Om brukarmedverkan Professionens expertis Praktikens förutsättningar Samverkan

 Brukare med betoning på innebörden ”användare av välfärdstjänster”  Brukarorganisationer inget nytt  Allmänna barnhuset 1633  Skyddsvärnet 1910  De olika R - Förbunden talen

 Välfärdssamhällets ”kris”  Rörelser mot diskriminering och exkludering  Ny syn på demokrati och medborgarinflytande  Kunskaps- och metodutveckling i socialt arbete

 Markant i början av 90-talet, ekonomiska och ideologiska orsaker  Välfärdssamhällets kapacitet att producera tjänster ifrågasattes, vilket bidrog till ett ökat intresse för civilsamhället och dess organisationers förmåga till delaktighet i välfärdsarbetet (Lundström & Svedberg 1998)  Ekonomisering och marknadsorientering. Köp och sälj, beställare- utförarmodeller etc. (Blom 1998; Blomberg 2004)

 I enlighet med marknadsmässig rationalitet (ordning) ska den traditionella klientrollen överges och istället ska brukarna betraktas som kunder eller konsumenter  En annan aspekt – är den kritik som riktats mot olika professioner inom välfärden för dess svårigheter att hjälpa människor med olika sociala problem, vilket också gett brukarna och deras organisationer ökad uppmärksamhet (Meeuwisse & Sunesson 1998)

 Olika frågor i tiden som har som sitt mål att ta tillvara människors rättigheter och intressen (Beresford 2002; Denvall, Heule & Kristiansen 2007)  En del av grunden för att ämnet socialt arbete uppstod i slutet av 1800-talet  På och 70-talen växte R-förbunden fram i Sverige. De ville ge makt åt och förbättra villkoren för missbrukare, fångar och patienter inom psykiatrin

 Växte fram som en kritik mot den representativa demokratin och dess begränsningar att ta tillvara och ge utrymme för medborgarnas åsikter och intressen (Dahlberg & Vedung 2001; Montin 2005)

 När Socialstyrelsen 2001 startade ”Nationellt stöd till kunskapsutveckling inom social- tjänsten” skulle brukarperspektivet utgöra en viktig del  På senare år har det skett en nyansering av evidensbegreppet och av vad en evidens- baserad praktik ska innebära. Detta har tydliggjort betydelsen av att ta hänsyn till brukarnas behov och erfarenheter för att kunna arbeta evidensbaserat inom missbruksvården

 Svårt att definiera och avgränsa: medborgare – klient  Många som använder brukarbegreppet vill betona att människor i t.ex. missbruksvården är, eller ska vara, aktörer och delaktiga i utformningen av vården. Klientbegreppet som oftast förknippas med en syn på människor som passiva mottagare av vård och social service

 Begreppet brukare är en social konstruktion vilket innebär att innebörden varierar mellan olika områden. När det gäller missbruksvården domineras förhållningssättet på brukaren fortfarande av en syn som lägger stor vikt på deras problem istället för deras resurser  På missbruksområdet kompliceras begreppet av att de som vården riktas till benämns ”missbrukare”. De är brukare av både vård och droger

 Brukarmedverkan syftar enbart på att det på något sätt ges utrymme för brukarens synpunkter, men det anger inte om brukarens synpunkter får en faktisk betydelse vid till exempel beslut om olika insatser

 Brukarinflytande innebär att brukaren får ett reellt inflytande och möjligheter att påverka och kontrollera sin situation  Brukarens erfarenheter betraktas som en viktig kunskapskälla (Kristiansen, Denvall & Heule 2007)  Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och maktfrågor och innebär att makt måste omfördelas mellan socialarbetare och brukare och mellan offentliga organisationer och brukarorganisationer

 Begreppet brukarorganisation, en samlings- beteckning för olika typer av organisationer som företräder brukares rättigheter och intressen  Det innebär att begreppet kan inbegripa vad som också benämns klientorganisationer, handikappföreningar, anhörigföreningar etc.  Många av dessa organisationer har inte som mål att organisera och mobilisera brukare, utan vänder sig till de i allmänheten som är intresserade av att förbättra situationen för t.ex. missbrukare

 Brukarstyrda organisationer styrs av brukare och egna erfarenheter är i princip ett krav för medlemskap  De finns för att mobilisera marginaliserade och utsatta människor för att tillsammans kunna förändra sina livsvillkor (Kristiansen 2006)  Exempel på brukarstyrda organisationer på missbruksområdet: Rainbow Sweden, KRIS, Svenska Brukarföreningen, AA, NA och Länkrörelsen

 De organisationer som arbetar för de funktionshindrades rätt till inflytande och kontroll över sina liv har varit framgångsrika  Situationen i missbruksvården ser annorlunda ut. Inom både den socialtjänstbaserade och den statliga tvångsvården för missbrukare är brukarperspektivet fortfarande outvecklat  Även om det finns undantag präglas en stor del av den offentligt drivna missbruksvården mer av moraliska pekpinnar och underlåtenhetsmakt än av ansatser att göra brukarna delaktiga i vården

 Bilden av en paternalistisk missbruksvård som vänder missbrukarna ryggen rimmar illa med de initiativ som tagits av regeringen och Socialstyrelsen för att utveckla en evidens- baserad praktik - vilket kräver en medverkan från brukarna  ”Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukares erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap.” (SOU 2008:18,s.10)

 En utmaning för praktiken och forskningen  Om brukarperspektivet ska få en verklig betydelse måste det omfatta alla delar i behandlingen  Brukarperspektivet inom missbruksvården måste byggas upp utifrån sina egna förutsättningar, vilket borde motivera forskningen till en rad olika typer av studier  Detta är avgörande för att kunna närma sig en kunskapsbaserad, evidensbaserad praktik

 En förklaring kan finnas i de föreställningar om missbruk och missbrukare som dominerar i samhället, som individualiserar missbrukets orsaker och betonar missbrukarnas brister, problem och tillkortakommande (Kristiansen 1999; 2005)  Att problematisera och medvetandegöra konsekvenserna av denna kategorisering är kanske den största utmaningen för att brukarperspektivet och därmed kunskaps- basen i missbruksvården skall kunna utvecklas/

 Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella brukarens problem eller behov  Man söker bästa möjliga stöd (i första hand forskning) för att besvara frågan  Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet

 Man integrerar granskningen med a) Den professionelles praktiska, kliniska erfarenhet b) Klientens/patientens värderingar, förväntningar, fysiska och psykiska tillstånd och förutsättningar i övrigt Därefter tar man ställning till en insats och utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-4 för att förbättra processen

 Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och metaanalyser – två vanliga källor för forskningsstöd  Kan ge säkra kunskaper om olika insatsers effekter för grupper av klienter, men  Är den kunskapen giltig för ”din” klient eller patient?

Forskningsstöd på gruppnivå måste ”översättas” till den enskilde klienten eller patienten Kan ske utifrån statistiska grunder, riktlinjer, beprövad erfarenhet och egen professionell erfarenhet

 Missbruksvårdens insatser sällan så effektiva att de i sig ”löser” eller ”botar” klientens eller patientens problem

 Klientens individuella egenskaper och livsomständigheter 40 %  Behandlingsmetod %  Placebo 15 %  Relation behandlare – klient %

 Brukarens aktiva medverkan nödvändig  Relationen behandlare – brukare - ofta avgörande för utfallet av insatsen  Behandlingsarbetet, insatserna bör inkludera olika ”förbättringsfaktorer”

1. Vad är problemet – din respektive brukarens uppfattning 2. Precisera problemet – baslinje 3. Sök externt stöd för insatsen – granska kritiskt 4. Professionella erfarenheter – brukarens värderingar och förväntningar 5. Integrera (sammanställ) steg 1-4 – problem- och insatshypotes 6. Framgångskriterier jfr 1 – Dokumentera! 7. Genomför insatsen – Dokumentera! 8. Följ upp framgångskriterierna – Dokumentera! 9. Jämför med 1 – Utvärdera!

 ”Utan klinisk expertis riskerar praktiken att tyranniseras av extern evidens, för till och med excellent extern evidens kan vara omöjlig att tillämpa eller olämplig för en individuell patient. Utan bästa tillgängliga externa evidens riskerar praktiken att snabbt bli inaktuell och till skada för patienten” (Sackett m.fl. 1997)

 En grund för att på sikt skapa kunskaps- baserad och evidensbaserad praktik  Etiska motiv  Effektivitet  Kostnader

 Brukare – vilken hjälp får jag och kan jag påverka insatser och målsättningar  Verksamheten – vad gör vi, vilka resultat får vi – verksamhetsplanering nivå 1  Områdeschef – övergripande uppföljning och verksamhetsplanering nivå 2  Socialchef – övergripande uppföljning – verksamhetsplanering nivå 3  Politiker – övergripande uppföljning och verksamhetsplanering nivå 4

 Strukturmått – personal, utbildning, utrustning, lokaler – förutsättningar för verksamheten  Processmått- vad som faktiskt görs – vad, när och hur  Resultatmått – resultat för verksamheten och för individen– vad fungerar och vad fungerar inte

 Kunskaper om verksamhetsidén – det tänkta innehållet och inriktningen  Kunskaper om verksamhetens reella innehåll och inriktning  Kunskaper om relationen mellan målgrupper, insatser och resultat  Kunskaper om förhållandet mellan verksamhetsidé och realitet – gör vi det vi säger att vi skall göra?

 Förankring  Beskriver verksamheten  Användbarhet  Återkoppling

 Motivation – Intresse – Meningsfullhet  Systematisk dokumentation  Viktiga arbetsuppgifter – efterfrågan  Avsätta tid

 Planering  Utbildning  Metoden börjar användas  Fullständig användning  Utvärdering  Ev. utveckling av metoden  Vidmakthållande (Fixsen m.fl. 2005)

Ger kunskap om  Målgrupp  Förändring hos brukaren  Förändring hos gruppen  Innehåll i olika insatser Möjliggör kunskap till  Verksamhetsutveckling  Verksamhetsplanering  Utvärdering  Att koppla kostnad till insats och förändring

 Skapa strukturella betingelser för samverkan  Skapa respekt och förståelse  Samverkanskompetens avgörande

 Ökad specialisering  Fragmentarisering  Motkraften – Helhetsperspektiv  Ett biopsykosocialt synsätt (tvärvetenskap)  Interpersonell samverkan

 Kunskaps- och förklaringsmodeller – språk, olika bilder  Organisatorisk/juridisk – lagar och förordningar  Psykologisk – vad händer i mötet – respekt - tillit

 Barnets bästa  Konsensus  Jämlikhet  Delat ansvar  Professionalism  Utveckling  Ökad effektivitet  Organisationens intressen  Personliga intressen  Maktförhållanden  Prestigehierarkier  Motverkande belöningssystem  Gruppmotsättningar

 Olika synsätt ställs mot varandra - öppenhet  Utrymme ges för argumentering  Tolerans och respekt (lyssna på argumenten)  Vilja att komma överens

 En tydlig och klar ledning  Ett klart uttalat mål  Tillräckligt med resurser  Att skillnader identifieras och respekteras  Identifiera - problemgenererande faktorer  Undanröj - t.ex. okunskap  Parera - t.ex. otydliga instruktioner  Lev med och respektera de olika bilderna

 Har kronor per år för att du och/eller dina kollegor skall kunna 1. Testa nya arbetssätt 2. Hitta nya metoder 3. Eller…. VAD SKULLE DU GÖRA OM DU FICK TID?