Patientsäker vårddokumentation Varför dokumenterar vi ..? 2018-02 Per Nordbeck

Eftersom … Vårdgivaren är skyldig att föra patientjournal för att i första hand bidra till en god och säker vård av patienten. 3 kap. 1-2 § PDL

Men även … Informationskälla för patienten Kvalitetssäkring, tillsyn och forskning Rättslig och ekonomisk betydelse

Vem ska dokumentera ..? Den som har legitimation eller särskilt förordnande och den som jobbar som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är skyldig att föra patientjournal, så kallad journalföringsplikt. I vissa fall måste även icke-legitimerad personal föra patientjournal. Detta gäller för den som utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården, eller utför sådana arbetsuppgifter inom enskild hälso- och sjukvård som biträde åt legitimerad yrkesutövare. Annan personal som vårdar en patient kan föra patientjournal. Den som för patientjournal ansvarar för de uppgifter hen för in i patientjournalen. En patient kan inte motsätta sig att en patientjournal förs, men om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska det antecknas i patientjournalen.

Vad är en patientjournal..? Journalhandlingen kan föras på papper, digitalt (exempelvis i en dator) eller via ljudinspelning och bestå av anteckningar, filmer eller bilder. En journalhandling kan till exempel vara en remiss eller ett provsvar.

3 kap. 6§ PDL uttrycker … uppgifter om patientens identitet Enligt de grundläggande bestämmelserna ska patientjournalen alltid innehålla: uppgifter om patientens identitet väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården uppgifter om diagnos och anledning till mer framstående åtgärder väsentliga uppgifter om genomförda och planerade åtgärder uppgifter om informationen som lämnats till patienten, hens vårdnadshavare och övriga närstående uppgifter om ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och möjligheten till ny medicinsk bedömning uppgifter om att patienten valt att avstå från vård eller behandling uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes.

5 kap 5 § HSLF-FS 2016:40 uttrycker … Patientjournalen ska i förekommande fall innehålla: aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa, ordinationer och ordinationsorsak, resultat av utredande och behandlande åtgärder, slutanteckning och andra sammanfattningar av genomförd vård, överkänslighet för läkemedel och eller vissa ämnen komplikationer av vård och behandling, vårdrelaterade infektioner, samtycken och återkallade samtycken, patientens önskemål om vård och behandling, de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras, intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information och vårdplanering. Intoleranser och överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa.

Strategi inom Region Kronoberg Princip 1 – Gemensamt Dokumentationen utgår från gemensamma processer, riktlinjer och rutiner. Princip 2 – Följsamt Dokumentationen beskriver vård och behandling som gör att det går att följa status, bedömning, åtgärder, patientens delaktighet och önskemål, resultat, uppföljning, planering och görs tillgängliga via digitala verktyg. . Princip 3 – Tydligt Vårddokumentationen är enkel och otvetydig som både patienter och medarbetare i vården förstår utan djupare förförståelse och profession.

Kunskapskälla … https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod