Anette Jemtrén Kardiolog/Elektrofysiolog Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Elkonvertering - teori och praktik

Bakgrund - förmaksflimmer Klassifikation av Förmaksflimmer Paroxysmalt förmaksflimmerÅterkommande episoder som upphör spontant (≤48h ej längre än 7 dygn) Persisterande förmaksflimmerEpisoder som varar >7 dagar Episoder som kräver farmakologisk eller elektrisk konvertering,oavsett duration. Långvarigt persisterande förmaksflimmerIhållande förmaksflimmer ≥ 1år Permanent/kroniskt förmaksflimmerAcceptans av förmaksflimmer och val av frekvensreglerande strategi

Behandling av fömaksflimmer Behandlingen av förmaksflimmer vilar på fyra hörnstenar: 1) Behandling av associerade sjukdomar: Hypertoni, hjärtsvikt och andra strukturella hjärtsjukdomar, övervikt, sömnapnésyndrom etc 2) Tromboemboliprofylax utifrån strokerisk, CHA 2 DS 2 VASc och blödningsrisk, HAS-BLED 3) Frekvenskontroll – Betablockerare, calciumflödeshämmare och digoxin 4) Rytmkontroll

Bakgrund - förmaksflimmer Behandlings- strategi Rytmkontroll Återställning SR. Tillägg av rytmstabiliserande läkemedel (antiarrytmika) alternativt ablationsbehandling Frekvensreglering Acceptans av förmaksflimmer. Ofta krävs farmakologisk behandling för adekvat frekvensreglering.

Bakgrund förmaksflimmer Symtomstyrd behandling - EHRA klass EHRA klass I Inga symtom EHRA klass IIa Lindriga symtom, normal daglig aktivitet ej påverkad och patienten upplever ej symtomen besvärande EHRA klass IIb Lindriga symtom, normal daglig aktivitet ej påverkad, men patienten upplever symtomen som besvärande. EHRA klass III Svåra symtom, normalt dagligt liv är påverkat. EHRA klass IV Svåra, handikappande symtom som omöjliggör ett normalt dagligt liv.

Rekommendations klass och vetenskaplig bakgrund, ESC

Bakgrund förmaksflimmer Behandlingsrekommendation, ESC guidelines 2010 KlassEvidens- nivå Frekvensreglerande regim bör vara förstahandsval hos äldre patienter med ringa symtom.IA Frekvensreglering skall eftersträvas även vid behandling som syftar till rytmkontroll för att tillse adekvat frekvensreglering vid ev återfall i förmaksflimmer. IA Rytmkontroll rekommenderas till patienter med symtomatiskt förmaksflimmer (EHRA ≥ 2) trots adekvat frekvensreglering.IB Rytmkontroll bör övervägas hos patienter med förmaksflimmer och förmaksflimmerrelaterad hjärtsvikt.IIaB Rytmkontroll bör övervägas vid förmaksflimmer sekundärt till en trigger eller ett substrat som korrigerats (ischemi, tyreotoxikos)IIaC Rytmkontroll som första behandling bör övervägas hos unga symtomatiska patienter där ablationsbeh. kan bli aktuell.IIaC

Elkonvertering jmf Farmakologisk konvertering Kortare procedurtid vid elkonvertering Högre omslagsprocent vid elkonvertering Lägre risk för proarrytmier vid elkonvertering

Läkemedel vid farmakologisk konvertering 1) ibutilid (Corvert®): 50 % omslagsfrekvens inom 90 min. Risk för arrytmier, kräver hjärtövervakning minst 4 h efter administrering. 2) vernakalant (Brinavess®): ca 50% omslagsfrekvens inom 90 min. Kontraindicerat vid hypotoni, nyligen genomgånget coronart syndrom, hjärtsvikt, aortastenos och QT förlängning. 3) amiodarone (Cordarone®) infusion: Låg omslagsfrekvens, kärlretande 4) flekainid (Tambocor®): ”Pill-in-the-pocket”, egenbehandling som först skall testas inneliggande med hjärtövervakning. Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom.

Elkonvertering Indikation: Symtomgivande förmaksflimmer där man valt en rytmkontrollerande strategi Hemodynamiskt instabila patienter där förmaksflimmer anses vara bidragande faktor. Lyckande frekvens: 75-95% beroende på flimrets duration, patientens kroppsstorlek och vänster förmaksstorlek. Recidivrisk: Ca 50% inom första månaden.

Akut elkonvertering Patienter med symtomgivande förmaksflimmer med duration < 48 h och säker debuttid. Hemodynamiskt instabil patient med flimmer som kräver omedelbar elkonvertering. NOAK

Akut elkonvertering Patient med höggradigt symtomgivande förmaksflimmer, ev med viss hemodynamisk påverkan med duration >48 h där frekvensreglering misslyckats: Transesofagealt ultraljud för att bedöma ev tromber i vänster förmaksöra.

Elektiv elkonvertering Patienter med symtomatiskt förmaksflimmer med duration >48 timmar eller okänd duration: Frekvensreglering i väntan på elkonvertering, Kan behövas mer än ett preparat. Antikoagulantia: 1. Waran: terapeutiska nivåer, PK/INR 2-3, i minst 3 veckor med veckovisa kontroller. 2. Andra orala antikoagulantia (Eliquis, Pradaxa och Xarelto): Behandling i minst 3 veckor innan elkonvertering. Fortsatt antikoagulantia behandling minst 4 veckor efter elkonvertering, beroende på CHA2DS2VASc ev tills vidare behandling. Fortsatt planering: Dokumentera fortsatt planering! Strategi vid ev recidiv, antikoagulantiabehandling etc.

Elkonvertering = konvertering med likström. Patientförberedelse/provtagning: 12-avlednings EKG för diagnos EKO, helst ej äldre än 6 månader. Fastande patient (4-6 h) Provtagning: - Elektrolyter, speciellt kontroll av Kalium. Hypokalemi innebär större risk för kammararytmier. - Koagulationsprover. - Hb. PVK Sövs med propofol

Uppkoppling, strömstyrka Uppkoppling med EKG, 3- 5 elektroder Plattposition: - Antero-lateral, eller antero- posterior. Strömstyrka: J, (bifasisk strömkälla)

Defibrillatorn Strömstryrka, Joule Spatlar alt. klisterplattor Synkroniserings- knapp Inställning för extern pacing Justering av QRS amplitud Laddning Knapp för terapi Val av avledning för registrering

Defibrillator inställningar Synkronisering: Inställning som gör att elstöten synkroniseras till QRS komplexet, skall alltid vara förvald vid: Förmakstakykardier, monomorf VT (Ventrikel takykardi) Osynkroniserat: Används vid VF (ventrikelflimmer) eller polymorf VT. Energival: J Varna innan ström avges!

43-årig man Anamnes: Tidigare frisk man, elitmotionär, cyklar dagligen minst 4 mil. Kört Vätternrundan ggr flera. Icke rökare. Inga mediciner. Aktuellt: Söker vårdcentralen pga ökad andfåddhet, arytmikänsla och allmän trötthet sedan 4 dagar. Har varit på träningsläger på Mallorca med cykelklubben och noterade att han inte kunder prestera på förväntad nivå. Tolkat det som möjlig infektion i kombination med träning på delvis hög höjd. Ingen Bröstsmärta. EHRA klass II-III

EKG

43-årig man Vad gör vi nu med denna man?

43-årig man Inkommer akut 5 månader senare med dyspné. EKG visar fömaksflimmer Vad gör vi nu?

64-årig kvinna Anamnes: Hereditet för tromboembolisk sjukdom, mor som haft lungemboli. Patienten själv diagnosticerad med lungemboli Januari 2016, insatt på T Xarelto. Diagnosticerat förmaksfladder hösten Symtom i form av hjärtklappning, orkeslöshet och ökad dyspné. Elkonverterad x3 sista 4 månaderna. Aktuellt: Söker akut pga plötsligt isättande hjärtklappning under gårdagen som försvann spontant efter några timmar. Vaknade dock nu på morgonen återigen med hjärtklappning. Upplever centralt tryck i bröstet. EHRA klass III. Duration 6 timmar.

EKG

64-årig kvinna Vad gör vi med denna kvinna?

58-årig man Inkommer för elektiv elkonvertering. Nuvarande sjukdomar: HT, välreglerad. Paroxysmalt förmaksflimmer sedan 4 år, elkonverterad x3 sista halvåret Utredd med EKO och arbetsprovför 4 månader sedan: EKO: u.a bortsett från lätt förstorat vänster förmak. Arbetsprov: Cyklar 270 W. Inga tecken till ischemi. Aktuella läkemedel: T Eliquis 5 mg 1x2, T Metoprolol 100 mg 1x2, T Enalapril 10 mg 1x1 EHRA klass III under flimmer.

58-årig man Vad gör vi med denna man?

Val av antiarrytmika

79-årig kvinna Kardiologisk konsultation - Diagnos/fråga: Persisterande förmaksflimmer - Önskad undersökning: Elkonvertering? - Anamnes/status: Patient med paroxysmalt förmaksflimmer sedan några år tillbaka. Gått på Stockholm Heart Center på kontroller som avslutades förra hösten med hänvisning till VC. 24 H långtids EKG i feb visar persisterande förmaksflimmer med medelfrekvens 75 över dygnet. Ekokardiografi visar lätt hypertrof vänsterkammare med god global systolisk funktion. Inga vitier av betydelse. Markerat förstorade fömak bilat. Patienten känner sig allmänt lite trött, men mår bra i övrigt. Aktuella mediciner: T Sotalol 80 mg x2 (kl III antiarrytmika), T Waran 2,5 mg. Tacksam för ställningstagande till elkonvertering!

79-årig kvinna Vad gör vi med denna kvinna?

71-årig man Anamnes: Pigg och vital herre, driver hästgård.Tabl beh DM, HT, persisterande förmaksflimmer sedan Elkonverterad ca 3o gånger. Symtom vid flimmer i form av dyspné, konditionsnedsättning och allmän trötthet. Tidigare provat T Sotalol, T Tambocor och behandlas för närvarande med T Multaq. Waranbeh. EKO: Normal VK funktion. Måttligt dilaterade förmak bilateralt, inga vitier av betydelse. Normal PA tryck. Aktuellt: Inkommer till akuten pga flimmer sedan 10 timmar. Känner väl igen sina symtom som vid tidigare flimmer. Senast elkonverterad för 1 vecka sedan.

EKG

71-årig man Vad gör vi med denna man?

31-årig man Anamnes: Inkommer med ambulans pga presynkope. På akuten vaken men tagen. Kallsvettig. BT 80 mmHg systoliskt. Hjärtfrekvens 240 slag/min. Patienten berättar att han plötsligt på arbetet fått hjärtrusning. Har aldrig haft liknande tidigare. Ingen synkope i tidigare anamnes. Ingen hereditet för plötslig död eller annan hjärtsjukdom.

EKG

31-årig man Vad gör vi med denna unga man?

Sammanfattning Kontrollera adekvat antikoagulantia behandling inför en elkonvertering. Kontrollera och korrigera elektrolytstatus, ffa Kalium. Tänk på adekvat plattpostition Synk knappen!!! Ha en plan för fortsatt behandling och en strategi för fortsatt åtgärd vid eventuellt recidiv – antiarrytmika? Ablation? Fortsatt antikoagulantiabehandling Elkonvertering är en symtomlindrande behandling!!!!!