BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg BViS beslutsstöd har Örebroregionens beslutstöd ViSam som förlaga. http://www.visamregionorebro.se/beslutsstod/ Material finns att hämta på Vårdsamverkans hemsida! http://www.vardsamverkanskaraborg.se/sv/Vardsamverkan-Skaraborg/NyaVardsamverkanSkaraborg/Navigering/Arbetsgrupp/Grupper/Geriatrik-demens-och-palliativ-vard-/Sammanhallen-nara-vard-rehabilitering-och-omsorg/Beslutsstod/ Januari 2018 Maria Björck maria.bjorck@falkoping.se

Bakgrund Forskning visar att: Det finns risker och problem förknippade med att äldre personer transporteras till sjukhus och vårdas inom slutenvården Otrygghet i sjuksköterskors bedömningar leder ofta till att patienten skickas in till sjukhus Sjuksköterskor i kommunal äldrevård arbetar ofta ensamma ansvarar för många patienter (ffa jourtid) efterfrågar tillgång till bedömningsstruktur Behöver Alma skickas till Akutmottagningen? En kartläggning av de mest sjuka äldre med kognitiv svikt som skickas till akutmottagningen från särskilda boenden. Författare: Maria Björck, Masteruppsats https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/38056 Sjuksköterskors akuta bedömningar av sköra äldre. En intervjustudie med sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård. Författare: Annie Axelsson och Sara Lennér, Magisteruppsats http://his.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A905242&dswid=5712

Bakgrund Mätning av akuta oplanerade transporter Skaraborg Från 2014 deltog Skaraborgs samtliga 15 kommuner i mätningen. Mätning under 8 veckor = 56 dagar = 4387 resor / år i genomsnitt. 282 skickas på jourtid totalt. 58% kontorstid 42% på jourtid Flertalet beslut om transport fattas av sjuksköterskor utan kontakt med läkare.

Arbestgrupp för beslutsstöd Uppdrag från Vårdsamverkan Representanter: Projektledare Verksamhetschefer/enhetschefer kommunal HSL akutmottagning ambulans Medicinskt ansvarig sjuksköterska – kommun Medicinskt ansvarig läkare – primärvård Koordinator IT-utvecklare Arbetsgrupp utbildning Helen ssk Vara Ulrika ssk Tibro Petronella ssk Falköping Forozan MAS Tibro Maria koordinator Falköping/södra Skaraborg Det finns två protokoll från Vårdsamverkan Geriatiks styrgrupp/projektledning Mobil närvård (2016-02-26 och 2016-12-02) där info och beslut om beslutsstöd är dokumenterade, samt ett protokoll (2017-11-10) med beslut om att rekommendera breddinförande av BViS i hela Skaraborg. http://www.vardsamverkanskaraborg.se/sv/Vardsamverkan-Skaraborg/NyaVardsamverkanSkaraborg/Navigering/Arbetsgrupp/Grupper/Geriatrik-demens-och-palliativ-vard-/Anteckningar--protokoll/ Införande av beslutsstöd finns också med i såväl Handlingsplan för Skaraborg som i den lokala handlingsplanen kommun/primärvård. http://www.vardsamverkanskaraborg.se/sv/Vardsamverkan-Skaraborg/NyaVardsamverkanSkaraborg/Navigering/Arbetsgrupp/Grupper/Geriatrik-demens-och-palliativ-vard-/Styrande-dokument/   Jeanette Andersson har informerat i HSL-ec-nätverket innan arbetsgruppen startade och Forozan och Maria har informerat fortlöpande i MAS-gruppen. Maria har informerat i Äldreforum. Frågan har också varit uppe på OLG. Länk Vårdsamverkan

Beslutsstöd Syfte Rätt vård på rätt vårdnivå Ökad patientsäkerhet Tydliggöra primärvårdens ansvar Ökad trygghet för sjuksköterskor Strukturerade bedömningar Säker informationsöverföring Minska antal undvikbara transporter till sjukhus Checklista beslutsstöd ska öka möjligheterna för personer i kommunal hälso-och sjukvård att få vård på rätt vårdnivå. Beslutsstödet ska bidra till ökad patientsäkerhet. Resultatet av bedömningen ska ligga till grund för sjuksköterskans kommunikation med läkare inom Primärvården, som fattar beslut om vårdnivå. Checklista beslutsstöd är ett verktyg för sjuksköterskor som ska användas vid bedömning av försämrat hälsotillstånd hos personer med kommunal hälso- och sjukvård, där en planering för vårdens inriktning är otillräcklig. Beslutsstödet ska vara ett komplement till sjuksköterskans kliniska bedömning. Syftet är att öka tryggheten för sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård, att bedömningarna ska bli strukturerade och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras. Kommunikation ska ske strukturerat enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuell bedömning och Rekommendation). Syftet är också att minska antalet undvikbara transporter till sjukhuset.

BViS Beslutsstöd för Vård i Skaraborg   Vid försämrat hälsotillstånd för personer som har kommunal hälso- och sjukvård inom äldreomsorg BViS - bevis Wikipedia – ”Ett bevis är i generell bemärkelse en härledning av en slutsats från ett antal premisser” https://sv.wikipedia.org/wiki/Bevis   SAOB – ”BEVISA I 2: (nöjaktig) grund för visshet om ngt. http://www.saob.se/artikel/?seek=bevis&pz=1#U_B2123_179345

Ställningstagande till inriktning av vården Vid behov: Rapport enligt SBAR till Primärvårdsläkare eller annan ansvarig läkare. Finns tillräcklig planering av vården i Medicinsk vårdplan eller annan dokumentation? Checklista beslutsstöd Vid försämrat hälsotillstånd för personer som har kommunal hälso-och sjukvård inom äldreomsorg JA Presentation av Checklistans olika delar! Medicinsk vårdplan är ett dokument som innehåller en individuell vårdplan med syfte att ge vägledning vid en bedömning av vidare åtgärder när en försämring i personens hälsotillstånd inträffar. Vårdplanen ska vara ett stöd för omvårdpersonal och sjuksköterskor i kommunen, primärvårdens läkare, mobila team, ambulanspersonal och personal i slutenvården. NEJ

Kontrollera samtliga vitalparametrar   Är vitalparametrar inom referensvärden? VÄRDE JA NEJ A Fri luftväg? □ B Andningsfrekvens mellan 8-25/min Saturation över eller lika med 92 % Känd KOL saturation över eller lika med 88% C Hjärtfrekvens mellan 50-100 slag/min Systoliskt blodtryck över eller lika med 100 mmHg D Medvetandegrad är RLS 1 E Temp 36-38,5 Kontrollera samtliga vitalparametrar! Bygger på RETTS triageringsskalor. I Örebro gjorde man mätningar på äldre för att hitta normalvärde för saturationen innan beslutsstödet ViSam utvecklades.  

Förklaringar under nästa bild! Bedömning av förändrat hälsotillstånd enligt sjuksköterska – finns exklusionssymtom? Urin / KAD besvär Buksmärta Totalstopp KAD Central bröstsmärta Makroskopisk hematuri Yrsel Anamnes på syncope Illamående och kräkningar Ensidig kraftnedsättning Bortfallsymtom Huvudvärk Akut debut Andningsbesvär Syncope Känd KOL Saturation under 88% Bröstsmärta Nytillkommen bröstsmärta Dyspné Bröstsmärta som kommer i vila Diabetes Djupandning Acetondoft Lågt blodsocker Feber Episoder med frossa Infektionstecken och svår smärta Påverkat allmäntillstånd Neurologiska bortfall Nytillkommen rygg/extremitetssmärta Ryggsmärta Neurologiska bortfall och med icke intakt motorik och sensorik Akut debut med svår smärta och allmänpåverkan Patienten har själv kunnat beskriva sina symtom □JA □NEJ □DELVIS Förklaringar under nästa bild!

Exklusionssymtom Med exklusionssymtom menas symtom som kan innebära behov av annan vårdnivå I vänster kolumn finns personens uppvisade symtom/ tillstånd I höger kolumn finns exklusions-symtomen Med exklusionssymtom menas symtom som kan innebära behov av annan vårdnivå. I denna del bedöms orsaken till att personen försämrats just nu. Du som sjuksköterska ska identifiera och kontrollera aktuella symtom. I vänster kolumn är personens upplevda symtom/tillstånd och i höger kolumn är de sk exklusionssymtomen.   Observera lågt blodsocker även hos personer med tablettbehandlad diabetes. När du som sjuksköterska kommit fram till vad som är orsak till den aktuella försämringen används checklistan som stöd för att kontrollera om något exklusionssymtom finns. Markera med kryss i rutan för aktuellt symtom. Om din bedömning angående orsak till försämringen inte finns beskrivet i vänstra kolumnen gå då vidare i checklistan beslutsstöd utan att markera något kryss på aktuell ruta. Exempel: Patient med feber, frossa och buksmärta. Påverkat allmäntillstånd. Vänster kolumn: Patientens tillstånd/upplevelse är feber och påverkat allmäntillstånd. Höger kolumn: Exklusionssymtomen är buksmärta, episoder med frossa.

Sammanfattning av sjuksköterskans bedömning Ligger vitalparametrar inom referensvärden? Sid 1 JA □ NEJ Finns exklusionssymtom enligt bedömt tillstånd? Sid 2 NEJ □   Trots utfall Grön önskar patienten sjukhusvård. Trots utfall Röd önskar patienten vård i hemmet. Vitalparametrar inom referensvärdet? Föreligger exklusionssymtom? Önskar patienten sjukhusvård? Önskar patienten vård i hemmet? Minst en röd ruta kontakta Primärvårdsläkare Endast gröna rutor vårdnivå oförändrad Sammanfattning av sjuksköterskans bedömning:   Markera JA eller NEJ på frågan om vitalparametrarna ligger inom referensvärdet. Markera JA eller NEJ på frågan om exklusionssymtom föreligger. Markera JA eller NEJ om patienten önskar sjukhusvård trots att ovanstående utfall visar på att annan vårdnivå inte är nödvändig, eller omvänt att patienten önskar vård i hemmet trots att utfallet tyder på behov av vård vid annan vårdnivå. Detta är viktigt att rapportera till ansvarig primärvårdsläkare. Om minst en röd ruta är ikryssad ska Primärvårdsläkare kontaktas för bedömning av personens behov av vård och behandling. Kontakt med Primärvårdsläkare sker enligt SBAR. Närståendes delaktighet tas ej med i checklistan men naturligtvis är kommunikationen med närstående viktig för att ge dem trygghet i besluten som tas.

Sammanfattning av sjuksköterskans bedömning Vårdnivå oförändrad. Vid behov: Rapport enligt SBAR till Primärvårdsläkare eller annan ansvarig läkare. Vårdnivå bedöms av Primärvårdsläkare. Rapport till Primärvårdsläkare enligt SBAR.   Vid beslut om sjukhusvård skickas vårdbegäran enligt rutin. Om minst en röd ruta är ikryssad ska Primärvårdsläkare kontaktas för bedömning av personens behov av vård och behandling. Kontakt med Primärvårdsläkare sker enligt SBAR. Om grön – vårdnivå oförändrad. Vid behov kontaktas Primärvårdsläkare eller annan ansvarig läkare för rapport och kompletterande ordinationer. Om patienten transporteras till annan vårdinstans skickas vårdbegäran i SAMSA enligt rutin.

Rapportering enligt SBAR S – Situation Presentation av dig själv med namn, titel, område och av vårdtagaren med namn, ålder och personnummer, adress. Vad är anledning till kontakten?   B – Bakgrund Kort relevant sjukhistoria, pågående hälsoproblem, pågående vård- och omsorgsplan, aktuell läkemedelslista, ADL, övrig relevant information. A – Aktuell bedömning Bedöm och rapportera fakta om nuläget gällande allmäntillståndet: Vitalparametrar och utfall av bedömt tillstånd och exklusionssymtom. R – Rekommendation Jag rekommenderar: Trots utfall Grön bedömer jag som sjuksköterska att uppenbart behov av vård vid annan vårdnivå / sjukhusvård föreligger. Trots utfall Röd bedömer jag som sjuksköterska att patienten bör vårdas enligt primärvårdsnivå / kvarstanna i hemmet. Jag vill ha hjälp med bedömning/behandling/ordination/hembesök. Avsluta med att bekräfta åtgärden. Finns fler frågor? Är vi överens? I rekommendationen använder sjuksköterskan sin kompetens och kliniska erfarenhet i rapporteringen till läkaren. SBAR länk till SKL SBAR länk till Vårdhandboken

Saturationsmätare – riktlinje Riktlinjer för Hälso- och sjukvård   Medicintekniska produkter (MTP) Används vid försämrat hälsotillstånd Underlag för läkares bedömning Används inte för screening Kontroll av samtliga vitalparametrar förutsätter tillgång till saturationsmätare. Saturationsmätare ingår i regelverket för medicinsktekniska produkter, lokala rutiner kan också utformas. MTP Enligt lagen klassificeras en produkt som medicinteknisk (MTP) i de fall tillverkaren angivit att produkten ska användas, separat eller i kombination med en annan produkt, för att hos vårdtagaren enbart eller i huvudsak: påvisa, förebygga, övervaka, behandla och lindra sjukdom påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett funktionshinder undersöka, ändra eller ersätta anatomi eller en fysiologisk process  En medicinteknisk produkt ska vara CE-märkt och lämplig för avsedd användning. Produkten är lämplig om den vid normal användning för sitt ändamål uppnår de krav som tillverkaren avsett och tillgodoser kraven på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra. SFS 1993:584 Lag om MTP

Saturationsmätare Exempel på saturationsmätare. Kostade ca 2500:- år 2016

RLS (Reaction Level Scale)   RLS-skalan Kontaktbar Fullt vaken Slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering Mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering Medvetslös 4. Lokaliserar smärta utan att avvärja Undandragande rörelser vid smärtstimulering Stereotypa böjrörelser vid 7. Stereotypa sträckrörelser vid 8. Ingen smärtreaktion RLS betyder Reaction Level Scale. Kallas ofta RLS-85. Det är en svensk klassificering av graden av medvetande eller medvetslöshet från år 1985. Internetmedicin – medvetslöshet, inkl. RLS-skalan http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5597 RLS länk Internetmedicin

Vid ambulanstransport – Använd checklistan vid rapportering Kopiera och skicka med Vid dokumentation – Använd checklistan som stöd  Checklistan är inte en journalhandling och behöver inte sparas!

Pilottest Falköping, Tibro och Vara pilottestade beslutsstödet under våren och sommaren 2017 En enkät fylldes i vid användning av checklistan Vårdsamverkan Geriatrik, Demens och Palliativ vård rekommenderar att BViS beslutsstöd breddinförs i Skaraborg Start våren 2018 Utvärdering Övervägande positiva svar Checklistan upplevdes som ett bra stöd vid bedömningar Primärvården var oftast tillgänglig inom rimlig tid Inga specifika kommentarer om checklistans struktur Protokoll från Vårdsamverkan Geriatrik, Demens och Palliativ vård (2017-11-10) med beslut om att rekommendera breddinförande av BViS i hela Skaraborg. http://www.vardsamverkanskaraborg.se/sv/Vardsamverkan-Skaraborg/NyaVardsamverkanSkaraborg/Navigering/Arbetsgrupp/Grupper/Geriatrik-demens-och-palliativ-vard-/Anteckningar--protokoll/

Använde beslutsstödet som checklista utan egentlig avsikt att kontakta läkare - bra stöd Kommentarer I en kommun fanns två avvikelser skrivna - beslutsstödet var inte använt. Om det använts hade t.ex. dokumentationen kring patienterna kunnat vara bättre Beslutstödet är bra, men det är lätt att glömma bort att använda det i en akut situation Beslutstödet var till god hjälp Synpunkt från ambulans var mycket positivt och bra att det finns Vårdcentralen ringde inte upp förrän efter 3-4 timmar och då var ambulans redan beställd Det fungerade utmärkt! Med tanke på att man vid en "röd" parameter ska kontakta läkare, kan det bli många läkarkontakter... Jag ser beslutsstödet som just ett stöd, komplement till min egen bedömning Det spelade ingen roll med vitalparametrar då patienten hade ont i ben efter fall Kommentarer från enkäterna för utvärdering i pilotkommunerna. Beslutstödet gör bedömningen tydlig och strukturerad Inga andra alternativ än inskickning. Solklar bedömning

Planering Information till kontaktpersoner från övriga kommuner i Skaraborg april 2017 uppdragsbeskrivning för kontaktpersoner Vårdsamverkan ger. styrgrupp 10 nov – rekommenderar breddinförande Info till Äldreforum 8 dec Förutsätter tillgång till saturationsmätare Utbildningsplan Kommunikationsplan Utvärdering efter breddinförande

Uppdragsbeskrivning för kontaktpersoner Delta vid Skaraborgsgemensamma informationsträffar Medverka vid utbildning i beslutsstödet för sjuksköterskor   Sprida information om beslutsstödet till övrig berörd verksamhet Fortlöpande utbilda nyanställda och vikarierande sjuksköterskor Vara behjälplig vid utvärderingar av beslutsstödet Vara en informationslänk mellan arbetsgruppen för beslutsstödet och den egna verksamheten Delta vid Skaraborgsgemensamma informationsträffar Medverka vid utbildning i beslutsstödet för sjuksköterskor i den egna kommunen Vid behov medverka vid utbildning i annan kommun efter överenskommelse med chef Sprida information om beslutsstödet till övrig berörd verksamhet i den egna kommunen (hemtjänst, nattpatrull, trygghetslarm, vårdcentral osv) Fortlöpande utbilda nyanställda och vikarierande sjuksköterskor i beslutsstödet Vara behjälplig i den egna kommunen vid utvärderingar av beslutsstödet (t.ex. sprida och samla in enkäter) Vara en informationslänk mellan arbetsgruppen för beslutsstödet och den egna verksamheten

Utbildning för sjuksköterskor Två tillfällen 2 timmar Kontaktpersoner i respektive kommun utbildar Arbetsgruppen för utbildning är behjälplig Presentationsmaterial finns

Kommunikation Utvärdering Information om BViS ska spridas till: Vårdcentraler Akutmottagningarna Läkarjouren Ambulansen Övrig kommunal verksamhet Utvärdering Ny utvärdering kommer att göras när alla kommuner använder beslutsstödet Tilläggsfråga i mätningen av oplanerade transporter? Det finns planer på att utveckla en app för beslutsstödet! Arbetsgruppen för BViS informerar fortlöpande till Vårdcentraler, Akutmottagningarna, Läkarjouren, Ambulansen och kommunernas verksamheter. Alla som använder beslutsstödet behöver sprida informationen i den egna verksamheten! Nya utvärderingar kommer att göras. Det finns planer på att ta fram en app för att underlätta hantering av beslutsstödet!

Kontaktuppgifter Maria Björck maria.bjorck@falkoping.se Forozan Magouli forozan.magouli@tibro.se Helen Bengtsson helen.bengtsson@vara.se Petronella Petersson petronella.peterson@falkoping.se Maria Björck är samordnare för implementeringen. Arbetsgruppen för BViS samt utbildningsgruppen sammankallas vid behov och inför kommande utvärdering.