Wallin Ätstörningar Ulf Wallin

Ätstörningar och födorelaterade syndrom DSM-5 Anorexia nervosaAnorexia nervosa Bulimia nervosaBulimia nervosa HetsätningsstörningHetsätningsstörning Undvikande/restriktiv ätstörningUndvikande/restriktiv ätstörning SjälvrensningSjälvrensning

Wallin Anorexia Nervosa Svår psykiatrisk sjukdom –Endast schizofreni har fler vårddagar i psykiatrisk slutenvård Anorexia nervosa har fler i somatisk sjukvård.

Wallin Sandra 13 år Aldrig några problem tidigare – alltid varit frisk. Ambitiös i skolan, mycket kompisar. Började äta ”nyttigt” – slutade med godis och kakor ett år tidigare. Allt mer upptagen av att motionera och tänka på vad hon äter.

Wallin Sandra 13 år (forts) Är allt mindre med kompisar. Börjar bli lätt irriterad, aldrig glad. Föräldrar börjar uppmärksamma att hon gått ner i vikt – försöker övertala henne att äta mer, vilket leder till stora konflikter. Skolsköterska kontaktar föräldrarna. Sandra blir allt mer socialt isolerad.

Wallin Sandra 13 år (forts) Familjen blir allt mer organiserad kring Sandras icke-ätande. Hela Sandras liv kretsar kring mat och icke-ätande. Sandra styr genom sin sjukdom hela familjen.

Varningstecken Oförklarlig viktnedgång/viktstagnation och/eller utebliven längdtillväxt. Sekundär amenorrhe utan uppenbar medicinsk orsak. Uttalat kroppsmissnöje Överdrivet tvångsmässigt motionernade Upptagenhet att gå ner i vikt trots att personen är smal. Tappar intresse för det som ligger utanför mat kropp och skolarbete. Börjar dra sig undan från kompisar Wallin

Wallin -13 BMI 21 BMI 17,4 11,7 år

BMI procent Faktaruta 11. Procent av förväntad kroppsvikt (% EBW): Patientens BMI/normalt BMI för ålder, längd och kön X 100. Medelvärde för BMI avseende ålder, längd och kön finns i längd-viktkurvorna som rekvireras från skolhälsovården (Wikland m.fl., 2002)

Maria är en flicka med normal vikt Arbetar som vårdbiträde på ett äldreboende. Trivs på sitt arbete, är mycket omtyckt av både personal och boende. Tillsammans med andra äter hon helt normalt. Är pigg och glad när hon umgås med sina vänner Ingen anar att Maria isolerar sig på kvällarna för att hetsäta och kräkas. Maria 23 år

15 årBantade intensivt. Var missnöjd med hur hon såg ut. Gick snart upp i vikt igen 17 årBörjade hetsäta – några gånger i veckan i smyg. 20 årFlyttade hemifrån, till egen lägenhet - hetsätning och kräkningar tilltog 21 årTräffade en pojkvän, de åt ofta hos varandra, hetsätning och kräkningar upphörde nästan helt. Mådde bra, kände sig tillfreds med sig själv.

Maria 23 år 22 årDet tog slut med pojkvännen. Maria blev nedstämd, fick sömnsvårigheter. Hetsätning och kräkningar ökar. 23 årDagsläget: hetsäter och kräks 2-3 ggr per kväll. Isolerar sig efter arbetet, Svarar inte på telefon, öppnar inte när det ringer på dörren. Ekonomin i botten – alla pengar går till mat. Har skulder överallt. Laxerar 50 tabl Purcenid 1-2 ggr i veckan, orolig att inte kunna kräkas upp all mat.

Maria 23 år Maria har flertal kroppsliga och psykiatriska symtom som hon söker sin allmänläkare för: –Oregelbunden mens –Ont i magen –Diarréer och/eller förstoppning –Huvudvärk –Trött och okoncentrerad –Nedstämd –Känner sig äcklig, tjock och ful –Ständig ångest –Skamkänslor –Sömnsvårigheter Labvärden: Förhöjt Basöverskott, låga värden: K, Na, Ca, i övrigt ua.

Maria 23 år Marias beteende kring maten idag: Hon äter inte lagad mat: –Kaffe på morgonen –En frukt till lunch –På väg hem från arbetet handlar hon det hon kommer att hetsäta på kvällen Vill ha hjälp. Men är samtidigt rädd för att sluta hetsäta och kräkas – då hon är rädd att hon kommer att bli tjock.

Nya kliniska riktlinjer för utredning och behandling av ätstörningar Svenska Psykiatriska föreningen Gothia förlag

2015

Utredning Inriktas i huvudsak mot tre huvudgrupper av symtom: –Medicinskt tillstånd: bedöma svältpåverkan, effekter av hetsätning och effekter av kompensatoriska beteenden som kräkningar. –Specifik psykopatologi: Ätbeteenden och psykologiska symptom som är relaterade till ätstörningen. –Generell psykopatologi: Övriga psykiatriska symptom som inte är specifika för ätstörning men som ofta förekommer samtidigt hos patienter med ätstörning.

Bemötande Patienten har ofta en ambivalens och rädsla för förändring som kräver ett ständigt pågående motivationsarbete. En förtroendefull relation, som bygger på kompetens och förståelse från behandlarna, är själva grunden för ett förändringsarbete.

Behandling av anorexia nervosa. 1. Engagera patienten och om möjligt familj och anhöriga i en behandlingsallians. För den unga patienten skall familjens aktiva medverkan säkerställas. 2. Medicinsk stabilisering och motverka de kognitiva effekterna av svält genom att häva svälten. 3. Strukturerad psykologisk behandling. Farmakologisk behandling har inte effekt på själva anorexisjukdomen. Värdet av farmakologisk behandling är begränsad när patienten är i svält.

Heldygnsvård vid anorexia nervosa Behandling i heldygnsvård kan bli nödvändigt vid grav undernäring. Patienter med anorexia nervosa bör helst behandlas på en psykiatrisk vårdenhet som kan erbjuda kvalificerad renutriering. Bedömning och samarbete med medicinsk klinik viktigt

Allvarliga somatiska tecken då inläggning kan bli aktuellt:  Allvarlig svält och viktnedgång  t ex BMI<14 hos vuxna  snabb och uttalad viktnedgång hos barn  Total matvägran/dryckvägran  Puls 120 eller pulsstegring i stående > 20 slag/min.  Blodtryck <90/60 i liggande.  Blodtrycksfall i stående >10 mmHg. Wallin

 Kroppstemperatur <35,5  Allvarliga elektrolyt-rubbningar  Förlängd QT-tid  Tecken på uttorkning  Allvarliga ödem  Påverkat allmäntillstånd (svimmat, muskelsvaghet, hjärtklappning, tryck över bröstet, etc) Wallin

Vid bedömning av det medicinska allvaret är det inte enskilda värden som avgör utan den samlade kliniska bilden. –Patienter som uppfyller ovanstående men ej är samarbetsvilliga bör bedömas avseende vård enligt LPT. Wallin

Centrala parametrar att följa vid anorexia nervosa Vikt Puls –Liggande och stående Blodtryck –Liggande och stående Kroppstemperatur

Behandlingsupplägg Tre olika former av anorexia nervosa beroende på ålder och sjukdomsduration Wallin

Anorexia nervosa hos barn och ungdomar Snabbt insatt behandling med fokus på viktuppgång. Familjeterapi är den evidensbaserade behandlingsmetoden. De flesta (cirka 70%) blir helt friska med rätt behandling

Anorexia nervosa hos vuxna Konkret stöd för att bryta svälten och normalisera ätbeteendet. –Medicinsk stabilisering inom öppenvård kan ofta vara tillräckligt. Individuell psykologisk behandling i öppenvård. Ungefär hälften kommer helt ur sin anorexisjukdom. Wallin

Svår och långvarig anorexia nervosa. Cirka 10 % av alla som drabbas. Lågintensiv behandling med fokus på bättre livskvalitet och förbättrad adaptiv funktion. Restaurering av vikten är inte ett primärt fokus även om en förbättrad nutrition är av stor betydelse. En del kan fortfarande bli friska. Wallin

Behandling av bulimia nervosa Första steget är att erbjuda konkret stöd för att normalisera ätbeteendet och bryta hetsätning och kräkning: –Ett evidensbaserat självhjälpsprogram med behandlarstöd kan vara för en del vara tillräckligt. Kognitiv beteendeterapi (KBT) bör i första hand erbjudas, i andra hand interpersonell psykoterapi (IPT). Ungdomar skall i första hand erbjudas familjeterapi, KBT anpassad till deras ålder med föräldraengagemang, kan vara ett alternativ.

Farmakologisk behandling med Fluoxetin 60 mg kan komplettera ovanstående behandlingsinsatser. Korrigera medicinska komplikationer (hypokalemi). Behandla samsjuklighet (t.ex. missbruk, depression). Remiss till tandläkare för förebyggande terapi och åtgärdande av tandskador. Wallin

Behandling av hetsätningsstörning Som vid bulimia nervosa kan ett evidensbaserat självhjälpsprogram med behandlarstöd vara första insatsen. KBT är förstahandsbehandling. Medicinering kan vara ett tillägg till behandling för patienter med psykiatrisk samsjuklighet, Fluoxetin i dosen 60 mg dagligen.

Primärvård Här skall man framförallt upptäcka och vid behov motivera för behandling och remittera till rätt instans. –Lågintensiv behandling kan ges för lindriga och okomplicerade ätstörningar. Behandling: –Somatiska kontroller, råd och stöd, dietiststöd, –Här kan lågintensiv behandling ges för lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer Wallin

Vid medicinska komplikationer remitteras patienten vidare till psykiatrin. Wallin

Remissvägar I första hand remiss till närmaste allmänpsykiatri, barn eller vuxen. –Lokala ätstörningsteam finns inom fler verksamhetsområden. –Region Skånes Ätstörningscentrum (RSÄ) finns i Lund Samordnad enhet för barn och vuxna. Wallin