Presentation av Västra Götalands gemensamma riktlinje Använd presentationen i visningsläge Presentation av Västra Götalands gemensamma riktlinje Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Lena Arvidsson 2018-04-08

Bakgrund Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft den 1 januari 2018 Lagen ska främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser Lagen ska särskilt främja utskrivning så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar och inte har behov av slutenvårdens resurser längre

Om riktlinjen Grundar sig i överenskommelsen mellan Västra Götalands kommuner och Västra Götalandsregionen om samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård I riktlinjen beskrivs in-och utskrivningsprocessens olika steg Riktlinjen gäller för berörda verksamheter inom Västra Götalandsregionen och de 49 kommunerna i Västra Götaland Riktlinjen är övergripande och utgår från gällande lagar och Socialstyrelsens föreskrifter Riktlinjen svarar på frågan VAD och av VEM men inte på frågan HUR

Gemensam målsättning Stärka den enskildes rätt till en trygg och effektiv utskrivning Arbetet ska vara tillitsskapande och utgå ifrån den enskildes behov Personer som inte längre har behov av slutenvårdens resurser ska omgående kunna skrivas ut därifrån, på ett tryggt och säkert sätt Antalet dagar som enskilda är kvar inom slutenvården efter att de bedömts som utskrivningsklara ska minska

Sjukhus Kommun Öppenvård Större fokus på samverkan mellan slutenvård, kommun och öppenvård med individens behov som utgångspunkt Patienten ska vara delaktig i sin vård i ett väl utarbetat samarbete och i förekommande fall med närstående. Patienten behöver information för att utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om han/hon vill acceptera den vård som erbjuds.

Målgrupp Personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården

Samtycke För att uppgifter om den enskildes sjukdomstillstånd ska få lämnas ut mellan vårdgivarna krävs den enskildes samtycke Varje verksamhet måste förvissa sig om att samtycke har lämnats När samtycke inte lämnas ansvarar respektive verksamhet för att dokumentera planerade insatser inom sitt ansvarsområde Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal eller annan högskoleutbildad yrkesgrupp i den slutna vården pröva om det är till men för patienten att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, det vill säga en menprövning görs. Menprövning kan inte användas för att överpröva ett nekande till samtycke.

Vad är en Samordnad individuell plan - SIP? SIP är den enskildes plan Syftet med SIP är att samordna den enskildes behov och önskemål samt att tydliggöra vilka enheter som ansvarar för vilka insatser. Detta ger en helhetsbild av den enskildes situation En SIP gör att enskilda personer och deras närstående blir delaktiga i planeringen av insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Planen gör det tydligt vad olika verksamheter ansvarar för och vilka kontaktpersoner som finns. Den enskilde måste alltid ge sitt samtycke till att en SIP. Den enskildes delaktighet och inflytande är central i allt arbete med SIP. Det är hens behov och önskemål som utgör utgångspunkten för planeringen

Process med behov av samordning efter utskrivning Klicka på pilarna för information Process med behov av samordning efter utskrivning Process utan behov av samordning efter utskrivning Under planering bestäm datum för SIP-möte Avsluta SIP Följ upp SIP Kallelse till SIP-möte Upprätta Uppdatera SIP Process vid behov av samordning där SIP görs på sjukhus Processen ser olika ut beroende på om den enskilde har behov av samordnade insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst efter utskrivning eller inte. Den kan även se olika ut om SIP görs på sjukhus eller i bostaden. Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och VG riktlinje tar upp flera olika steg; inskrivningsmeddelande, fast vårdkontakt, planering inför utskrivning, meddelande om utskrivningsklar och information vid utskrivning, kallelse till SIP och SIP. Berörda verksamheter ska innan utskrivning vara överens om att hemgång kan ske på ett patientsäkert sätt. Avsluta SIP Följ upp SIP i hemmet Kallelse till SIP-möte på sjukhus Upprätta Uppdatera SIP

Tillbaka för att se processen Vårdbegäran/remiss Tillbaka för att se processen Tryck När öppenvården initierar akut eller planerad inskrivning i slutenvård ska en Vårdbegäran/remiss medfölja, sändas eller vidarebefordras till slutenvården, och andra berörda verksamheter Har den enskilde åkt till sjukhuset på eget initiativ och slutenvården efterfrågar information ska sådan överföras. Vårdbegäran/ Remiss Vårdbegäran/remiss ska innehålla: kontaktuppgifter vad den egentliga försämringen är aktuella läkemedel, egenvård/övertaget ansvar för läkemedelshanteringen/dosexpedierade läkemedel den enskildes funktionstillstånd boendeform pågående insatser om fast vårdkontakt redan finns Kommunal hälso- och sjukvård ska också skicka vårdbegäran om den enskilde är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård. Socialtjänsten bör skicka vårdbegäran.

Inskrivningsmeddelande Tillbaka för att se processen Slutenvården ska skicka Inskrivningsmeddelande till berörda verksamheter inom 24 timmar efter att behandlade läkare bedömt att den enskilde kan ha behov av insatser efter utskrivning Genom Inskrivningsmeddelandet får de berörda verksamheter en signal om att en patient kan komma att behöva insatser efter utskrivningen Här påbörjas samordning och utbyte av information, via IT-tjänsten eller på annat sätt, mellan verksamheterna Inskrivningsmeddelandet ska innehålla preliminärt datum för utskrivning Inskrivnings meddelande Med ett inskrivningsmeddelande avses ett meddelande till den landstingsfinansierade öppna vården, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att informera om att en viss patient har blivit inskriven i den slutna vården och att denne kan komma att behöva vård och omsorg efter utskrivningen från den slutna vården. Finns öppen specialistenhet som kan komma att bli aktuell i det fortsatta vårdförloppet efter utskrivning ska denna enhet också aviseras genom in skrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: namn och personnummer i vilken kommun den enskilde är folkbokförd vilken vårdcentral den enskilde är listad på och/eller vilken specialistmottagning den enskilde har sin pågående behandling vid preliminärt datum för utskrivning Om den enskilde samtycker ska inskrivningsorsak meddelas i anslutning till inskrivningsmeddelandet. Samtycke behöver dock inte inhämtas för att skicka ett inskrivningsmeddelande utan inskrivningsorsak.

Fast vårdkontakt Tillbaka för att se processen Verksamhetschef ansvarar för att Fast vårdkontakt utses. Fast vårdkontakt ska vara en tydligt utpekad person Om den enskilde redan har en Fast vårdkontakt kan hen fortsätta att vara det Fast vårdkontakt kan med fördel utses när inskrivningsmeddelandet kommer från slutenvården Fast vårdkontakt utses Syftet med att utse en fast vårdkontakt är att denne ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Om det finns fler än en fast vårdkontakt ska dessa samverka och samordna sina insatser samt bestämma vem som ska ansvara för att kalla till samordnad individuell planering (SIP) i utskrivningsprocessen. När en enhet inom den landstingsfinansierade öppna vården mottagit ett inskrivningsmeddelande ska verksamhetschefen vid den enheten snarast utse en fast vårdkontakt för patienten. Om patienten redan har en fast vårdkontakt vid en enhet, får denne fortsätta med uppdraget. En patient kan ha mer än en fast vårdkontakt. Den som bör utgöra en patients fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodo se behovet. Fast vårdkontakt ska meddela den enskilde om vem som är utsedd till fast vårdkontakt.

Planering inför utskrivning Tillbaka för att se processen Varje verksamhet ansvarar för sin egen planering men också för samordning och utbyte av information med andra berörda verksamheter samt den enskilde Slutenvården har huvudansvaret för att samordning sker fram till överlämningen till den enskildes fasta vårdkontakt Planeringen pågår från det att inskrivningsmeddelande skickats tills den enskilde är hemma Mötestid för SIP-möte kan med fördel bestämmas under Planering inför utskrivning Planering inför utskrivning Under planering bestäm datum för SIP-möte Planeringen ska säkra att den enskildes behov är omhändertagna fram tills den samordnade individuella planen (SIP) görs. Planeringen ser olika ut beroende på den enskildes behov. Om samordnade insatser behövs ska den fasta vårdkontakten komma överens med den enskilde och andra berörda om lämplig tidpunkt för samordnad individuell planering (SIP). Om den enskilde inte har behov av samordnade insatser efter utskrivning ska planeringen säkra en trygg utskrivning. Bedömningen att SIP inte behövs ska i sådana fall meddelas alla berörda verksamheter. Mötestid för SIP anpassas efter den enskildes behov och kan med fördel bestämmas under Planering inför utskrivning. Den enskilde har under planeringen rätt att av socialtjänsten bli informerad om sin möjlighet att ansöka om insatser.

Meddelande om utskrivningsklar Tillbaka för att se processen Slutenvården meddelar berörda verksamheter när behandlande läkare bedömer att den enskilde inte längre har behov av den slutna vårdens resurser Den enskilde ska kunna lämna slutenvården när hen är utskrivningsklar Det är en förutsättning för en snabb utskrivning att Meddelande om utskrivningsklar och Information vid utskrivning sker parallellt Meddelande om utskrivningsklar Slutenvården säkrar att nödvändig information är överförd till berörda verksamheter, och att den enskilde är informerad.   Nödvändig information som ska lämnas är: epikris/slutanteckning remiss där det fortsatta vårdbehovet framgår läkemedelslista och läkemedelsberättelse hälso- och funktionstillstånd för den enskilde vid in- och utskrivning den enskildes upplevelse av sitt hälsotillstånd riskbedömningar vårdsammanfattning redogörelser för komplikationer och avvikelser under vårdtiden arbetsförmåga (om relevant)

Information vid utskrivning Tillbaka för att se processen Information vid utskrivning ska skickas till alla verksamheter som fått Inskrivningsmeddelande och andra berörda verksamheter som har betydelse för fortsatt vård, stöd och omsorg All dokumentation ska vara klar och överförd till berörda verksamheter innan den enskilde skrivs ut från slutenvården Information vid utskrivning Om den enskilde inte skrivits ut i samband med Meddelande om utskrivningsklar, ska informationen uppdateras i samband med utskrivning. Nödvändiga läkemedel, specifikt förbandsmaterial och nutritionsprodukter ska vara tillgängliga och säkrade för de dygn som krävs för en kontinuitet i behandlingen efter utskrivning. Recept ska vara utfärdade enligt gällande regionala medicinska riktlinjer för Västra Götalandsregionen. Nödvändiga hjälpmedel och medicinskteknisk utrustning ska vara tillgängliga och säkrade för den enskilde efter utskrivning.   Den enskilde ska ha fått muntlig och skriftlig information och en genomgång av: läkemedelslista och läkemedelsberättelse hantering av hjälpmedel en sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden vad den enskilde ska göra vid försämring fast vårdkontakt i öppenvården

Kallelse till SIP - möte Tillbaka för att se processen Mötestid för SIP anpassas efter den enskildes behov Kallelse kan skickas innan Meddelande om utskrivningsklar och SIP-mötet kan genomföras redan på sjukhuset Endast en Fast vårdkontakt kallar till SIP- möte Den enskilde ska ha lämnat samtycke till att kallelse skickas Kallelse till SIP-möte skickas till den enskilde och berörda verksamheter, senast tre kalenderdagar efter att slutenvården skickat meddelande om utskrivningsklar Kallelse till SIP-möte Kallelse till SIP-möte på sjukhus Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. Kallelse kan skickas när det går att bedöma vilka insatser patienten har behov av efter utskrivningen. Eftersom det är endast en fast vårdkontakt som kallar till SIP gäller detta även vid SIP på sjukhus. Om behov av tolk finns ansvarar kallelseansvarig att behovet tillgodoses. Vid den samordnade individuella planeringen ska personal medverka som har kompetens att bedöma och erbjuda insatser så att patientens behov tillgodoses. De berörda enheterna avgör själva vilka befattningshavare som ska medverka. Om patienten motsätter sig att gemensam plan upprättas, eller avböjer kommunala insatser ska ingen kallelse skickas eftersom det krävs ett samtycke. Kallelsen ska ange: vem planeringen gäller för syfte och vilka frågor som ska tas upp vem som är sammankallande vilka som är kallade och inbjudna tid, plats och mötesform

Upprätta och/eller uppdatera SIP Tillbaka för att se processen Fast vårdkontakt ansvarar för den enskildes delaktighet i upprättandet/uppdatering av SIP och för att hen har tillgång till den samordnade individuella planen Fast vårdkontakt ansvarar för att en SIP upprättas eller uppdateras. SIP ska dokumenteras i samverkan med berörda verksamheter och den enskilde. Upprätta Uppdatera SIP Fast vårdkontakt ansvarar för att en SIP upprättas eller uppdateras. SIP ska dokumenteras i samverkan med berörda verksamheter och den enskilde. Primärvårdsrehabiliteringen ska vid behov kallas. En av de deltagande parterna kan utses att vara huvudansvarig för SIP under mötet och ansvarar då för att kalla till uppföljning och delta vid uppföljning vid kallelse från annan huvudansvarig.

Tillbaka för att se processen Följa upp SIP Tillbaka för att se processen En av de deltagande parterna kan utses att vara huvudansvarig för SIP under mötet och ansvarar då för att kalla till uppföljning Berörda verksamheter ska delta vid uppföljning vid kallelse från annan huvudansvarig. Följ upp SIP

Tillbaka för att se processen Avsluta SIP Tillbaka för att se processen En SIP avslutas: när den enskildes mål är uppfyllda när den enskilde inte längre har behov av samordnade insatser om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke Varje verksamhet ansvarar för att dokumentera avslutet. Avsluta SIP