molndal.se Varför dokumentera För att brukaren ska få den hjälp och det stöd som han/hon har rätt till. Så brukaren vet och kan vara delaktig. Arbetsredskap för personalen, att kunna upprätthålla en kontinuitet i arbetet, planera, informera och ansvarsfördela. För att kunna följa upp, utvärdera och kvalitetsäkra.

molndal.se Varför är det viktigt att dokumentera? Brukaren ska få den hjälp och det stöd som hen har rätt till Så brukaren kan vara delaktig och få inflytande Ett stöd i arbetet för personal, arbetsfördela, säkra upp arbetsmetoder, och tydliggör förhållningssätt så vi arbetar lika. För att kunna följa upp, utvärdera och kvalitetssäkra. Visa att vi ger en god vård och omsorg Rättsäkerhet för brukaren och personal

molndal.se Lagstöd och styrdokument Socialtjänstlagen (SoL) Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) SOSFS 2014:5 - Dokumentation i verksamhet som bedriv med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ledningssystemet för kvalitet, Riktlinje för social dokumentation i verkställighet Lokala rutiner, metodstöd, exempel, utbildningsmaterial, checklistor mm

molndal.se Vad ska vi dokumentera? Hjärtat i den social dokumentationen – Genomförandeplan Delaktighet och inflytande Ny personal ska få en god bild av vem som gör vad, när och hur. Omfattningen beror på komplexitet och brukarens behov/förmåga

molndal.se Genomförandeplan Påbörja dag 1 Upprättad inom 2 veckor (korttid äldreomsorg 3 dagar) Alltid aktuell genomförandplan Uppföljning minst en gång per år.

molndal.se Genomförandeplan innehåll Vad brukaren behöver stöd i (från biståndsbeslutet/beställningen) Hur stödet ska ges –hur brukarens önskemål och synpunkter har tagits hänsyn till. –hur samverkan sker eller vad andra utförare ansvarar för.

molndal.se Genomförandeplan innehåll –Vid skriftliga ordinationer hänvisningar till flikarna i dokumentationspärmen. –hur du kommunicerar/bemöter brukaren –Använd begreppen i matrisen nedan.

molndal.se Genomförandeplans innehåll När - Dagligen, ungefärlig tid på dygnet eller antal tillfällen. Vem - All personal, dubbelbemanning, tillsammans, kontaktman, närstående, brukaren, någon annan eller annan personal.

molndal.se Genomförandeplan innehåll Delmål –beskriver vad brukaren vill uppnå. –formulera ett delmål nära brukaren –ta hjälp av målen i biståndsbeslutet/beställningen. –konkreta och vardagliga mål som att bibehålla, utveckla, förändra eller kompensera.

molndal.se Genomförandeplan innehåll Veckoöversikt - Vid behov kan du avsluta med en veckoöversikt. Om brukaren inte kan eller vill delta i upprättande av planen ska det dokumenteras i den sociala journalen i samband med att planen upprättas.

molndal.se Journalanteckningar/ arbetsanteckningar Avsteg från genomförandeplan Händelser av betydelse för stödet vi ger Kontakter/samtal som ger viktig information

molndal.se Avsteg Avsteg kan vara både positiva och negativa händelser. Dokumentera om det utförts på något annat sätt istället. Om verksamheten är orsaken till avsteget och händelsen inneburit att brukaren inte fått sitt stöd enligt plan, - avvikelsehanteringssystem.

molndal.se Händelse av betydelse Händelser av betydelse för stödet vi ger kan både vara något som finns som en del i planen eller något annat som händer och påverkar vardagen. Utgå från den aktuelle brukaren. Fundera kring vad i händelsen som är viktigt när du dokumenterar; gjordes något annorlunda eller hände något som inte brukar ske?

molndal.se Händelse av betydelse Besök av sjuksköterska/ sjukgymnast/ arbetsterapeut eller hos läkare/sjukhusbesök. Dokumentera inte hälso- och sjukvårdsinsatsen, dvs vad som blir ordinerat, bara att det hänt och av vilken anledning.

molndal.se Kontakter och sekretess/tystnadsplikt Kontakter kan t ex vara samtal med anhörig, närstående eller god man som lämnat viktig information eller synpunkter/klagomål som rör brukaren. Vi har sekretess/tystnadsplikt i arbetet kring brukarna. Brukaren ska lämna samtycke angående vilka som ska få information om hen.

molndal.se Sekretess/tystnadsplikt Om brukaren inte kan lämna samtycke ska en menprövning göras av handläggare, enhetschef eller legitimerad personal. Dokumentera när upprättande och uppföljning av genomförandeplan skett. Hur har brukaren uppfattat stödet hen fått och har målen uppnåtts.

molndal.se Journalanteckningar Journalanteckningar ska göras kontinuerligt, i kronologisk ordning och utan oskäligt dröjsmål, det vill säga så snart som möjligt. Alla anteckningar ska vara daterade (år, månad, dag) och det ska tydligt framgå vem (namn och titel) som dokumenterat.

molndal.se Arbetsanteckningar Arbetsanteckningar - Om du inte dokumenterar direkt i brukarens journal, utan dokumenterar med penna och papper i arbetsanteckningar, ska dessa anteckningar granskas och anteckningar av betydelse ska tillföras brukarens sociala journal eller genomförandeplan. Detta ska ske minst var tredje månad.

molndal.se Hur ska vi dokumentera? Respektfullt –med respekt för brukarens integritet och inte innehålla omdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär. Uttryck dig värdigt. Tydligt – uppgifterna ska presenteras på ett tydligt och välstrukturerat sätt.

molndal.se Hur ska vi dokumentera? Tillräckligt – nödvändig information om brukarens situation, aktuella och planerade insatser och hur de ska utföras, viktiga händelser som påverkar brukaren. Väsentligt – inte vara onödigt detaljerat, endast uppgifter som har betydelse för stödet du ger och visar hur situationen för brukaren utvecklas och avviker från det som planerats. En ny personal ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med ledning av de uppgifter som har dokumenterats.

molndal.se Hur ska vi dokumentera? Korrekt –alla anteckningar ska vara sakliga. –brukaren ska kunna ta del av anteckningarna. –det felaktiga/förändringen ska kunna läsas. Stryk ett streck över det felaktiga/ förändringen, korrigera, signera och datera. Mindre ändringar direkt i genomförandeplanen, vid större ändringar ny plan.

molndal.se Hur ska vi dokumentera? Objektivt –vara sparsam med bedömningar och beskriv istället det som faktiskt hänt. –Skriva vem som gjort bedömningen eller lämnat information. 1.Ola grät och sa att han ville vara ensam – Ola var ledsen. 2.Vad Ola ätit – Om Ola ätit bra eller dåligt. 3.Ola gick in i fel lägenhet och sa att han inte visste inte vad han befann sig – Ola var förvirrad.

molndal.se Informationsbehov HSL-dokumentation, kontaktböcker/dagböcker, gemensamma almanackor i verksamheten, whiteboardtavla för veckoplanering och liknande. tydliggöra syfte så att det hålls isär från den sociala dokumentationen enligt LSS och SoL.

molndal.se Informationsbehov Händelser kan medföra både medicinska åtgärder samt har en inverkan på brukarens situation och vardagsaktiviteter. En händelse kan kräva dokumentation i både HSL och SoL/LSS, vad som dokumenteras i respektive journal kan skilja sig åt.

molndal.se Informationsbehov Legitimerad personal ansvarar för att informationsöverföringen alltid dokumenteras enligt HSL. Baspersonal ansvarar för att det i genomförandeplanen och/eller social journal finns en hänvisning till instruktioner från legitimerad personal som påverkar vardagsstödet.