Trygg och säker hemma SVOM 160226

Bakgrund Mål för sammanhållen vård och omsorg: minska onödig sjukhusvistelse Handlingsplanen Bättre liv för sjuka äldre 2012: beslut att involvera sköra äldre i målgruppen – proaktivt arbete Analyser 2012-2013: behov av att identifiera konsumenter av slutenvård och dess behov – särskilt de som saknade andra vårdkontakter - för att stärka samarbetet mellan verksamheterna och därigenom ge vård på rätt nivå SVOM okt 2013: arbetsmodell framtagen av ”Övergripande teamet” Uppdragsbeskrivning Geriatriskt stöd 2014: genomföra piloter utifrån Multi7-modellen och utvärdera SVOM dec 2014: Information om Geriatriskt stöd inklusive Trygg och säker hemma.

Övergripande teamet- påverkansanalys ”HUR?” IDENTIFIERA RISKPATIENT Specialiserade vården Riskbedömningar t.ex Senior Alert Checklista och indikatorer a la Multi7 Patient som besökt akut.mott. 4ggr/6m, Aweria ”Ringaren” Primärvården Riskbedömningar t.ex. Senior Alert Checklista a la Multi7 Hemtjänst, hemsjukvård Hemrehab. 2.0, tidig kontakt (ex. mat, larm) Förebyggande hembesök + vid utskrivning i Meddix Särskilt boende Alla är riskpatienter Biståndsenheten ”VEM?” MÅLOMRÅDE

Syfte med Övergripande teamets arbete: Att slippa bli inskriven på sjukhus i onödan Att kunna klara sig själv med rätt hjälp Att vara trygg i förvissningen om att man vet vart man ska vända sig om man behöver hjälp Att känna sig trygg i att man får den hjälp man behöver

Piloter Ragunda och Lit Geriatriska stödet: stöd till ledningsgrupp och arbetsgrupp Informationsinsatser Överenskommelser Anpassning av dokument Anpassning av modellen t.ex. Tina-uppdraget i Ragunda PV (kontaktperson för patienter som riskerar återinskrivning) Mottagare i PV Lit Uppföljning Implementeringsplan för breddinförande

Trygg och Säker Hemma

Utmaningar Deltagande i arbetsgruppen Svårigheter med bemanning på ”nyckelfunktioner” Ledarskapet - driver utvecklingen Överföring mellan PV och hemsjukvård Meddix Dokumentation av hemsjukvårdspatienter i Region Jämtland Härjedalen Systemsökning

Framgångsfaktorer Ledarskapet Överenskommelsen Mottagare i primärvården Arbetsgrupp som möts Ökad kännedom om varandras verksamheter Identifiera systemproblem Stöd i införandet 1:a besöket kostnadsfritt – jämlik vård – uppsökande verksamhet till personer med stora behov Gemensamma informationstillfällen Samordnare av vårdkontakter

Hur går vi vidare? Förslag Geriatriskt stöd presenterar en rapport om piloterna och ett förslag till implementeringsplan till Ledningskraft 29/2 Ledningskraft förslag till spridning Fredagsgruppen maj SVOM maj beslut om spridning och kostnadsfritt första besök