Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 22–23 september 2015, anordnat av Läkemedelsverket

Bakgrund Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder – uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet Kan bland annat innebära att man –har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten –har svårt att kontrollera sina impulser och känslor –är hyperaktiv och har svårt att sitta still  svårt att klara av vardagssituationer

Bakgrund Under senare år har –antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen adhd ökat –förskrivningen av läkemedel mot adhd ökat Uppdatering av rekommendationer från 2009 –tillkomst av nya läkemedel –ny forskning –utvidgade indikationer

Förskrivningsmönster i Sverige Metylfenidat vanligast –närmare 90 % –antalet unika personer med minst ett uttag 2014 var drygt Flest uttag bland pojkar och flickor 10–17 år –för drygt 4,5 % av pojkarna och nära 2 % av flickorna hämtades metylfenidat ut minst en gång under 2014 Stora regionala skillnader

Farmakologisk behandling Komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram Ska individualiseras och bygga på samverkan med patienten Ge information om –möjligheten till medicinering för adhd –nytta med läkemedelsbehandling och risker med att behandlas eller avstå från behandling

Farmakologisk behandling Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden –symtomprofil över dygnet –interaktioner –risk för biverkningar –sväljsvårigheter –samsjuklighet –patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser –risk för skadligt bruk eller felaktig användning

Farmakologisk behandling Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt Byte av läkemedel –vid ej fullgod effekt –och/eller besvärande biverkningar Viktigt med regelbunden uppföljning

Farmakologisk behandling Fem godkända läkemedelssubstanser –För barn, ungdomar och vuxna metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin –För barn och ungdomar dexamfetamin och guanfacin Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)

Farmakologisk behandling – barn och unga Metylfenidat förstahandsval –störst erfarenhet och bättre studerat –större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin Optimal dos individuell –låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5–10 mg/dag –justeras upp stegvis –högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt

Farmakologisk behandling – barn och unga Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval –lisdexamfetamin startdos 20–30 mg/dag höjs med 10–20 mg/vecka högsta rekommenderade dos 70 mg/dag –atomoxetin startdos 0,5 mg/kg/dag justeras varje vecka rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

Farmakologisk behandling – barn och unga Atomoxetin kan vara förstahandsval –till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin

Farmakologisk behandling – vuxna Metylfenidat förstahandsval –störst erfarenhet och bättre studerat –metylfenidat med modifierad frisättning godkänt för nyinsättning hos vuxna Optimal dos individuell –låg startdos som trappas upp –högsta rekommenderade dos 80 mg/dag Stora individuella skillnader i behandlingssvar

Farmakologisk behandling – vuxna Lisdexamfetamin andrahandsval –godkänt för nyinsättning hos vuxna –begränsad erfarenhet Dosering –startdos 30 mg/dag –höjs med 10–20 mg/vecka –högsta rekommenderade dos 70 mg/dag

Farmakologisk behandling – vuxna Atomoxetin kan vara förstahandsval –bland annat vid risk för otillbörlig spridning av CS-läkemedel –godkänt för nyinsättning hos vuxna Rekommenderas annars efter metylfenidat och lisdexamfetamin –hög andel biverkningsrelaterade behandlingsavbrott Dosering –startdos 40 mg/dag –rekommenderad daglig underhålldos 80–100 mg

Adhd med samsjuklighet Bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av den specifika problematiken –extra viktigt vid psykiatrisk samsjuklighet Extra försiktighet och noggrant övervägande av risk/nytta-balans

Säkerhetsaspekter Säkerhetsprofilen är på kort sikt förhållandevis väl undersökt för alla godkända alternativ Få allvarliga biverkningar har rapporterats, på kort och längre sikt

Kardiovaskulära effekter CS-läkemedel och atomoxetin –blodtryck kan höjas och puls kan öka –stor individuell variation Försiktighet vid –hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom –bör handläggas i samråd med kardiolog Guanfacin –kan sänka blodtryck och puls något Återkommande kontroller under behandling

Längd- och viktutveckling CS-läkemedel –negativ effekt på längdtillväxt och viktökning hos barn Atomoxetin –kan påverka vikt och längdtillväxt negativt –betydelse ej klarlagd Guanfacin –har rapporterats kunna ge viktökning Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas

Psykiska biverkningar CS-läkemedel –sömnstörningar förekommer ofta –psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök, aggressivitet och nedstämdhet Atomoxetin –sedering dagtid –psykotiska symtom, självmordstankar/självmordsförsök, aggressivitet och nedstämdhet Guanfacin –sedering dagtid –självmordstankar och humörpåverkan

Adhd och epilepsi Relativt vanlig samsjuklighet Försiktighet vid behandling med CS-läkemedel och atomoxetin Epilepsin under god kontroll innan behandling inleds

Utsättningssymtom under pågående behandling Vid behandling med CS-läkemedel Läkemedelskoncentrationen sjunker mellan doseringstillfällena Påminner om rebound-fenomen

Skadligt bruk/beroende och felaktig användning Vid förskrivning av CS-läkemedel –risk måste värderas före och under behandling –farmakodynamiska skäl talar för att långverkande CS-läkemedel har något lägre beroendepotential än kortverkande –förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet Risk för felanvändning måste vägas mot risk för underbehandling av adhd Atomoxetin och guanfacin saknar beroendepotential

Graviditet och amning Graviditet och adhd-läkemedel –otillräckligt studerat och erfarenhet begränsad –individuell bedömning Amning och adhd-läkemedel –kunskapen bristfällig –individuell bedömning

Interaktioner CS-läkemedel –MAO-hämmare kontraindicerat –alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter –hämmar metabolism av fenobarbital och fenytoin Atomoxetin –MAO-hämmare kontraindicerat –metaboliseras av CYP2D6 –ökad risk för arytmier med andra läkemedel som förlänger QT-tiden –andra läkemedel som sänker kramptröskeln Guanfacin –metaboliseras av CYP3A4 och CYP3A5 –alkohol kan förstärka oönskade CNS-effekter –kan ge lägre koncentration av valproat

Bilkörning Obehandlad adhd –försämrad förmåga att köra bil –högre risk att råka ut för trafikolyckor Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin –medföra förbättrad förmåga till bilkörning –minska risken för allvarliga trafikolyckor Försiktighet rekommenderas

Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning –effekt och säkerhet –följsamhet –tillkommande samsjuklighet –patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv Finns indikation för fortsatt behandling? –behandlingen bör omprövas varje år

Uppföljning av läkemedelsbehandling Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status Kontroll av längd- och viktutveckling Monitorering för upptäckt av eventuellt –skadligt bruk/beroende –felaktig användning

Uppföljning av läkemedelsbehandling Tidpunkter för uppföljning anpassas –patientens ålder, tillståndets svårighetsgrad och social situation –ofta var tredje eller sjätte månad –täta kontroller vid behandlingens inledning, dosjustering och misstänkt biverkan Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och kvalitetsregister angeläget

Deltagarlista från expertmötet Specialistläkare, senior expert Jane Ahlqvist-Rastad, Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri Kerstin Arnsvik Malmberg, BUP Skärholmen Specialistläkare, utredare Julia Barroso, Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare Fredrik Bergquist, BUP Halland, Halmstad Överläkare, specialist Gunnar Brodd, BUP Västmanland, Västerås Docent Nils Feltelius, Läkemedelsverket, Uppsala Barnneurolog, professor Elisabeth Fernell, Gillbergcentrum, Göteborgs universitet Professor, verksamhetschef Johan Franck, Karolinska Institutet, Stockholm Överläkare, klinisk postdoktor Ylva Ginsberg, Karolinska Institutet, Stockholm samt Stockholms läns landsting Överläkare Linda Halldner Henriksson, Karolinska Institutet, Stockholm samt BUP Danderyd Beteendevetare, verksamhetschef Agneta Hellström, SINUS AB, Stockholm Överläkare Olle Hollertz, Landstinget i Kalmar län, Kalmar Överläkare, professor emeritus Bruno Hägglöf, Barn- och ungdomspsykiatri, Umeå universitet* Apotekare Ulrika Jonsson, Läkemedelsverket, Uppsala Docent Bror Jonzon, Läkemedelsverket, Uppsala** Överläkare, docent Jan Olov Larsson, BUP Stockholm, Staben Skolläkare Margaretha Leissner, Skolhälsan Utbildningsförvaltningen, Stockholm Verksamhetschef Nils Lindefors, Psykiatri sydväst, Stockholms läns sjukvårdsområde, Huddinge sjukhus, Stockholm* Överläkare, docent Bo Lundell, Barnhjärtcentrum, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Assistent Elisabeth Rubbetoft, Läkemedelsverket, Uppsala Utredare inom psykiatri, docent Peter Salmi, Socialstyrelsen, Stockholm** Överläkare Gunilla Thernlund, Barnneuropsykiatriska teamet, BUP Malmö Assistent Kari Underdal Holm, Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare Maria Unenge Hallerbäck, Landstinget i Värmland, Karlstad Handläggare psykisk hälsa Agneta Åhlund, Sveriges Kommuner och Landsting, Stockholm Läkare, klinisk utredare Inger Öhman, Läkemedelsverket, Uppsala *Extern granskare, deltog ej vid mötet **Deltog endast dag 1