Hand i hand för tryggare utskrivningar Ett samverkansprojekt mellan Region och Norrköpings kommun Geriatriska kliniken ViN, Sigbritt och Susanne

GAVA ;Geriatriska Kliniken Vrinnevisjukhuset och Norrköpings kommun 2

Det handlar om Comprehensive Geriatric Assessment- Helhetssyn 3

Att bygga broar mellan olika vård- och omsorgsaktörer. Syfte 4

Att säkerställa en trygg planering inför hemgång, där alla aspekter och all information kring den tidigare situationen kring patienten tillvaratas. Effektmål 5

Ann Westöö, verksamhetschef Geriatriska Kliniken Helena Axenstam, verksamhetschef Ordinärt boende Norrköpings kommun Marie Bringefalk, vårdenhetschef GAVA, Geriatriska Kliniken Maria Frisäter, enhetschef Hemgångsteamet, Norrköpings kommun Projektorganisation 6

Kommunens undersköterska ska fungera som länk mellan kommunens hemtjänstenheter och GAVA avd 8. Arbetet ska bedrivas med tillämpning av gällande regler om sekretess och tystnadsplikt. Undersköterskan övertar inte på något sätt kommunens ansvar för handläggning och beslut av ärenden enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller lagen (199x:xxx) om stöd och service för vissa funktionshindrade. Uppdraget 7

Undersköterskan ska: - Bidra med information om patienter som lagts in på avd. - Delta i teamronder - Bilda utskrivningsteam tillsammans med avdelningens vårdplaneringsundersköterska - Medverka för att säkerställa att rätt information om patienten överförs till kommunen inför utskrivning. - Bidra med information om kommunen och kommunens verksamheter. Uppdraget 8

Jan-15Feb-15Mars-15April-15Maj-15Juni-15 15% 18%16%7%16% Juli-15Aug-15Sep-15Okt-15Nov-15Dec-15 21%28% 20%22%19% Återinläggningar till sjukhus inom 30 dagar 9

Kliniken använder webbkollen hemma och ringer upp alla patienter som gått till ordinärt boende, ca 1-2 veckor efter hemgång från sjukhuset. I uppföljningen ligger fokus på att utvärdera frågeställningar som rör: - delaktivhet kring utskrivning - trygghet i hemmet - hur det har fungerat i hemmet Webbkollen 10

Fungerar det nu när du kommit hem ? 11

Känner sig trygga med vård och omsorgskontakter? 12

När du låg på sjukhuset fick du då hjälp med det du behövde? 13

När du kom hem från sjukhuset fick du då hjälp med det du behövde? 14

Stora brister i kommunens dokumentation - Hemtjänsten dokumenterar mycket knapphändigt - Det kan ha gått upp mot 6 månader emellan det skrivs något. Svårt att få fram informationen om vad som hänt med patienten på sjukhuset till hemtjänst. - Ges till Biståndshandläggare som informerar enhetschef/ samordnare som…informerar kontaktperson inom hemtjänst. Ohållbar hemsituation ses sällan nämnt i Treserva. - För vem är det ohållbart? Resultat 15

Vid ett flertal tillfällen kontaktar hemtjänst hemsjukvården för att få en första bedömning, men man hänvisas till att ringa ambulans då man inte hinner komma. Hemtjänstgrupper måste ringa via Tele-Q för att nå sjuksköterska inom hemsjukvården. Felaktig information i Cosmic om vilka insatser patienterna har hemma från kommunen. Dåliga eller otydliga planer från GAVA, där vi sagt att vårdplanen ska vara tydlig inför utskrivning Resultat, forts. 16

Jobbat fram en rutin för dokumentation av kommunusk i Treserva, då patienten skrivs ut. - Sammanfattning av vårdtiden som kortfattad info till hemtjänst. Korrigering av felaktig information i Cosmic kring vilka beviljade insatser patienten har sedan tidigare. Kunnat undvika att kalla till ”onödiga” vårdplaneringar genom mer kontakt med övriga nätverk kring patienten. Fört dokumentation/gjort avvikelser kring alla patienter som blivit inlagda enbart för "ohållbar hemsituation". Åtgärder som vidtagits 17

Norrköping kommun kommer fortsätta att finansiera kommunundersköterska på Geriatriska Kliniken fram till 31/8-16. Nästa steg är proaktivt arbete på akutkliniken/Alma kring de mest sköra äldre som söker akut. Fortsättning följer 18

Din livskvalitet-alltid vårt fokus! Tack för oss! 19