Hur blir man bäst i världen på att åka skidor?

Varför förbättringskunskap?

Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) sex kärn-kompetenser personcentrerad vård samverkan i team evidensbaserad vård förbättringskunskap och kvalitetsutveckling säker vård informatik I Sverige finns Svensk sjuksköterskeförening som ligger i framkant avseende att sprida kunskap om de sex kärnkompetenserna

Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling Legitimerad sjuksköterska ska utveckla omvårdnad utifrån patientens behov och resurser för en god och säker vård. Det innebär att förstå hur vårdorganisationer och deras olika system är utformade, se förändringar över tid och förstå vikten av att mäta och följa upp vårdens kvalitet. Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling Identifiera, leda, utvärdera och dokumentera systematiskt förbättringsarbete. Samverka för kvalitetsutveckling av omvårdnad med myndigheter, vårdgivare och intresseorganisationer. Kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog kring implementering av ny kunskap och nya arbetssätt. Kritiskt reflektera över och utveckla en god och säker vårdmiljö. Aktivt involvera patienter och närstående i förbättringsarbete. Legitimerad sjuksköterska ska kunna: Ur KOMPETENSBESKRIVNING FÖR LEGITIMERAD SJUKSKÖTERSKA - SVENSK SJUKSKÖTERSKEFÖRENING 2017

Målsättning med dagens Principerna för systematiskt förbättringsarbete. Vad förbättringskompetens innebär: kunskap, färdigheter och vilja Innebörden och utmaningarna med förändringsledning Vikten av att mäta och begreppet variation Grunderna för ständiga förbättringar (Planera – Göra – Studera – Agera) Svårigheterna med att införa förbättringar och att få dem varaktiga Fråga: Något annat ni ?

Pre-Industrialism: Hantverks-profession, gillen, specialdesignade produkter 1911. Fredrick Taylor: Principles of Scientific Management 1931. Walter Shewhart: Economic control of quality of manufactured Product, Statistical Method from Viewpoint of Quality Control 1951. Edwards Deming: Elementary Principles of Statistical Control of Quality 1990. James Womack: The Machine that Changed the World Planera Göra Studera Agera First. Develop a science for each element of a man's work, which replaces the old rule-of-thumb method.

Förståelse för variation Förändrings-psykologi System-förståelse Hur olika delar är beroende av varandra för att fungera. Förståelse för variation Hur processer beter sig Naturlig och skapad variation Förändrings-psykologi Hur människor reagerar på förändrings-processer. Kunskaps-teori Hur vi mäter, testar, utvärderar och lär oss => förbättringskunskap Begreppet förbättringskunskap är en översättning av det som i amerikansk litteratur kallas för Profound knowledge of improvement. Förgrundsgestalter är: W. Edwards Deming Joseph M. Juran Kaoru Ishikawa. Och för anpassning hälso- och sjukvårdssektorn: Paul Batalden (Barnläkare)

Ett system är ett antal komponenter (delar av systemet) som tillsammans samverkar för ett gemensamt mål. Ett system är delar som samverkar: -en kropp -ett sjukhus -”Allt” påverkar ”allt” annat -Förändring sker på många tidsskalor -Prediktion om utfall är svårt – många beroenden -Orsak- och verkansamband är inte självklara eller ett-till-ett -Troliga lösningar på problem kan misslyckas eller t.o.m. förvärra situationen

Förbättring av diagnos och behandling i hälso- och sjukvården Att förbättra system Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Förbättring av diagnos och behandling Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården + Ökat värde för dem vården finns till för Dessa bilder gäller för alla Professionell kunskap som förbättrar diagnos, behandling och omvårdnad behöver kombineras med förbättringskunskap för att öka värdet till dem vården finns till för. Ytterligare ett sätt att förstå resultatet är ovanstående figur. Där man kan säga att ledarskapet lägger sin syn på verksamhetsutveckling i den vänstra fyrkanten. Det man behöver utveckla är de kunskaper och de ledarfärdigheter som beskrivs i den högra fyrkanten för att vi skall få förmågan att arbeta med att förbättra vården som system. Ledningen äger denna uppgift och ingen annan kan göra det åt dem. efter Paul Batalden

= = = = Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att förändringen är en förbättring? Mått! = Vilka förändringar kan vi göra som vi tror leder till en förbättring? Idéer! = Planera Göra Studera Agera Test! = The Improvement Guide – Langley, Nolan et al

En enkel metod….

A3-metoden är … Standard på pappersformatet, 2 stående A4-sidor = A3 Standardiserat rapportformat, en sida Standardiserad dokumentation, rubriker Nuläge Framtid

Bakgrund Framtida läge/ Mål Nuläge Plan (inkl. test) Grundorsaker A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Framtida läge/ Mål Nuläge Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? Grundorsaker Resultat och Lärdomar Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Vad är kvalité? Ett mått på förmågan att uppfylla kundens behov och förväntningar

God kvalité = förmågan att uppfylla kundens behov och förväntningar Vad är ett problem? Skillnaden mellan den kvalitet som kunden behöver och den kvalitet som levereras Exempel: Korrekta besked till patienten och i rätt tid Diagnos- och behandlingsresultat Antal felaktiga uppgifter Väntetider, svarstider, genomloppstider, värdeskapande tid,… Kvalitet hos vara eller tjänst som kunden behöver Problem Kvalitet hos vara eller tjänst som kunden får Observera att ”vara eller tjänst” kan vara information! Problem kan vara tillfälliga eller kroniska. Fokusera på de kroniska här, de tillfälliga bör tas om hand i den dagliga styrningsprocessen. ”Kroniska problem”: Sådant som återkommer! Extra intressant med sådant som man försökt åtgärda tidigare men kommer tillbaka ändå.

”Ett väl beskrivet problem är halva lösningen!” Problemformulering Vad är det? En tydlig, fullständig och specifik beskrivning av problemet Varför göra? För att veta att vi angriper rätt problem och att detta är angeläget För att problemlösningsmetodiken skall kunna användas som avsett För att säkerställa att alla intressenter förstår varför vi skall driva detta förbättringsinitiativ Problemformulering: Under perioden … har vårdcentral X haft …st konstaterade felbedömningar som lett till patientpåverkan… Idealt skall bedömningen vara rätt vid första patientkontakten… ”Ett väl beskrivet problem är halva lösningen!” ”Ett väl beskrivet problem är halva lösningen!”

Problemformulering Hur vet jag att jag har beskrivit mitt problem korrekt? En bra problemformulering bör innehålla…: Symtomet/Felet Hur mycket När / hur länge Under perioden maj till september 2014 ändrades 12% av planerade behandlingar på avdelning X 2 dagar innan ingreppet vilket skapar lidande, oro och logistiska bekymmer för patienten Konsekvens Objektet Var vi ser

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

SMART:a mål Specifikt Mätbart Accepterat Realistiskt Tidssatt

Jag tycker att denna nation ska förbinda sig till målet att, innan årtiondet är slut, landsätta en man på månen och återföra honom i säkerhet till jorden. Specifikt? Mätbart? Accepterat? Realistiskt? Tidssatt? √ Vad är: Specifikt Mätbart Accepterat Realistiskt Tidssatt

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Processkartläggning Nybesök Opera-tion Åter-besök Lab Remitterad patient Diagnosticerad patient Opererad patient Färdig-behandlad patient Nybesök-operation-återbesök. OBS! Patienten är ”förädlingsobjektet”. Viktigt för att hålla i fokus! Följ med patienten genom processen! Bjud in patienten! Glöm inte objekten! Vad innebär varje steg, vilka egenskaper krävs för att en patient ska nå nästa steg? Glöm inte externa processer. Hitta loopar och alternativa vägar Mät! Praktisk kan man göra på måna sätt, enklast ä att ge sig ut och anteckna processen. Vid förbättringar bra att ha ett multifunktionellt team, gärna de som jobbar i externa processer och… Patienten (och kanske närstående) Lab Prover Lab- svar

Patientprocess – vad patienten ser Fixa hundvakt Smärta Förbereda sig mentalt Resa Resa Vänta på svar Vänta Vänta Resa Vänta Vänta Nybesök Opera-tion Åter-besök Remitterad patient Diagnosticerad patient Opererad patient Färdig-behandlad patient Vad ser patienten av vårt arbete? Vad är viktigt? Vad ingår mer i patientens ”process” somvi inte ser? Patologi Patologi-svar

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Personcentrerat förhållningssätt Personcentrerad vård utgår från patientens/personens upplevelse, resurser och behov. Det grundläggande är att professionella i hälso- och sjukvård tar sig tid att LYSSNA på patienten. Initiera partnerskap patientberättelse Personcentrerat förhållningssätt Personcentrerad vård kan beskrivas som en vård som strävar efter att synliggöra hela personen. Personcentrerad vård innebär att respektera och bekräfta personens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom, samt att arbeta utifrån denna tolkning för att främja hälsa med utgångspunkt i vad hälsa betyder för just denna enskilda person. En personcentrerad vård innebär också att personens unika perspektiv ges likvärdig giltighet som det professionella perspektivet. Patienten blir medskapare och partner i den egna vården och i vårdens utveckling. ÖVNING: Hur kan man involvera patienten i processkartläggningen och i förändringsarbete i allmänhet? Dokumentation överenskommelse Delat beslutsfattande hälsoplan

Hur kan vi involvera patienten i processkartläggningen och i förändringsarbete i allmänhet? Fråga patienten Fråga patientföreningar Googla Skugga en patient Enkäter Glad/sur gubbe knappar Låt patienten delta i utvecklingsarbetet …

Sätt att få ökad kunskap om patient- och anhörigbehov Patientmedverkan Läs användarforum på nätet Läs vad vi själva säger på 1177, web och i broschyrer Tala med och hör vad patient- och anhörigföreningar tycker 1177-statistik, vilka sidor är mest besökta Fokusgrupper (dvs grupper sammansatta för att täcka många olika behov) Googla!! Sök efter tidningsartiklar* Sök upp virala texter på sociala* * vad som sägs om oss i media påverkar förväntningar och inställning både direkt och indirekt. Prata med den på avdelningen som tar emot patientsamtal Prata med kontaktsköterska Identifiera statistik och mätetal som är kopplade till patientupplevelse Intervju / enkät med patient före OCH efter besök (förväntningar - upplevelse) Uppföljning 1, 3, 6 eller 12 månader efter ett vårdtillfälle

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Mäta Mäta och arbeta med data Mäta. Varför behöver vi mäta? Svar: för att vetavar vi är , om det är ett problem eller ej och om våra förändringar är förbättringar! Var kan vi hitta data?

Variation Naturlig variation Skapad variation Demografiska skillnader kön ålder Socioekonomi Osv… Geografi Tid på året, tid i veckan, tid på dygnet Karaktär på sjukdom … Medarbetarnas skicklighet och sammansättning Schemaläggning, möten Frånvaro: Planerad frånvaro Oplanerad frånvaro Organisation: funktionell, process, matris osv. Tillgång till byggnader Tillgång till teknologi … FRÅGA: Vad är variation? Exempel? Naturlig och Skapad variation. Vad är vad?

Fråga: Hur många behövs? Enhet A har en specifik resurs som utnyttjas lite olika under veckan. I genomsnittet används resursen 2½ gång per dag. Fråga: Hur många behövs? max medel tid antal Enhet A 5 2,5 Exempel: Enhet A har en specifik resurs som utnyttjas lite olika under veckan. Normalt ligger det runt 2-3, men ibland upp till 5. Fråga: Hur många behövs för att säkerställa att alltid kunna ha tillgång till den? Fråga: om kan tänka sig att ha max 1 person i kö, hur många behöver man (troligtvis då)?

Fråga: Hur många behövs på avd B? Hur många behövs totalt? tid antal Enhet B max medel 5 2,5 Enhet B använder samma resurs som utnyttjas lite olika under veckan. I genomsnittet används resursen 2½ gång per dag även här. Fråga: Hur många behövs på avd B? Hur många behövs totalt?

Enhet B Enhet A+B Enhet A tid antal max medel 5 max medel tid antal 6 2,5 max medel tid antal Enhet A+B 6 5 10 A max + B max max medel tid antal Enhet A 5 2,5 Exempel: Enhet A har en specifik resurs som utnyttjas lite olika under veckan. Normalt ligger det runt 2-3, men ibland upp till 5. Fråga: Hur många behövs för att säkerställa att alltid kunna ha tillgång till den? Fråga: om kan tänka sig att ha max 1 person i kö, hur många behöver man (troligtvis då)? <klick> Enhet B har behov av samma resurs. Normalt ligger det runt 2-3, men ibland upp till 5. Hur många behöver då B? För att båda ska kunna säkerställa behövs alltså? 10 Men om de kan dela ? <KLICK> Slutsats: mät, mät kontinuerligt och sök aktivt efter FLÖDESUTJÄMNING

Att arbeta med och presentera data procent Styrdiagram Paretodiagram Kontrollblad Sambandsdiagram Kontrollblad (eng. Check Sheet) Enkel, Strukturerad och förberedd gruppering av data Fiskbensdiagram (”orsak-verkan”) (eng. Fishbone alt. Ishikawa) Identifiera och sorterar möjliga orsaker för en händelse eller problem Styrdiagram (eng. Control Chart) Visar förändring av data över tid tillsammans med förväntat medelvärde Sambandsdiagram (eng. Scatter diagram) Visa par av data (x och y) på var sin axel för att se om det finns samband Histogram Visa staplar hur ofta en viss företeelse inträffar Paretodiagram Visa staplar i fallande ordning för att visa vilket som är det vanligaste utfallet Stratifiering Presentera data från olika källor samtidigt i ett eller flera diagram Histogram Fiskbensdiagram Stratifiering

Kontrollblad Beskrivning Används… Detta är helt enkelt att samla ihop data under egenvalda rubriker. I sin enklaste form drar man ett streck för varje uppkomst av en specifik händelse Används… När data kan observeras och samlas in av samma (eller några få) personer på samma ställe För att samla data kring ”hur många”, ”hur ofta” etc För enkel datainsamling i en operativ process Som input till annan metod att visualisera data A B C D

Fiskbensdiagram (även känd som Ishikawa-diagram efter upphovsmannen) Beskrivning Ett fiskbensdiagram används för att visa orsak och verkan. Exempelvis identifierar man ett problem i “fiskens huvud”, identifierar 5-6 möjliga orsaksområden (ex människa, mätningar, metod, maskin, material…) och börjar sedan lista möjliga orsaker som de små fiskbenen, ”delben”. Genom att göra detta visuellt kan man lättare hitta och kommunicera samband som man sedan (exempelvis) kan ringa in Används … när det finns många orsaker till problem (eller möjligheter) när man hamnat i gamla hjulspår och behöver strukturera upp tankarna Område 1 Område 2 Område 3 Möjlig orsak Möjlig orsak Möjlig orsak Möjlig orsak Möjlig orsak orsak orsak Problem (el Förbättrings-möjlighet) Möjlig orsak Möjlig orsak Möjlig orsak orsak Möjlig orsak Möjlig orsak orsak Område 4 Område 5 Område 6

Styrdiagram Beskrivning Används… Ett styrdiagram visar hur något förändras över tid, dvs data plottas i tidsordning. Ett styrdiagram har en centrallinje för medelvärde, en övre- och en undre gräns. Den övre och den undre styrlinjen i ett styrdiagram motsvaras av standardvärdet plus 3 standardavvikelser respektive standardvärdet minus 3 standardavvikelser, alltså bestäms utifrån det data man har. Ibland har man istället gränsvärden bestämda av yttre, ej statistiska, orsaker. Genom att kontinuerligt jämföra data med dessa linjer kan man se trender och utläsa variation. Följer man data kan man reagera då en gräns passeras eller ett medelvärde håller på att ändras. Används… För att kontrollera pågående processer För att bestämma om en process är stabil För att analysera processvariationer För att se effekten av en förändring (i processen) utfall övre medel undre tid * Se exempelvis “Understanding Variation: the Key to Managing Chaos” av Wheeler, Donald (2000)

Sambandsdiagram Beskrivning Används… Sambandsdiagram visar par av numerisk data, med en variabel på x- och en på y-axeln, för att se om det finns samband mellan dem. Om det finns, kommer punkterna hamna utmed en linje eller en kurva. Ju bättre korrelation mellan dem, ju närmare kommer punkterna att ligga den tänkta linjen Används… När data studeras som par (ex veckodag – antal patienter) När du kan få olika utfall för varje variabel För att undersöka eller visa ett samband utfall

Histogram Beskrivning Används… Ett histogram visar hur ofta varje utfall i en datamängd inträffar, dvs distributionens frekvens. Det är nästan alltid ett stapeldiagram. Den s.k. ”normalfördelningen” är vanlig i histogram, dvs en klockformad distribution som är högst i medelvärdet Används… När data är numeriska När fördelningen av data ska visas För att undersöka hur stor sannolikhet ett visst utfall är Jämföra olika utfall antal

Paretodiagram Beskrivning Används… utfall Ett paretodiagram är ett stapeldiagram där längden på staplarna representerar ett utfall (typiskt frekvens, antal, kostnad…) och där de är ordnade med den längsta först (dvs till vänster) och den lägsta sist (till höger) och på så sätt visuellt visar vilket utfall som är mest signifikant. Ibland lägger man in procent samtidigt som utfall för att se när en viss gräns passeras. Används ofta föra att visa vilket utfall som vanligast, ex när några orsaker genererar de flesta felen (”80-20 regeln”: 80% av felen orsakas av 20% av felorsakerna)) Används… När man vill fokusera på det mest vanliga utfallet Visa eller hitta ”80-20”-fördelningar utfall procent

Stratifiering Beskrivning Används… Stratifiering används tillsammans med andra metoder. När data kommer från ett flertal olika källor eller kategorier har buntats ihop kan det ibland vara svårt att se vad som visas. Denna teknik delar upp data så att mönster och samband blir tydliga ändå. Används… När data behöver separeras tex vid olika källor eller olika förutsättningar (ex dagskift – nattskift) (ibland) före datainsamling för att hantera troliga ojämnheter i data antal utfall

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Processkartläggning Nybesök Opera-tion Åter-besök Lab Problem: Remitterad patient Diagnosticerad patient Opererad patient Färdig-behandlad patient Övning: Vad för orsaker kan det finnas till de långa väntetiderna? Gruppera dem i 3-5 problemområden Gör ett Fiskbensdiagram Är det rot-orsakerna ni hittat (5 varför?) ? Vad behöver ni veta för att avgöra om de orsaker ni hittat är ett problem? Diskutera! Lab Problem: långa väntetider (och köer) Prover Lab- svar

Fiskbens-/Ishikawadiagram Orsaks-område Orsaks-område Orsaks-område långa väntetider (och köer) Orsaks-område Orsaks-område Orsaks-område

6 M Problem-formulering Människor Metod Miljö Mätningar Material Man kan även använda fiskbensdiagram för att styra upp letande genom att använda standard orsaksområden. Ett exempel är 5M (6 med Miljö) Mätningar Material Maskiner

Varför? Varför? Varför? Varför? Varför? Patienten kom sent till röntgen Varför? Transportören kunde inte köra patienten på utsatt tid Varför? De var tvungna att hitta en fungerande rullstol Varför? Den ordinarie var utsliten och farlig Varför? 5 Varför? Är ett enkelt och handfast sätt att hitta rotorsaker! Fråga så länge svaren är relevanta, tex inte går att göra något åt: typ ”regionen har för liten budget”. När de inte är det längre så backa ett svar. Det är rotorsaken Den hade inte kontrollerats på länge Varför? Personalen visste inte att den behövde kontrolleras

Processkartläggning Nybesök Opera-tion Åter-besök Lab Problem: Remitterad patient Diagnosticerad patient Opererad patient Färdig-behandlad patient Tillbaka till kliniken. Övning: Vad behöver ni för data för att välja rätt åtgärd till problemen? Diskutera 5 minuter. Välj tre saker ni skulle vilja ha data på Inflöde Utflöde Antal besök Nybesök vs Återbesök Vilka diagnoser? Variationen och historiken Antal kompletterande undersökningar, MDKer Resultat (5-årsöverlevnad) Lab Problem: långa väntetider (och köer) Prover Lab- svar

Förändring = Förbättring?

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

Att leda förändring? FRÅGA: Tänk igenom de förändringar du varit med om som inte lyckades. Lista några orsaker till varför de INTE lyckades. FRÅGA: Tänk igenom de förändringar du varit med om, positiva och negativa. Lista 5 orsaker till varför de INTE lyckades.

Tillåta för mycket självgodhet Inte skapa tillräckligt starkt stöd Otydligt slutmål eller inte utnyttjat styrkan i ett tydligt slutmål För lite kommunikation (i synnerhet om slutmålet) Tillåta hinder på vägen mot målet Inte skapa snabba resultat Att utropa segern för tidigt Underlåta att förankra förändringar i företagskulturen J.P. Kotter – Leading Change (1995)

Skapa en känsla av angelägenhet Bygg en koalition för förändring Definiera målet och vinsterna med att nå dit Kommunicera - Rekrytera volontärer Möjliggör handling genom att ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll förändringstakten Förankra förändringen Kotter - J.P. Kotter – Leading Change (1995) / 8 steps to o Accelerate Change in 2015

Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Kom-municera Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätt-håll takten Förankra föränd-ringen Det fungerar! Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “Varför göra ngt?” Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “Det är inte på riktigt” Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “Vart ska vi?” Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen Ingen vet - rykten Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “vi kan inte lösa det här” Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “vi orkar inte Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “Det blir aldrig färdigt” Känsla av ange-lägenhet Bygg en koalition Definiera målet och vinsterna Ta bort hinder Generera snabba vinster Upprätthåll takten Kom-municera Förankra föränd-ringen “Tillbaka till det g:la”

Motståndsnivåer Informationsnivån Känslonivån Förtroendenivåen ”Jag förstår inte” Känslonivån ”Jag tycker inte om det” Förtroendenivåen ”Jag litar inte på det/dig”

Förändringskurvan

Alla reagerar inte samtidigt Lednings-gruppen Reaktion Mellanchefer Övriga medarbetare Tid

Hur organiserar vi ständiga förbättringar i praktiken? Ständiga förbättringar och genombrott, kombinerat Ständiga förbättringar ”Genombrott” (eller ”radikal förbättring”) Genom personlig erfarenhet blir vi bättre och bättre. Kan ökas genom personlig utveckling, typ åka på kurs Genom genombrott (Teknik, medicinska förbättringar, etc) kan vi stegvis höja oss. Dock oftast till hög kostnad Genom ständiga förbättringar – små steg – kan vi kontinuerligt bli bättre (och ofta till låg kostnad) Genom erfarenhet, ständiga förbättringar OCH genombrott kan vi bli mångdubbelt bättre Erfarenhet tid

Vad är Ständig Förbättring? Genombrott? I skidåkning, vad kan vara ständig förbättring och vad kan vara genombrott? Vad är Ständig Förbättring? Genombrott?

Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta A3 Problemlösning Problem/ Avvikelse/ Ämne: Avd/ Enhet: Bakgrund Bakgrunden till situationen övergripande i text. Här kan även mätetal presenteras. Problemformulering Identifierad ”mätbar egenskap” Kritisk kundnytta Framtida läge/ Mål Beskriv vilket mål vi jobbar mot och ev. vision (dvs målbild på lite längre sikt) Målformulering baserad på identifierad ”mätbar egenskap” (Vad skall förbättras och hur mycket?) Nuläge Beskriv dagens situation. Ange problemområden och orsaker Process (dagens arbetssätt) Data insamlad (för yttringen; det som skall förbättras) Stabilitet och kapabilitet för insamlad data Plan (inkl. test) Vad? Vem? Klart när? En uppdaterad plan för arbetet totalt och specifikt för planerade förbättringar Plan (för arbete & kommunikation) Valda förbättringar (Vad skall göras, av vem och till när?); tester alt. förbättringsåtgärder Grundorsaker Lista grundorsakerna till problemet Analys av orsaker till problemet alt. hinder att uppnå uppsatta mål Resultat och Lärdomar Vad som testats och vad vi lärt av det Genomförda förbättringar (eller förkastade) och lärdomar dragna av dessa Uppföljning Mål och mätetal? Vad blev resultatet? Hur vi ska följa upp och sprida resultatet Hur långsiktig förbättring följs upp (t.ex. styrdiagram med före/efter) Upprättad av: xx Godkänd av: xx Version och datum: xx

PLANERA GÖRA STUDERA AGERA Sätta mål Göra antaganden Planera datainsamling GÖRA Testa enligt planen Dokumentera problem och framgångar Ompröva & revidera STUDERA Komplettera dataanalysen Dra lärdomar Besluta om åtgärder AGERA Implementera Sprida Utvärdera Besluta om nästa cykel DEMMING: Plan Do Check Act, och senare Plan Do Study Act Kom ihåg: för att skapa snabba vinster så kan ett snabbt varv att föredra, även om förbättringen är mindre! Efter Langley G, Nolan K, Nolan T et al: ”The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance” (1996)

Stegvis mot målen: ständiga förbättringar Vart är vi på väg (och varför)? Vad är nästa steg? Går förbättringarna åt rätt håll? Var är vi? Hur presterar vi? Vilka är hindren? Mål & Bak-grund Nu-läges analys Etablera nästa mål Steg för steg mot målet

Alternativt angreppssätt   Alternativt angreppssätt Analytisk tillvägagångsätt: Definiera Förstå och Lösa Genomföra Säkra Beskriva problemet Formulera målet Förstå nuläget och fastställa orsaker Ta fram och införa åtgärder Utvärdera och permanenta resultat Testa lösningen (som skall övervinna hinder) Utvärdera effekt och lärande samt korrigera Formulera målet Förstå nuläget och fastställa hinder (att nå mål) Planera Göra Studera och Agera PGSA-cykler Praktiskt tillvägagångsätt

Förutsättningar för förbättringar Systematiska och ständiga förbättringar 1. Ledarskap 2. Teamarbete 3. Organisation/ struktur 4. Förbättrings-kompetens 5. Metoder och verktyg 6. Förbättrings-arena Ledarskap som leder och agerar utifrån struktur och principer, Exempel på kännetecken: Förbättringskompetent, drivande, coachande förhållningssätt, inkluderande, metodstyrt, återkopplande,… Organisation och struktur som möjliggör förbättringsarbetet, Exempel: Tydlighet i roller på alla nivåer för både linje (chef och medarbetare) och supportfunktion (VU, ESKU,…), Tydlig eskalerings- och beslutsstruktur för att få rätt beslut på rätt nivå i rätt tid, kompetenskrav per roll,… Förbättringskompetens (som möjliggörare av våra metoder): Kompetens består av: kunskap, förmåga, vilja Metoder och verktyg (som möjliggörare till att vi följer våra Principer; Exempel: Förbättrings- och problemlösningsmetoder, mötesformer (som PULS), A3, 5S, grafiska analysverktyg, processkartläggningar/VSM, standardprocedurer,… Förbättringsarena som identifierar behov och driver igenom åtgärder; Exempel: Daglig Styrning/PULS-möte, Förbättringsmöte, fokuserade förbättringsaktiviteter… Team-arbete, samarbete inom grupper och över organisationsgränser är en förutsättning för att vi skall göra rätt saker på rätt sätt och använda våra resurser på bästa sätt Obs! ”Byggstenarna” kopplar till varandra och alla behövs – ”ta bort en och grunden rämnar”! Värderingar och Principer

Kom ihåg! Mål & Mening (kom ihåg: patient/kundfokus!) Rita Processen Mät (kom ihåg: Variation!) Visualisera Förbättra successivt och testa ofta: Planera Göra Studera Agera Lärande Involvera, engagera Vad gör vi? För vem gör vi det? Hur gör vi det? Hur blir resultatet? Kommunicera och skapa delaktighet Lärande

Tack! Magnus Augustinsson magnus.augustinsson@skane.se Enheten för Strategisk Kvalitetsutveckling http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/kvalitetsutveckling/