Demenssjukdomar Elisabet Londos, överläkare, professor Minneskliniken, Malmö Skånes universitetssjukhus

Vad är demens? ”utan själ”

i nya klassificieringssystem (DSMV, ICD11?) ”Demens” ersätts av ”Minor/major neurocognitive disorder” Svenska: lindrig kognitivfunktionsnedsättning/kognitiv sjukdom i nya klassificieringssystem (DSMV, ICD11?)

1. signifikant kognitiv nedsättning utifrån anamnes Två nivåer: 1.Lindrig kognitiv funktionsnedsättning (minor) 2. Kognitiv sjukdom (major) DSM5 Demens A. Kognitiv svikt i förhållande till tidigare i livet (uppmärksamhet, exekution, minne, språk, perception, social kognition) 1. signifikant kognitiv nedsättning utifrån anamnes 2. Signifikant kognitiv nedsättning testmässigt B. Påverka daglig funktion – krävs för nivå 2 C. Ej uteslutande i samband med delirium (konfusion) D. Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förklaras inte bättre av annan form av psykisk ohälsa

Kognition ”Tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras” Nationalencyklopedin

Kognitiva domäner uppmärksamhet exekution minne språk perception social kognition

Fördelning av demensdiagnoser - kliniskt Alzheimers sjukdom (AD) 60-70% Vaskulär demens (VaD) 15-25% Blandformer AD/VaD >50% Lewybody demens 10-15%? Frontallobsdemens (FTD) <1%?

Hjärnreservtanken - + Åldrandet Blodtrycket i medelåldern Trauma För mycket alkohol Droger Stroke Hjärnsjukdom Ensamhet mm Blodtrycket i medelåldern Intellektuella fritidsaktiviteter Sociala kontakter Skratt Motion Kost mm

Hjärnreservtanken Alkohol Åldrandet Skalltrauma Stroke Demens Neuronala kopplingar Alkohol åldrandet Åldrandet alkohol Skalltrauma ensamhet Ej demens Stroke stroke Demens Tid

Demenssjukdomar utredning, diagnostik och behandling

En demensutredning.. ..syftar till att hitta hjärnsjukdomar som förklaring till att personen dabbats av demenssjukdom dvs inte klarar sin vardag pgav problem med tankefunktionerna (kognitionen)

Bakomliggande orsaker till demenssjukdom Demensliknande (Brist på B12/folsyra) Sköldkörtelsjukdom Bisköldkörtelsjukdom Hydrocefalus Tumör Epilepsi mfl Hjärnsjukdomar Kognitiv sjukdom av Alzheimertyp Vaskulärtyp Blandform Parkinsonstyp Lewybodytyp Frontallobstyp mfl

Utredning av kognitiv sjukdom Föreligger kognitiv svikt av betydelse? Vad orsakas den kognitiva svikten av? Beror det på något botbart? Behöver personen omvårdnadsinsatser? Glöm inte: Körkort Vapen Anhörigstöd

Hur ställer man specifik demensdiagnos? För hypotes: ta reda på patientens hjärnskadeprofil- vilka kognitiva domäner är drabbade? Belägg med test! Är förloppet degenerativt/vaskulärt? Använd kriterier för de olika sjukdomarna Nutid och mer i framtiden: vilken är den bakomliggande proteinopatin?

Signifikanta vaskulära fynd Utbredda, konfluerande vistubstansförändringar – endast periventrikulära av mindre storlek räcker ej 2 eller fler infarkter Strategiska infarkter: hippocampus, thalamus, gyrus angularis, capsula externa OBS! Om inga vaskulära förändringar på CY/MR = inte vaskulär genes

CT fynd vid Lewy body demens CT är ofta normal. Ibland kommenteras att temporalloberna är normalstora! Finns det MTA eller atrofi bör man tänka på blandtillstånd LBD/Alz Patienten PD ALZ

Behandling Idag: ”Spara på ” signalämnen som Ach, NA, Serotonin mm Acetylkolinesterashämmare: Donepezil, Rivastigmin, Galantamin Venlafaxin, Mirtazapin, Sertralin Minska extracellulärt glutamat: Memantin Problem: Vi har läkemedel men inte sätt att mäta om patienten har brist på signalämnet!

Behandling I framtiden: Påverka bakomliggande patologi Problem: Vi har sätt att mäta patologin men saknar läkemedel riktat mot den!

Kognitiva sjukdomars orsaker Alzheimer – amyloida plack och neurofibriller Lewy body – Lewy bodies, Lewy neuriter, (amyloida plack) Vaskulär – kärlskador: infarkter, vitsubstansskador

Behandling Målet är att angripa orsakerna eller deras förstadier Vid Alzheimer försöker man angripa de amyloida placken med antikroppar, blockera/stimulera enzym så att de inte uppkommer eller förhinda taufosforyleringen så att neurofibriller inte bildas

Behandling Många studier har gjorts sedan man 1999 kunde visa att plack försvann på möss som fick immunisering. Ännu ingen säker effekt på människa….. Bot kommer att ta tid!

Vid neurodegenerativa sjukdomar startar sjukdomen många år innan de första symptomen ses, dvs finns i hjärnan, och skulle kunna ”motas” Ex Alzheimer startar i hjärnan 20 år före symptom

Skjuta upp sjukdomsdebuten? Om man kan senarelägga ”demensdebuten” i hjärnan 5år minskar förekomsten i samhället med 50% 10års förskjutning minskar förekomsten till 10%!

Alzheimer - en välfärdssjukdom? 65-74 75-84 > 85 år år år Ibdan, Nigeria Indianapolis, USA Förekomst av Alzheimers sjukdom bland svarta i USA och Nigeria 5 10 15 20 25 30 Procent med Alzheimer Nigeria USA Hypertoni 19 % 61 % Diabetes 2 % 24 % BMI 21 29 Kolesterol 4.3 5.7 A Ogunniyi et al, Eur J Neurol 2000 ©Kaj Blennow, Göteborg

Påverka riskfaktorer Hypertoni Diabetes Öka fysisk aktivitet Intellektuella fritidsaktiviteter Social aktivitet Kost – antiinflammatorisk (omega-3)

Påverka riskfaktorer 2014 rapporterades för första gången att nyinsjuknandet i Alzheimers sjukdom minskar! Tänkbara förklaringar enligt forskarna; bättre blodtryckskontroll och att fler får skolutbildning

FINGER studien (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) Stor finsk dubbelblind, randomiserad multidomän interventionsstudie I interventionsgruppen N=631, i kontrollgruppen N=629 Äldre (60-77år) med vaskulära riskfaktorer och kognition medel eller lägre för åldern Intervention: Fysisk aktivitet , kostrådgivning, kognitiv träning, monitorering av vaskulära riskfaktorer ( tex blodtryck) Resultat: Signifikant bättre kognitiv funktion (totalt, exekution, processhastighet) hos interventionsgruppen efter 2 år. Ngandu, Kivipelto et al Lancet 2015

Vad kan vi göra för dagens drabbade? Bidra med korrekt diagnos – samma symptom ska ibland ha olika behandling beroende på sjukdom. T ex misstänksamhet kan bero på glömska. 2/3 av de som diagnosticerats med Parkinson och remitterats till Minneskliniken hade LBD! Följa upp – Social planering – drabbade kvinnor beviljas mindre hemtjänst än drabbade män Behandla adderande somatiska faktorer som sänker kognitiv reserv t ex infektioner – kan ge plötslig försämring / konfusion

Lewy body sjukdom– beskrevs 1996 men är fortfarande dåligt känt i sjukvården

Varför heter det Lewy body sjukdom? Lewy bodies är proteinansamlingar som innehåller ffa alfasynuklein. Alfa-synuklein är toxiskt för nervceller och har en förkärlek för att angripa celler som bildar signalämnen som dopamin, noradrenalin, och acetylkolin. Detta leder till brist på dessa ämnen och symptom som parkinsonism, nedstämdhet, sömnrubbning och bristande vakenhet och uppmärksamhet

Lewy body patologi i nervsystemet Alfa-synuklein och Lewy bodies är det som patologen letar efter som kännetecken för Parkinsons sjukdom Alfa-synuklein finns i hela nervsystemet; hjärnan, limbiska systemet, hjärnstammen, Sympatiska nerver till hjärtat, parasympatiska nerver till tarmen, i kranialnerverna mm

Ytterligare patologi vid Lewy body sjukdom Många Lewy body patienter har dessutom amyloida plack – som vid Alzheimer.

Detta gör att man kan förstå Lewy body patientens symptombild utifrån ett spektum mellan Parkinson och Alzheimer patologi Patienten Mer Parkinson Mindre minnesproblem Mer långsamhet Parkinson Mer Alzheimer Mer minnesproblem Alzheimer Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack

Lewy body diagnosen kan vara svår eftersom patienter och deras närstående inte alltid berättar spontant om de viktigaste symptomen i sjukdomen. Därför måste vi känna till sjukdomen och fråga rätt!

Lewy body patienter har oftast god insikt Lewy body patienter har oftast god insikt. ”Jag är bara till belastning” Parkinsonism med stelhet och långsamhet Fluktuationer i uppmärksamhet och vakenhet ”är ibland förvirrad och ibland som förr” Ser figurer som de vet inte finns Insikt – skiljer sig från hallucinationer vid psykos Har eller har haft störd drömsömn (REM) med ”vilda drömmar”

Tillståndet fluktuerar – ”pendlar mellan hopp och förtvivlan” Den närstående ser… Långsam tankeförmåga Tillståndet fluktuerar – ”pendlar mellan hopp och förtvivlan” Onormal trötthet ”Att sova är det jag är bäst på”

I testningen presterar patienten ofta bra Läkaren … I testningen presterar patienten ofta bra Är det Alzheimer eller Parkinson? Minnet är ofta bra men, den rumsliga uppfattningsförmågan är ofta påverkad???

Behandlingen… Behandlingen måste ta hänsyn till brister i flera signalsubstanser; acetylkolin, dopamin, noradrenalin Behandlingsordningen är viktig för att undvika biverkningar som förstärker symptom i Lewy body sjukdomen: Först: Rivastigmine Senare: lågdos L-dopa, Mirtazapin, midodrin, SNRI, melatonin mm

När ska man remittera patienter med kognitiv sjukdom? Osäker diagnos Yngre patient (< 65 år) Speciella diagnoser – till exempel: Lewy bodytyp Frontotemporal typ Parkinson med kognitiv sjukdom Normaltryckshydrocefalus Utvidgad utredning

Elisabet Londos ÖL, professor Minneskliniken SUS Tack! Elisabet Londos ÖL, professor Minneskliniken SUS