Samordnad individuell plan SIP SIP Ann presenterar, vilka som varit med, hållpunkter, fika, länsövergripande, broschyr.

https://vimeo.com/105220510

Innehåll 1. Vad och varför Vad är vad? SIP-arbete Varför är det viktigt att använda SIP 2. När behövs en SIP? Insatser från fler verksamheter Förskola och skola Behov av samordning Om det finns en annan plan? 3. Start och förberedelser Bedöma behov och starta ett SIP-arbete Samtycke Familjens/anhörigas delaktighet Information om SIP 4. SIP-möten Innehåll och struktur för mötet Att leda SIP-möten Den enskildes delaktighet Huvudansvar Om oväntade saker händer 5. Upprätta en SIP Dokumentation Innehåll i SIP Exempel på målformulering 6. Uppföljning och avslut Uppföljning Exempel på uppföljning Man avslutar en SIP Förklara 1-6 1.Vad och varför 2. när behövs en sip 3. start och förberedelser 4. sip-möten 5. upprätta en sip 6. uppföljning och avslutning

Vad är SIP? Samordnad individuell plan Samordnad individuell plan är lag sedan 2010. Den här planen ska skapas när flera verksamheter tillsammans med en individ behöver planera stöd. Lagstiftat sedan 2010 2 kap. 7 § SoL och § 3 f HSL (fr o m 20150101 patientlagen) Sedan 2018 också i Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Av planen ska framgå: Vilka insatser som behövs Vilka insatser som respektive huvudman ska svara för Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och regionen Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Lag (2009:981) Den proposition som ligger till grund för lagen är Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. Samordnad individuell plan som förklortas SIP är lagstadgad sedan 2010 genom att man införde ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. En plan ska bara upprättas om det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Syftet med en SIP är: ökat inflytande och delaktighet för den enskilde förbättrad samordning och att ge en helhetsbild av den enskildes situation för både den enskilde, närstående och berörda vård- och omsorgsgivare. Planen skall vara aktuell och följas upp kontinuerligt Ta fram länk till lagtexten i 2 kap 7 § SoL och läs innantill: När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:981).

SIP – att få helhetsbilden Den enskildes plan Den enskilde har i princip lika stark ställning som landstinget och kommunen. Syftet med SIP är att öka inflytandet och delaktigheten för den enskilde. Förbättrad samordning och ge en helhetsbild av den enskildes situation för både Den närstående, och berörda vård- och omsorgsgivare Planen ska vara aktuell och följas upp kontinuerligt. Kommunen Region Kronoberg

Vilka kan starta en SIP? De som arbetar inom socialtjänsten eller hälso- och sjukvården ska starta arbete med SIP om de upptäcker behov Förskola och skola har rätt att kalla till SIP om behov finns Barn, vårdnadshavare eller vuxna kan begära att en SIP upprättas Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan ska medverka vid upprättande av SIP när de kallas och har rätt att kalla till SIP i de kommuner som tillhör Samordningsförbundet Värend http://sfvarend.se/l/samverkaninsatser/24884 . Bara den landstingsdrivna öppenvården kan kalla till SIP i LINK när patienten är inskriven i sjukvården. Alla ska initiera vid behov. Även om den enskilde inte har en etablerad vårdkontakt kan man bli kallad till SIP, och då är man skyldig att komma, att neka till att upprätta en SIP kan endast ske i undantagsfall (prop 2008/09:193) Socialtjänst och sjukvården SKA Skolan har rätt att kalla Den enskilde kan begära en SIP AF och FK medverkar gärna Neka endast om det finns en likvärdig planering som kan jämnställas med en SIP Skyldig att komma även om man inte har en etablerad vårdkontakt, kanske inte alltid kan bidra med så mycket, men syftet kan vara att lyssna in och att det kan bli aktuellt för din verksamhet.

Förskola och skola I Kronobergs län har skolan möjlighet att kalla till SIP Det är viktigt att skola och förskola deltar i arbetet med SIP eftersom skolan träffar alla barn och tidigt kan upptäcka barns olika behov. Rektorn godkänner att man kallar/ går på SIP, men kan delegera vem som ska kalla/gå på SIP Lokalt tillägg att skolan kan kalla gäller i Kronobergs län. Gäller from 1 november 2014 Rektorn kan inte gå på alla sippar, kan tex delegera till elevhälsoteam, men det sker på rektorns uppdrag.

Varför är det viktigt att använda SIP? Ökad specialisering Verksamheter inom vård- och omsorgssektorn är idag uppdelade i nivåer utifrån specialiseringsgrad och problemområde. Den ökade specialiseringen samt mångfalden av utövare ställer höga krav på professionell samverkan. Falla mellan stolarna (organisatoriska mellanrum) Samverkan behöver ske såväl inom respektive huvudman som mellan huvudmännen, allt för att förhindra att den enskilde faller mellan stolarna. Varför ska man använda sig av SIP? Ökad specialisering Många utförare Falla mellan stolarna (organisatoriska mellanrum) Att den enskilde inte ska behöva lägga ner tid och energi på att samordna insatserna SIP är till för att underlätta samverkan Att gå i takt

Exempel på grupper i behov av SIP För vissa personer ska regionen och kommunen utgå från att det finns ett behov av en SIP. Det gäller personer med omfattande behov t.ex.: personer med en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning personer med omfattande psykosociala behov personer med demenssjukdom multisjuka äldre med risk för återinläggning på sjukhus Skyldigheten för kommun och landsting att samplanera är inte begränsad till personer med stora och omfattande behov, utan gäller alltid när någon har behov av insatser från både kommunen och landstinget och dessa insatser behöver samordnas. Detta innebär att de planer som upprättas i hög grad kan variera i omfattning beroende på de enskilda personernas behov.

Insatser från flera verksamheter Pågående stöd från flera verksamheter eller behov av stöd från flera verksamheter Behov av samordning Pågående stöd eller behov av stöd från flera verksamheter och behov av samordning Insatser från både kommun och landsting. Gäller även privata utförare som kommun och landsting har avtal med. Socialtjänst och LSS Skola Region Privata utförare

Det finns många olika planer Förskola och skola åtgärdsprogram enligt skollagen Funktionshinderomsorgen individuell, genomförandeplan enligt LSS Individ- och familjeomsorg genomförandeplan samt vårdplan enligt SoL BUP vårdplan enligt HSL SIP Skillnaderna är att SIP är inte begränsad till vissa specifika målgrupper utan är till för alla, oavsett ålder som har ett samordningsbehov som har behov av insatser från två huvudmän. Om den enskilde redan har en plan är och den uppfyller kriterierna för en SIP är den att jämnställas med en SIP. Rehabilitering rehabiliteringsplan enligt HSL Habilitering habiliteringsplan enligt HSL

Det finns många olika möten Planering av vård och omsorg inför utskrivning = Planen upprättas i LINK och vanligen träffas inte alla aktörer. Planen som upprättas kallas utskrivningsplan. Nätverksmöte = Liknande SIP, är dock inte tvingande att komma. Har ingen speciell blankett. Oftast att var och en skriver anteckningar. SIP = Tvingande att komma. Kan aldrig ske utan den enskilde/företrädares samtycke. Det ska vara två huvudmän, kommun och Region. Kallelse sker via LINK om patienten är inlagd och alla aktörer har tillgång till LINK. Om alla inte har tillgång till LINK kan man välja att kalla och upprätta SIP:en i papper. Särskilda SIP- blanketter finns om LINK ej används. ”Internsip” = Används när det är en huvudman, men man använder SIP-mallen. Kan ske mellan avdelningar, eller mellan tex skolan och Arbete och välfärd. Det är inte en SIP enligt lagstiftningen, men ok att använda blanketterna.

Bedöma behov och starta ett SIP-arbete De som arbetar inom verksamheterna ska göra en bedömning om det finns behov av att upprätta en SIP. Exempel på frågor för att bedöma behov av samordning; Behöver aktuella insatser från olika verksamheter ges samtidigt? Behöver aktuella insatser från olika verksamheter ges i en särskild tidsföljd? Behöver det tydliggöras för verksamheterna vem som gör vad? Behöver det tydliggöras för den enskilde vem som ansvarar för vad? Behövs det fler kompetenser för att tillsammans komma fram till behov av insatser? Behöver man en överblick av insatser för att motiveras att arbeta mot samma mål? Behöver en verksamhet kunskap om andra verksamheter för att bättre kunna hjälpa? Samtidigt Särskild tidsföljd Tydliggöra för andra verksamheter vem som gör vad? Tydliggöras för den enskilde vem som gör vad? Fler kompetenser Överblick Arbeta mot samma mål Öka kunskapen om varandras verksamheter

Initiativ, samtycke och kallelse SIP-arbete Behov av SIP Nya uppföljningar SIP-möte En samordnad individuell plan upprättas Uppföljning Initiativ, samtycke och kallelse Behov av sip Finns behov av sip? Någon verksamhet eller den enskilde uppmärksammar att det finns behov av en sip. Initiativ, kallelese och samtyckte Samtycke skrivs på och förklarar för den enskilde vad det innebär, kommer snart finnas en broschyr. Begäran av individuell plan kommer finnas på utsidan. När du bjuder in andra verksamheter, skriv syftet på inbjudan, kommer också ändras efter önskemål. Planen upprättas, man sitter ner och Arbete pågår, arbetar varje aktör med de insatser som kommit överens om på mötet. Uppföljning kontinuerliga uppföljningar, Någon form av uppföljningsmötet Avslut Planen avslutas när behoven är tillgodosedda eller den enskilde drar tillbaka samtyckte. Avslut Arbete pågår!

Samtycke och kallelsen För att upprätta en SIP måste samtycke ges. Det är bra att samtycke ges skriftligt men det går även med muntligt, detta måste då tydligt dokumenteras. När patienten är inlagd är det SSK i slutenvården som inhämtar samtycke, annars den som kallar. När du skickar kallelsen, ange syftet på kallelsen. Varför kallar du till SIP? Ett samtyckte måste ges annars kan man inte göra en SIP. Både muntligt och skriftligt. Brukarblankett där man kan begära en SIP, och där fyller man även i tidsbegränsat samtycke eller tillsvidare samtycke. Visa blanketten

Delaktighet Utgångspunkt ska vara den enskildes behov och önskemål Den enskildes delaktighet är centralt i hela arbetet med SIP Närstående till den enskilde eller andra viktiga personer ges rätt att delta i arbetet om man så önskar Möjlighet till tolk Detta innebär att professionella inte kan ha några möten utan att den enskilde godkänt det Men…… Ibland är det bra med ett förmöte mellan verksamheterna som godkänts av den enskilde eller företrädare/vårdnadshavare Familjens behov och önskemål står i centrum Inga möten utan att familjen eller den enskilde godkänt det Möjlighet till tolk Förmöte

Barnets rättigheter Sverige har skrivit under FN:s konvention om barnets rättigheter. Det innebär att Sverige måste göra sitt allra bästa för att det som står i konventionen ska bli verklighet. I förarbetena till lagstiftningen om SIP lyfts frågan om delaktighet fram, vilket överensstämmer med artikel 12. En SIP ska alltid upprättas tillsammans med den enskilde. Det innebär att ett barn ska vara delaktigt i förhållande till ålder och mognad. Det är upp till vårdnadshavaren att avgöra på vilket sätt barnet kan delta på ett SIP-möte Måste göra sitt allra bästa Delaktighet i förhållande till ålder och mognad Vårdnadshavaren som avgör

Information till den enskilde Det är viktigt att den enskilde får information om vad en SIP innebär. Anpassad information Det är bra med information som är anpassad för barn och för personer med funktionsnedsättning – t ex bildstöd Olika medier - Hemsida - Tryckt material - Bilder - Berättelser - 1177 Vårdguiden - Finns bra informationsfilmer på SKL.se https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/samordnadindividu ellplansip.samordnadindividuellplan.html Anpassad information Ska komma en broschyr samt en broschyr bildstöd/lättläst Ska ligga på insidan i kommunen som går att skriva ut som broschyr SKL fem minuters filmer

Upprätta en SIP Med fördel i samband med mötet När upprättas en SIP? SIP upprättas ofta med fördel i samband med ett mötet, där alla berörda samlas. Den kan också upprättas på många andra sätt. Någon/några kan delta via Skype, någon bara via LINK osv. Det är bra att försöka hålla nere antalet som måste närvara fysiskt, då det ofta upplevs som jobbigt av den enskilde. Det kan vara en möjlighet att ha flera mindre möten. Vad skiljer en SIP från journalanteckning? I SIP skrivs vilka insatser de olika huvudmännen ansvarar för. SIP ersätter inte dokumentation i journaler. Vad innehåller en SIP? målet för den enskilde, både kort och långsiktiga mål vilka insatser som behövs från respektive verksamhet Vem som har ansvar för de olika insatserna Vilken nivå ska du kalla? Avgör i samråd med den enskilde. Beslutsfattare, eller den som arbetar närmast den enskilde? Eller båda? Om du inte vet vem som är ansvarig i en annan verksamhet så kan du kalla utan att ange namn i kallelsen Med fördel i samband med mötet Vilka insatser de olika huvudmännen ansvarar för Korta och långsiktiga mål Formulera vilka insatser som behövs från respektive verksamhet Vem som har ansvar för de olika insatserna ska tydligt framgå Nivå vem ska man kalla Kalla utan att veta vem i en annan enhet.

Blanketter SIP ligger ofta i LINK, men finns också i pappersform. Papper används när någon part inte har tillgång till LINK eller om det finns andra praktiska skäl. Två olika blanketter finns: en version som använts under lång tid fr.a. inom psykiatrin med olika livsområden en nyare version med mer löpande text och utan livsområdena, kräver mindre förkunskaper. http://www.regionkronoberg.se/vardgivare/vardriktlinjer/vardoverenskommelser/overenskommelser- mellan-regionen-kommunerna/#tab-13716

Livsområden i SIP Familj/anhörig/närstående Hälsa Ekonomi/försörjning Boende Fritid/intresse Beroende Skola/utbildning/arbete/sysselsättning Övrigt

I början av mötet Informera om rollen som mötesledare Använd gärna SKL:s mötescirklar https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/sip/sip- mote/motescirkel/skriv-ut-egna-motescirklar/ Skapar struktur och delaktighet Sammanhangsmarkera Informera om varför mötet hålls Låt alla presentera sig Verksamhetsföreträdarna ska berätta vilken kontakt de har med den enskilde Säkerställ att samtliga har avsatt tid för mötet Informera om den sekretess som råder Se till att någon dokumenterar SIP-planen Se till att mötet har tydliga frågor som ska besvaras Informera om rollen som mötesledare Sammanhangsmarkera Informera om syftet med Sippen Presentera sig Vilken kontakt var och en har med den enskilde Tid Sekretess Att någon dokumenterar Tydliga frågor som ska besvaras.

Under hela mötet Håll fokus på målet, dvs frågeställningen i aktuell SIP-plan Håll tiden – se till att den avsatta tiden för mötet hålls Ge tid för paus Fördela ordet så att alla kommer till tals Var uppmärksam på barnets, anhörigas, den enskildes reaktioner och se till att alla är delaktiga Se till att mål för kommande insatser formuleras Se till att var och en beskriver vilka insatser som kommer att utföras för att målet ska nås – var konkreta Fokus på målet Håll tiden Tid för paus Fördela ordet Uppmärksam på reaktioner Formulera mål Konkreta mål som beskrivs Avsätt tid

I slutet av mötet Innan mötet avslutas: Sammanfatta vad ni kommit överens om Se till att alla närvarande får en kopia på planen, om man inte kan få en kopia direkt så ska den skickas inom 48 timmar. Boka tid för uppföljning Informera om vad som händer om något inträffar som är avgörande för SIP- arbetet, exempelvis akuta situationer, ändring av insatser eller liknande Samordningsansvarig utses beroende på vilka livsområden som är i fokus. När SIP inte är i LINK.- De som skriver under planen är den enskilde, en ansvarig från kommunen och en ansvarig från regionen. När SIP finns i LINK är det den samordningsansvarige som godkänner planen. Varje person som ansvarar för insats signerar i samband med att insatsen skrivs in. Sammanfatta vad man kommit överens om Kopia på planen Boka tid för uppföljning Informera om vad som händer om något inträffar som är avgörande, tex akuta situationer, ändring av insats eller liknande Samordningsansvarig beroende på vilka livsområden som är i fokus. Så den som kallade till första sippen, är inte givet att den ska fortsätta att vara samordningsansvarig, utan det är livsområdena som avgör det.

Om det uppstår oenighet Förebygg oenighet genom att ha ett förmöte utan den enskilde fr.a. när ni tror att det finns risk för att oenighet kan uppstå. Informera då om att ni kommer att ha det. När verksamheterna inte kommer överens: Begär rådrum. Om man inte kommer överens kan mötesledaren sätta upp en ny tid. Lyft frågan till närmaste chef i respektive organisation, som ska prioritera att ge ett snabbt svar i frågan. När den enskilde inte är nöjd: Erbjud samråd. Om den enskilde är missnöjd med mötet ska mötesledaren så snart som möjligt erbjuda samråd. Mötesledaren har ett stort ansvar att försöka lösa situationen. Rådrum. Ny tid, efter att verksamhetsföreträdarna haft samråd. Lyfta sippen uppåt i sin egen organisation Samråd, utan dröjsmål Den enskilde ska kunna uttrycka sitt missnöje

Uppföljning – avslut Viktigt att de insatser man kommit överens om följs upp. Boka tid för uppföljningsmöte redan vid det första mötet När de uppsatta målen är uppfyllda och behov av insatser som behöver samordnas inte längre finns avslutas SIP. Planen avslutas om/när samtycket dras tillbaka Följa upp det man kommit överens om Boka ny tid Uppfyllda mål då kan man avsluta sippen. Ej något krav på var tredje månad. Eller när samtycke dras tillbaka

Att tänka på: Ibland kan man inte få svar direkt vid första SIP- mötet… Till exempel kan en utredning krävas för att se om personen tillhör personkretsen och har rätt till vissa insatser enligt LSS Det är viktigt att de som möts har något att tillföra, ett besök hos vårdgivaren måste kanske först genomföras Dra punkterna

Avvikelser? Om SIP-mötet inte blir som det är planerat, till exempel om kallade personer inte kommer, ska en avvikelse göras!

Framgångsfaktorer Att förbereda den enskilde så att han känner att det är hans möte Förmöte/delat möte Inte vakta sitt eget-sträva efter samverkan Se helheten för individen – gå i takt! Tydligt syfte med SIP-mötet Min egen inställning till SIP Se det gemensamma ansvaret Individuella SIP:ar, ingen den andra lik Skicka svårigheter runt SIP uppåt i organisationen vid oenigheter Kan kräva en del förarbete för att det ska bli en bra SIP Ta det punkt för punkt Grunden med sippen är att arbeta tillsammans.

Antal personer på en SIP, ”rätt” personer Mötesledarens förmåga att leda mötet, kan man dela på uppdraget? Olika förväntningar på vad en SIP ska leda till, försök stämma av förväntningar på varandra innan SIP:en. Fördela ordet, att alla får komma till tals Ekonomiska frågor hör ej hemma på SIP-mötet Att ha kunskap om varandras verksamheter En SIP löser inte organisationsproblem Olika kulturer, t ex ordförvirring, ordet ”rehab” kan betyda olika för olika professioner, tydlighet ökar möjligheten till en bra SIP. Invagga inte den enskilde om att en annan verksamhet kan göra en viss insats om du inte vet det med 100 % säkerhet. Punkt för punkt

Att fundera vidare på En bestämd SIP-dag i veckan? Möjligt/omöjligt? Mötesledarens roll är stor, vad göra? Begreppsförvirring, många olika ord för möten och planer? Vad göra? Anpassa insatserna till familjen, ge och ta Vilken kultur finns på din arbetsplats gällande synen på SIP? Vad har du själv för inställning till SIP? Sätta sig med grannen och välj någon av frågorna