Stefan Lönnerholm, Kardiologkliniken Akademiska sjukhuset Förmaksflimmer Stefan Lönnerholm, Kardiologkliniken Akademiska sjukhuset

Vad är förmaksflimmer?

Förmaksflimmer på ekg Oregelbunden förmaksrytm med varierande utseende och mycket hög frekvens > 300 slag/min I avledning V1 kan relativt regelbundna förmaksvågor ses Helt oregelbunden kammarrytm Oftast hög kammarfrekvens

Akut förmaksflimmer-utlösande faktorer Vanligen ingen påvisbar Alkohol “holiday heart syndrom” Infektion: pneumoni, influensa, etc Hypertyreos Lungemboli Hypertoni Annan hjärtsjukdom: annan arytmi, hjärtsvikt, vitie, ischemisk hjärtsjukdom

Indelning av förmaksflimmer Förstagångsflimmer Kroniskt förmaksflimmer Paroxysmalt förmaksflimmer: går över spontant inom 1v Persisterande förmaksflimmer: kräver aktiv konvertering för att gå över Permanent förmaksflimmer: kan ej fås till stabil sinusrytm på något sett eller att läkaren beslutat att ej försöka konvertera FF

Nydebuterat förmaksflimmer-utredning Anamnes: fråga efter utlösande faktorer Hjärtstatus: blåsljud, hjärtsvikttecken Syrgassaturation Blodtryck Vilo-ekg: äldre infarkt, deltavåg, bradykardi Lab: Hb, B-glukos, elektrolyter, TSH Ekokardiografi

Annat arytmisubstrat anamnes på regelbunden takykardi? WPW-syndrom AV-nodal återkopplingstakykardi Ektopisk förmakstakykardi Förmaksfladder

Akut förmaksflimmer Inläggning på sjukhus om: Svåra subjektiva symtom Hemodynamisk påverkan Kammarfrekvens > 130 slag/minut Tecken till bakomliggande hjärtsjukdom Duration 24-48 timmar

Naccarelli. Am J Cardiol 2000;85:36D-45D Figure 1. Time to spontaneous conversion in patients presenting to emergency room with atrial fibrillation of varying duration, who were later admitted to the hospital. Naccarelli. Am J Cardiol 2000;85:36D-45D

Antikoagulantiabehandling Den särklassigt viktigaste behandlingen vid förmaksflimmer

Riskfaktorer för tromboembolism   CHA2DS2-VASc Poäng Hjärtsvikt 1 Hypertoni 1 Diabetes 1 Vaskulär sjukdom 1 Kvinna 1 Stroke/TIA/tromboembolism 2 Ålder 65-74 år 1 Ålder ≥ 75 år 2

Poäng Årlig tromboembolirisk 0 0,3 1 0,9 2 2,9 3 4,6 4 6,7 5 10,0 0 0,3 1 0,9 2 2,9 3 4,6 4 6,7 5 10,0 6 13,6 7 15,7 8 15,2 9 17,4 Behandlingsrekommendation 0 poäng Ingen behandling 1 poäng Överväg antikoagulantia ≥2 poäng Antikoagulantia om ej kontraindikation Observera att kvinnor <65 år utan andra riskfaktorer har ej indikation för antitrombotisk behandling.

FF och tromboembolisk risk Risken lika stor vid paroxysmalt som permanent FF!

Paroxysmalt förmaksflimmer Oftast “lone” Låg mortalitet Oftast låg strokerisk Stor morbiditet Stor påverkan på livskvalitet

Paroxysmalt förmaksflimmer Flimmerstart oftast i vila och nattetid Allt ifrån asymtomatiskt till invalidiserande Flimmerbördan mycket större än patienterna tror

Paroxysmalt förmaksflimmer Farmakologisk förebyggande behandling Bisoprolol Sotalol Flecainid (Tambocor) Dronedarone (Multaq) Amiodarone (Cordarone) Disopyramid (Durbis), propafenon (rytmonorm)

Persisterande förmaksflimmer Behandlingsalternativ Återställa sinusrytmen med elektrisk eller farmakologisk konvertering och ev antiarytmikabehandling Acceptera förmaksflimmer, frekvensreglera och ge antikoagulantia

AFFIRM studien N Eng J 2000 4060 patienter över 65 år med förmaksflimmer som bedömdes som kroniskt inkluderades. De randomiserades till rytmreglering eller frekvensreglering av förmaksflimmer. I rytm-kontroll gruppen var det upp till respektive läkare att försöka uppnå sinusrytm. Medeluppföljningstiden var 3,5 år (max 6 år) Primär ”end-point” var mortalitet.

Resultat

Affirm-studien resultat Ingen skillnad i strokerisk Ingen skillnad i risk för hjärtsvikt Ingen skillnad i livskvalitet Däremot fanns inte kateterablation som alternativ

Persisterande förmaksflimmer Indikationer för konvertering Patienter med symtomatiskt förmaksflimmer med högst ett års duration. Samtliga patienter där utlösande, underliggande sjukdomar har behandlats. Patienter som recidiverat utan profylaktisk antiarytmisk terapi efter tidigare DC. Generellt liberal inställning vid ålder < 50 år.

Persisterande förmaksflimmer Krav för konvertering förmaksflimmerduration < 48 timmar förmaksflimmerduration > 48 timmar men ingen tromb i vä förmaksöra vid TEE förmaksflimmerduration > 48 timmar och antikoagulantiabehandling med terapeutiskt INR minst 3v alt. 100% compliance vid NOAK

Farmakologisk konvertering Läkemedel med bevisad effekt: Amiodarone Flecainid Ibutilide Propafenon Kinidin Vernankalant Läkemedel utan bevisad effekt: Betablockerare Digitalis Diltiazem Sotalol Verapamil Lönnerholm S nov 2005

Effectiveness of oral flecainide compared to amiodarone i. v Effectiveness of oral flecainide compared to amiodarone i.v. or placebo for converting recent-onset AF to SR Conversion rates after 8 hours. Adopted from Capucci Am J Cardiol 1992

ibutilide (Corvert©) N=308 Comparison of conversion rates induced by the two doses of ibutilide and sotalol in patients with atrial flutter and fibrillation of 3 hours to 45 days of duration Lönnerholm S nov 2005 Vos M A, Heart 1998

ibutilide N=308 Conversion rates in relation to duration of the arrhythmia. Vos M A, Heart 1998 Lönnerholm S nov 2005

vernankalant (Brinavess©)

Behov av övervakning Vernankalant: 2 tim telemetri Ibutilide: 4 tim telemetri Tambocor: 8 tim telemetri

Vernankalant (Brinavess©) Påverkar vissa kaliumjonkanaler Helt förmaksspecfik Ingen risk för proarytmier Kan ges även om patienten står på andra antiarytmika Viss risk för hypotoni

Persisterande förmaksflimmer Recidivrisken efter konvertering Hypothetical curve demonstrating the time course of relapses of atrial fibrillation after restoration of sinus rhythm. Note that most relapses (40¯50%) occur during the first 2 weeks after restoration of sinus rhythm Van Gelder. Am J Cardiol 1999;84:147-51

Behandla alltid behandlingsbar bakomliggande sjukdom Bra hypertonikontroll Behandla annan botbar arytmi Behandla hjärtsvikt Minska alkoholintag Bota infektion Behandla hypertyreos Viktnedgång

Cohort: A Long-term Follow-Up StudY (LEGACY Study) Long-Term Effect of Goal Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-term Follow-Up StudY (LEGACY Study) Rajeev K. Pathak, MBBS, Melissa E. Middeldorp, Megan Meredith, Abhinav B. Mehta, M Act St, Rajiv Mahajan, MD, PhD, Christopher X. Wong, MBBS, Darragh Twomey, MBBS, Adrian D. Elliott, PhD, Jonathan M. Kalman, MBBS, PhD, Walter P. Abhayaratna, MBBS, PhD, Dennis H. Lau, MBBS, PhD, Prashanthan Sanders, MBBS, PhD. PII: S0735-1097(15)00761-5 DOI: 10.1016/j.jacc.2015.03.002 Reference: JAC 21050 To appear in: Journal of the American College of Cardiology

Studiedesign 1415 konsekutiva pat på en FF-klinik 825 av dessa hade BMI ≥ 27 355 kvar efter exklusionskriterier (permanent FF, tidigare hjärtinfarkt/hjärtkirurgi, njursvikt) Alla fick aktiv hjälp med viktnedgång, motivation till motion och risk-faktor behandling Målet var att reducera vikten 10% FF behandlingen på annan klinik

Gruppering

Persisterande förmaksflimmer Profylax efter konvertering ej indicerat vid 1:a gångs förmaksflimmer eller vid recidiv glesare än 1ggr/år Recidivrisk efter 1 år placebo 70% sotalol, disopyramid 50% amiodarone, flecainid 40%

Val av profylax styrs mer av biverkningar än effekt Förstahandspreparat: Sotalol (Sotacor) Flecainid (Tambocor) Dronedarone (Multaq) Andrahandspreparat: Disopyramid (Durbis) Propafenon (Rytmonorm) Amiodarone (Cordarone)

Antiarytmika Sotalol, flecainid, disopyramid och rhytmonorm måste sättas in under telemetriövervakning p.g.a. risken för proarytmi Alla ovan samt dronedarone är kontraindicerade vid hjärtsvikt och hos patienter som haft hjärtinfarkt Bara amiodarone kan ges vid hjärtsvikt

Icke farmakologisk behandling Lungvensablation His-ablation bara om lungvensablationer misslyckats eller om hinder finns för lungvensablation (Maze operation eller liknande)

Diagram of the Sites of 69 Foci Triggering Atrial Fibrillation in 45 Patients. Note the clustering in the pulmonary veins, particularly in both superior pulmonary veins. Numbers indicate the distribution of foci in the pulmonary veins. Haissaguerre. N Engl J Med 1998, Vol 338

Haissaguerre M, Jais P, Shah DC,et al Haissaguerre M, Jais P, Shah DC,et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339(10):659-666. Sep 3.

Haissaguerre´s aproach

Förmaksflimmer

Multipolära katetrar

Kryoballong

Kryoablation

Förberedelser inför flimmerablation Antikoagulantia minst 4v CT thorax: kartlägga lungvensanatomin TTE: kartlägga förmaksstorlek, vitier, LV-EF TEE: utesluta tromb i vä förmaksöra Utförs i vaket tillstånd eller under lätt-tung sedering

Paroxysmalt förmaksflimmer Lungvensablationer Rutiningrepp med relativt bra effekt 70-80% FF frihet efter ett ingrepp 80-90% FF frihet efter två ingrepp Låg risk för komplikationer ljumskhematom Tamponad (0,1-0,5%) Lungvensstenos mm Diafragmapares

Permanent förmaksflimmer Frekvensreglering Betablockerare Verapamil (Isoptin) / cardizem Digoxin Cordarone

His ablation Skapa ett konstgjort totalt AV-block Implantera en pacemaker först Bränna av (abladera) bort His-bunt/AV-noden i en senare seans Pacemakern ger en normofrekvent, regelbunden kammarrytm Förmaken fortsatt i flimmer varför antikoagulantia behövs permanent

Förmaksfladder Förmaksfladder ska inte handläggas på samma sätt som förmaksflimmer! Förmaksfladder är en botbar arytmi Risken för tromboemboliska komplikationer dock lika stor

Typiskt fladder

Fladderkretsar Circulation106, aug 02

Inj Adenosin

Behandling av förmaksfladder Farmakologisk konvertering med ibutilide ger omslag hos ca 75% Elkonvertering ger omslag hos 100% (använd 50J) Profylax med sotalol fungerer Kateterablation bör alltid övervägas

Ablation av förmaksfladder Skapande av blockerande linje över isthmus mellan trikuspidalklaffen och V Cava inferior Lyckandefrekvens ca 90-95% Tekniskt enkelt ingrepp Ingen övre åldersgräns Primärt framgångsrikt resultat 85-95%. Rec 10% Atytpiska fladder annan teknik