Genom Samordnad individuell plan (SIP) Samverkan i praktiken Genom Samordnad individuell plan (SIP)

Socionom på Psykiatriska Öppenvårdsmottagningen i Mark Jan Nilsson Socionom på Psykiatriska Öppenvårdsmottagningen i Mark Samordnare Samsjuklighet och Projektledare SIP, Närvårdsamverkan Södra Älvsborg

Hälso- och Sjukvårdslag (2017:30) 16 kap Hälso- och Sjukvårdslag (2017:30) 16 kap. 4§ och i Socialtjänstlagen 2 kap. 7 § När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

Patientfokus Bakgrund SIP Dagens specialisering inom vård och omsorg och mångfalden av utförare ställer höga krav på professionerna kring effektiv samordning. För den enskilde kan det vara otydligt vad olika verksamheter gör eller planerar att göra. En SIP gör att enskilda personer och deras närstående blir delaktiga i planeringen av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Planen gör det tydligt vad olika verksamheter ansvarar för och vilka kontaktpersoner som finns. Den enskilde måste alltid ge sitt samtycke till att en SIP tas fram. (Riktlinje för samordnad individuell plan; VästKom och Västra Götalandsregion) Patientfokus

Principer som arbetet med SIP utgår ifrån Det finns tre viktiga principer som arbetet med SIP ska utgå ifrån: •Samtycke Personen själv ska samtycka till att planen upprättas. •Delaktighet Personen själv ska vara delaktig och ha inflytande i arbetet. •Påbörjas utan dröjsmål Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål, det vill säga inom några dagar. Källa: SKL

Då behöver ni göra en SIP Ni behöver göra en SIP när •samordning efterfrågas •kompetens behövs från flera verksamheter •ansvarsfördelning behöver tydliggöras •insatser behöver ges samtidigt eller i särskild ordning •en person upplever att hen ”bollas runt”. Källa: SKL

Vilka planer kan jämställas med SIP? Västbus ROS-möte Vårdplaneringar (Ny lag om samverkan vid …….) SAMTYCKE!

ROS-MÖTE (Råd och stöd möte) Samverkan mellan mödra- och barnhälsovården, socialtjänsten och psykiatrin Den som får kontakt med en gravid moder och gör bedömningen att ett ROS- möte behöver sammankallas, kallar till ett sådant möte. Vanligtvis är det barnmorskan, men det kan även vara andra t ex socialsekreterare. När man kallar skall det kortfattat och sakligt framgå vari problemet ligger Kvinnan skall vara införstådd med syftet och skall ha gett sitt medgivande Viktigt ta reda på om den blivande mamman behöver ha någon med sig, t ex blivande mormor, annan nära vän eller släkting. Blivande pappan/partnern bör närvara.

Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 4 kap. Samverkan mellan landsting och kommun Samordnad individuell planering 1 § Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 12 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Vårdplanering eller SIP Planering inför utskrivning eller SIP SAMTYCKE Vårdplanering planering inför utskrivning är en mer kortsiktig planering av fortsatta insatser för den enskilde. I regel med uppföljning. Men har man en multisjuk/komplex patient med kanske lång slutenvårdstid och samtidigt förväntas ha ett större fortsatt hjälpbehov av flera olika vårdgivare – då gör man SIP för att samordna insatserna med uppföljning. Mötesformerna är avhängiga på den enskildes behov och omfattningen av förändring som krävs efter utskrivning. Thomas Enochsson Vårdplaneringssjuksköterska SÄS

Processen ser olika ut beroende på om den enskilde har behov av samordnade insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst efter utskrivning eller inte. Den kan även se olika ut om SIP görs på sjukhus eller i bostaden. Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och VG riktlinje tar upp flera olika steg; inskrivningsmeddelande, fast vårdkontakt, planering inför utskrivning, meddelande om utskrivningsklar och information vid utskrivning, kallelse till SIP och SIP. Berörda verksamheter ska innan utskrivning vara överens om att hemgång kan ske på ett patientsäkert sätt.

KVÅ-koder för upprättande av Samordnad individuell plan (SIP) i vården

Ett exempel

Patientexempel: Missbruk, diabetes, psykisk ohälsa: Barn/ungdom: Vuxna: Terapeut psyk. ÖVM 1. Skola 1. Habiliteringen Sjuksköterska ÖVM 2. IFO 2. Primärvård/hemsjukvård God man 3. BUP 3. Primärvårds rehab Socialsekreterare försörjningsstöd 4. Föräldrar 4. Kommunal hemtjänst Socialsekreterare barn o ungdom 5. Släktingar 5. Psykiatrisk öppenvård Socialsekreterare LSS 6. Neuropsykiatri 6. Anhörig/Närstående Boendestödjare 7. Primärvården 7. God man Kriminalvården 8. BVC/MVC 8. Närsjukvårdsteam vid många Diabetessjuksköterska Närhälsan inneliggandetillfälle/år Läkare Barn Arbetsledare Föräldrar

SIP - VÄSTBUS, ROS-möte, Vårdplanering Kan SIP vara aktuellt? Vad skall jag göra? Var skall jag börja? SIP - VÄSTBUS, ROS-möte, Vårdplanering

Hur skall jag tänka? Finns behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, Landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att behoven skall tillgodoses Planen ska påbörjas utan dröjsmål. Om det redan finns en plan som innehåller det som krävs av en SIP? (T ex Västbus, ROS möte, Nätverksmöte eller Vårdplanering) Då gäller den planen! Du behöver inte kalla till ett SIP-möte!

Andra planer… SIP ersätter inte skyldigheten att skriva andra planer t ex Vårdplaner (sjukvården) (Omvårdnadsplan (sjukvården)) Genomförandeplaner (kommun) Hälsoplan (kommunsjuksköterska)

Missbruk, diabetes, psykisk ohälsa: Barn/ungdom: Vuxna: 1. Terapeut psyk. ÖVM 1. Skola 1. Habiliteringen 2. Sjuksköterska ÖVM 2. IFO 2. Primärvård/hemsjukvård 3. God man 3. BUP 3. Primärvårds rehab 4. Socialsekreterare försörjningsstöd 4. Föräldrar 4. Kommunal hemtjänst 5. Socialsekreterare barn o ungdom 5. Släktingar 5. Psykiatrisk öppenvård 6. Socialsekreterare LSS 6. Neuropsykiatri 6. Anhörig/Närstående 7. Boendestödjare 7. Primärvården 7. God man 8. Kriminalvården 8. BVC/MVC 8. Närsjukvårdsteam vid många 9. Diabetessjuksköterska Närhälsan inneliggandetillfälle/år 10. Läkare 11. Barn 12. Arbetsledare 13. Föräldrar

Och vart skickar vi inbjudan… om vi inte vet vem som är Fast vårdkontakt (FVK) eller handläggare Adress och kontaktuppgifter för att skicka inbjudan till SIP i Svenljunga Närvårdsområde: Psykiatriska Öppenvårdsmottagningen i Mark Industrigatan 2 F 511 62 Skene 0320- 77 80 70 sekr. Kontaktperson vid frågor: Jan Nilsson 0320 -77 80 93 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIP ansvarig Närhälsan Svenljunga Vårdcentral Klockaregatan 3 51254 Svenljunga Tel: 0325/619108 (sekr) --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Enhetschef myndighetsavdelning Svenljunga kommun Boråsvägen 13 512 80 Svenljunga Tel. 0325/18000 (fråga efter enhetschef myndighet eller namngiven handläggare) Exempel från verkligen!

Några praktiska frågor under mötet…. PATIENTEN/KLIENTEN SKALL VARA I CENRUM! Den som kallar till mötet ansvarar för att skriva/någon skriver Är det ett stort möte med många deltagare, be kollega hjälpa till Bestäm vem som har ansvaret i fortsättningen Förbered och börja fyll i fakta innan mötet Använd storbild, och gör klart anteckningarna direkt Går det inte att få svar på mötet, utse ansvarig Säg inte Ni måste….utan patienten behöver hjälp med… Håll tiden, om möjligt max en timme tänk på p/k

Närvarande kommer överens om och noterar nästa tid och plats! Här frågar man patienten/klienten direkt på mötet om hen önskar en uppföljning och vilka som i så fall skall bjudas in Närvarande kommer överens om och noterar nästa tid och plats! Ansvarig för SIP kallar eventuellt nya deltagare efter patientens /klientens önskemål

Inga fortsatta tider bokas Patienten/klienten gör SIP-kollen

SIPkollen https://sipkollen.se/

TIPS o TRIX Se fler TIPS o TRIX på Närvårdssamverk Södra Älvsborgs hemsida Förbered patient/klient Sätt p/k närmast dörren om hen har svårt för grupper Sätt p/k bredvid någon bekant/trygg person speciellt 1 mötet Låt p/k komma till tals -barn, stäm av, ta med enkla saker/önskemål som p/k tar upp Tänk på språket, undvik förkortningar och svåra ord. Tänk på barn/äldre/psykisk ohälsa Ring och boka tid, med din samarbetspartner innan utskick - om dom har svårt hitta tider Lägg möten hos den som har svårast att komma ifrån (om p/k går med på det) Informera er reception om SIP; så att de kan hänvisa deltagarna rätt Använd Skype för att spara tid (Chefen har ansvar för att det finns fungerande teknik) Prata med samarbetspartnern om något är oklart

Positiva reflektioner på SIP (kollegor o samarbetspartner) Bra att vara med då får vi en helhetsbild Bra att ni var med då fick vi svar på många frågor Så många insatser/kontakter, vad kan vi ta bort? Bra att använda projektor då ser alla vad som skrivs Nu är det tydligt vad som är vårt uppdrag Det är inte mycket som är mitt ansvar Vi hjälper patienter/klienter att utvecklas

Patient/klientreflektioner I samarbete med NSPHiG m fl Va bra med synkade insatser En kontaktperson - som håller i SIP-en Enkelt att se vem som gör vad Tidsaspekt – vet när frågan följs upp

Framgångsfaktorer i SIP arbetet Socialutskottets utvärdering januari 2018 Alla viktiga aktörer måste känna till SIP Chefer på alla nivåer har ett ansvar Kunskap hos brukarna att man kan få SIP Gemensamma utbildningar – samverkan Mötesledare med SIP erfarenhet Tydlig struktur i mötet

SIP-lots utbildning Tider för SIP-lotsutbildning hittar ni på Medarbetare som är intresserade av att stötta och utveckla arbetet med SIP (Samordnad individuell plan) Västbus och Rosmöte Att ge deltagarna grundläggande kunskaper för att kunna stödja kollegor i arbetet med SIP samt leda SIP-möte. En SIP-lots skall lära ut, stötta och underlätta arbetet med SIP i sin organisation och i Närvårdssamverkan. Deltagarna ska efter genomförd utbildning kunna stödja kollegor och leda SIP-möte. Innehåll bl. a. * Vad säger lagen * Vad kan en SIP-lots göra * Var hittar jag material * Tips i trix Tider för SIP-lotsutbildning hittar ni på Närvårdssamverkans Södra Älvsborgs hemsida

FRÅGOR?