshandläggare på vårdcentral där ett lyckat exempel på samverkan finns på Granngårdens VC, (b) Bedömningsteam har svårt att få till samverkan med läkare, (c) och med läkare från NU-sjukvården blir det svårare, (d) Även samverkan mellan LFK och pvo-representanterna kan utvecklas dels beroende på representantskapet i FMF och länken till LFK, dels för att underlätta inhämtandet av reella ”case” i SP som varje LFK kan fånga upp på vårdcentralerna. Johan Wass, 2008-11-13

Hur kan man förstå vad som händer? Domänteori Aktivitetssystem Samverkansutveckling sett till ”Trappan” Johan Wass, 2008-11-13

Domänteori Politisk domän reformer/uppdrag/finansiering Administrativ domän handlingsplan/modeller/rev. Verksamhetsdomän patient- klientnära arbete Johan Wass, 2008-11-13

Aktivitetssystem Johan Wass, 2008-11-13

Samverkansutveckling – ”Trappan” Bygga upp samverkan Fortsätta som tidigare Nya former Ny kompetens 1 2 3 4 Johan Wass, 2008-11-13

Slutsats Av resultatet går att utläsa att Strukturmodellen som stöd för införandet av en ny sjukskrivningsprocess i mångt och mycket beror på någon form av resursförstärkning (inkluderar processledning) och vilka prioriteringar som görs i olika verksamheter. Det återstår dock en del vad gäller ledning & styrning och samverkan innan man kan säga att en ny sjukskrivningsprocess har ”kuggat i” verksamhetsdomänen där den patientnära verksamheten bedrivs. Det borde innebära att utan ett fortsatt fokus på ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen så får ett ledningssystem för detta svårt att utvecklas samtidigt som kunskapande och samverkansinitiativ får svårare att anammas och spridas i primärvården FyrBoDal. Processen tar tid att förändras och utvecklas men arbetet med strukturmodellen visar att FyrBoDal är på väg i en förändrad sjukskrivningsprocess. Johan Wass, 2008-11-13

Förslag till fortsättning P.g.a. att sjukskrivningsprocessen i dagsläget tycks ha svårt att hävda sig i konkurrens med ändra prioriteringar i verksamheterna, även i ljuset av den kommande rehabiliteringsgarantin, föreslår utvärderingen ett fortsatt arbete med att tydliggöra SP i hälsosjukvården. Det skulle även kunna tydliggöra var i SP utvecklingsarbetena kan nyttjas som resurs vilket sannolikt kommer att behövas då hälsosjukvården även ska möta upp kraven på insatser som kommer att följa med rehabiliteringsgarantin. Utvärderingen föreslår även en förändring av representationen i FMF alternativt förändra på vilket sätt informations- och kommunikationsflödet ska gå mellan FMF – LFK – vårdcentral. Med tanke väntetider till specialister utanför primärvården som till stor del alltid eller ofta förlänger patienters sjukskrivning, föreslår utvärderingen ett utvecklingsområde angående samverkan mellan primärvård och ortopedi, möjligtvis även med psykiatri, eftersom det rör patientgrupper som är aktuella för rehabiliteringsgarantin. Förslagsvis involveras processledare från primärvården och NU-sjukvården i samverkan. Johan Wass, 2008-11-13