Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Rinkeby-Kista stadsdelsförvaltning Socialtjänstlagen (SoL) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Patientsäkerhetslagen Tandvårdslagen Föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011:9 (M och S) ______________________ SIDAN 1 Rinkeby-Kista stadsdelsförvaltning

SIDAN 2 För att ledningssystemet ska uppfylla föreskrifternas krav och de allmänna rådens intentioner krävs att varje verksamhetsområde själva kompletterar detta ledningssystem med verksamhetsspecifika processer, aktiviteter, rutiner, uppföljningsmetoder och ansvarsnivåer. Ansvarsnivåerna i detta dokument kan skilja sig åt mellan verksamhetsområdena. Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete utgör ett gemensamt ramverk för förvaltningens berörda verksamheter.

SIDAN 3 Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas -ekonomiska och social trygghet -jämlikhet i levnadsvillkor -aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Socialtjänstlagen 1 kap 1 §

SIDAN 4 Självbestämmande och integritet Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är delaktig, har inflytande och ges möjlighet till egna val. Helhetssyn och samordning Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksamheter eller av olika utförare och professioner är dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kontinuitet. Trygghet och säkerhet Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regelverk. Tjänsterna är transparanta vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse, fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete. Sex kvalitetsområden Socialtjänsten styrs av lagstiftning och nationella styrdokument. Som komplement behövs områden som knyter an till lagstiftningen. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har under 2010 arbetat fram definitioner på sex områden. Sex kvalitetsområden Socialtjänsten styrs av lagstiftning och nationella styrdokument. Som komplement behövs områden som knyter an till lagstiftningen. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har under 2010 arbetat fram definitioner på sex områden.

SIDAN 5 Kunskapsbaserad verksamhet Kunskapsbaserad innebär att tjänsterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas till vara. Tillgänglighet Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med socialtjänsten och vid behov få del av tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och professionen präglas av ömsesidighet och dialog. Verksamheterna är fysiskt tillgängliga. Effektivitet Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten.

SIDAN 6 Socialtjänstlagen 3 kap 3 § ”Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. ” Socialtjänstlagen 14 kap 2 § ”Var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse ska medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet.” 3 § ”Den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens institutionsstyrelse ska genast rapportera om han eller hon uppmärksammar eller får kännedom om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande, som rör den som får, eller kan komma i fråga för, insatser inom verksamheten….” Tillämpningsområden

SIDAN 7 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, 6 § ”Verksamhet enligt denna lag skall vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter. Verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Kvaliteten i verksamheten skallsystematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. För verksamhet enligt denna lag skall det finnas den personal som behövs för att ett gott stöd och en god service och omvårdnad skall kunna ges.” Hälso- och sjukvårdslagen, 31§ Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Patientsäkerhetslagen, 3 kap 10 § ”Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.” ”Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts.” Tandvårdslagen, 16 § ”Inom tandvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras”.

SIDAN 8 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar 4 kap Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad Processer och rutiner 2 §: Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet Enheterna beskriver de processer som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet (t.ex. processen: utredning-beslut- uppföljning/utvärdering eller tjänsten/processen: Insats – insats påbörjas – insats pågår – insats avslutas). Övriga administrativa rutiner som behövs. Fortlöpande granskning av handläggning och dokumentation inom enheten. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef 3 kap Ansvar för och användning av ett ledningssystem 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9

SIDAN 9 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 § 1.identifiera de aktiviteter som ingår, och 2.bestämma aktiviteternas inbördes ordning Stadens övergripande riktlinjer för handläggning och dokumentation av ärenden enligt SoL LVU LVM FB – föräldrabalken LSS Enheten identifierar de aktiviteter som ingår i enhetens processer och aktiviteternas inbördes ordning. Staden riktlinjer följs upp och revideras löpande i samband med förändringar i lagstiftning, föreskrifter eller förändringar avseende målgrupper. Uppföljning av processerna sker en gång per år. Kommunfullmäktige Verksamhetsområdeschef 4 § För varje aktivitet ska vård- givaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Enhetens rutiner för - Anmälan/ansökan/begäran från domstol/information på annat sätt -Förhandsbedömning -Utredning -Beslut -Överföring mellan ”beställare” och ”utförare” -Verkställighet -Genomförande av insats -Uppföljning av insats. -Utvärdering -Avslut av insats -Delgivning -Överklagan -Akthantering o arkivering -Delegationsbestämmelser Granskning av handläggning och dokumentation inom enheten. Rutinerna följs upp och revideras vid behov. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Medarbetare

SIDAN 10 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Samverkan Socialtjänst och LSS 5 § Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. I arbetet med att beskriva processer/aktiviteter och rutiner identifieras också behovet av samverkan. Uppföljning av behovet av samverkan sker i samband med uppföljning av processerna minst en gång per år, vid förändringar i verksamheterna eller hos målgruppen. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Rutiner/överenskommelser för samverkan inom socialtjänsten mellan enheter och verksamhetsområden. Samverkansrutiner för samverkan med externa aktörer. Samverkansrutiner följs upp vid behov och enligt vad som fastställts i rutinen. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetsområdeschef Enhetschef

SIDAN 11 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Hälso- och sjukvård 6 § Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. I arbetet med att beskriva processer/aktiviteter och rutiner identifieras också behovet av samverkan. Uppföljning av behovet av samverkan sker i samband med uppföljning av processerna minst en gång per år, vid förändringar i verksamheterna eller hos målgruppen. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. Samverkansrutiner för samverkan inom socialtjänsten mellan enheter och verksamhetsområden. Samverkansrutiner för samverkan med externa aktörer. Samverkansrutiner följs upp vid behov och enligt vad som fastställts i rutinen. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL MAS Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL MAS

SIDAN 12 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar 5 kap Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Vid återkommande genomgång av verksamhetens/enhetens processer/rutiner analyseras risker för händelser som kan medföra brister i verksamhetens/enhetens kvalitet. Verksamheten/enheten vidtar åtgärder för att förebygga sådana händelser. Analys av verksamhetens processer, rutiner och resultat sker i samband med verksamhetsplanering minst en gång per år. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1.Uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2.Bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Vid uppkomna händelser som negativt påverkat kvaliteten, ska ställning tas till om den ska föranleda revidering eller komplettering av process eller rutin för att förebygga liknande händelser i framtiden. Risker i väsentliga processer redovisas i verksamhetsplanen (dokumenteras i det elektroniska ILS-systemet). Sammanställning och analys av Lex Sarah-rapporter. Sammanställning och analys av klagomålshantering. Verksamhetsområdeschef Lex-Sarah-ansvarig Enhetschef Egenkontroll Granskning av handläggning och dokumentation. Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare

SIDAN 13 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Rapporter från tillsynsmyndigheter, revisorer, utredningar på området, forskning eller motsvarande bidrar till att risker eller behov av förbättring av verksamheten uppmärksammas. Ledningsgruppen tar del av inkomna rapporter från tillsynsmyndigheter och revisorer. Ledningsgruppen har en omvärldsbevakning som därutöver omfattar forskning eller motsvarande. Verksamhetschef Enhetschef Förbättringar integreras i verksamheten/på enheten Verksamhetsområdeschef Enhetschef Egenkontroll 2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet Ur Allmänna råd: Egenkontrollen kan innefatta -Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap patientdatalagen (2008:355) - Jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter Verksamhetens ledning tar del av och använder för målen relevanta uppgifter för att använda dem för verksamhetens utveckling. Verksamhetens ledning tar del av Socialstyrelsens återkommande rapporter ”Öppna jämförelser”, stadens jämförelser mellan stadsdelarna och motsvarande. Uppgifter relevanta för målen används för att förbättra verksamheten. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL

SIDAN 14 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar - jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat Resultaten mellan verksamhetsåren analyseras för att förbättra verksamheten. Verksamhetsområdeschef Enhetschef - målgruppsundersökningarExempelvis: brukarenkäter, fokusgrupper, systematisering av enskildas utvärdering av insats. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare - granskning av journaler, akter och annan dokumentation Granskning av akter och annan dokumentation sker fortlöpande under handläggningen. Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Biträdande enhetschef Medarbetare undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet Attityder och förhållningssätt hos personalen synliggörs i det dagliga arbetet, i samband med arbetsledning, handledning och arbetsmöten. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare Sammanställning/analys av inkomna synpunkter och klagomål av bl.a. attityder, förhållningssätt/bemötande. Varje tertialrapport. Verksamhetsområdeschef Enhetschef

SIDAN 15 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar analys av uppgifter från patientnämnder Verksamhetens ledning tar del av relevanta resultat och använder dem för verksamhetens utveckling. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter 3 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från 1.vård- och omsorgstagare och deras närstående 2.personal 3.vårdgivare 4.de som bedriver socialtjänst 5.de som bedriver verksamhet enligt LSS 6.myndigheter, och 7.föreningar, andra organisationer och intressenter Möjligheten att inkomma med klagomål och synpunkter framgår av kvalitetsgarantier, stadens webbsida och intranätet. I enlighet med stadsdelsnämndens rutiner för klagomålshantering sammanställs klagomål och synpunkter i samband med tertialrapporter. Synpunkter och klagomål följs upp och åtgärdas på de olika verksamhetsnivåerna. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Biträdande enhetschef Medarbetare

SIDAN 16 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Rapporteringsskyldighet 4 § Bestämmelser om rapporteringsskyldighet 1.för hälso- och sjukvårdspersonal finns i 6 kap 4 § patientsäkerhetslagen 2.för den som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller vid Statens Institutionsstyrelse finns i 14 kap 3 § socialtjänstlagen och 3. för den som fullgör uppgifter i verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade finns i 24 b § LSS. Stadsdelsnämnden har fastställda rutiner för rapportering enligt Lex Sarah. Stadens riktlinjer för avvikelsehantering och Lex Maria. All personal informeras en gång per år om skyldighet att rapportera om missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden inom den egna verksamheten (i enlighet med Allmänna Råd). Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL MAS Biträdande enhetschef Medarbetare 5 § Bestämmelser om skyldighet för den som bedriver socialtjänst att utan dröjsmål dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande finns i 14 kap 6 § socialtjänstlagen Stadsdelsnämndens rutin för Lex Sarah. Verksamhetsområdeschef Lex Sarah-ansvarig Enhetschef

SIDAN 17 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Sammanställning och analys 6 § Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Stadsdelsnämndens rutin för klagomålshantering. Stadsdelsnämndens rutin för Lex Sarah. Klagomål, synpunkter, Lex Sarah- sammanställs i samband med tertialrapporterna på verksamheten. Verksamhetsområdeschef Rutin för Lex MariaSammanställning av alla HSL- avvikelser och Lex Maria- rapporter görs en gång per år i patientsäkerhetsberättelsen. Verksamhetschef enl. HSL

SIDAN 18 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Förbättrande åtgärder i verksamheten 7§ På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1-6 §§ ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Förbättring av processerna och rutinerna 8 § Om resultaten av de aktiviteter som anges i 1-6 §§ visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras. Se processer/aktiviteter/rutiner samt uppföljning/metod för 1-6 §§. På grundval av riskanalyser, egenkontroll, klagomål och synpunkter Lex Sarah och Lex Maria-rapporter om missförhållanden vidtas löpande åtgärder på enheter och inom verksamheten när detta behövs för att undanröja risker och förbättra kvaliteten. Verksamhetsområdeschef Enhetschef 6 kap Personalens medverkan i kvalitetsarbetet 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutiner som ingår i ledningssystemet. Ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet. Att medarbetarna arbetar i enlighet med de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet följs upp inom ramen för arbetsledning, handledning och egenkontroll. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Biträdande enhetschef

SIDAN 19 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar Information ges till alla medarbetare skriftligt och muntligt om det systematiska ledningssystemets alla delar. Verksamhetsområdeschef Enhetschef Biträdande enhetschef Lex Sarah-ansvarig Medarbetare erbjuds kompetensutveckling i enlighet med verksamhetens arbete och mål. Verksamhetsområdeschef Enhetschef §2 Enligt 6 kap 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. 3 § Av 14 kap 2 § socialtjänstlagen och 24 a § LSS framgår det att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Kompetensutvecklingsplan Introduktion av nya medarbetare: - Verksamhetens mål och arbetssätt -Rutiner och arbetssätt vid verksamheten -Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete -Lex Sarah, Lex Maria -Klagomålshantering Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL Verksamhetsområdeschef Enhetschef Verksamhetschef enl. HSL

SIDAN 20 KravProcesser/aktiviteter/ rutiner Uppföljning/metodAnsvar 7 kap Dokumentationsskyldighet 1 § Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Ur Allmänna råd: ”Vårdgivare som omfattas av 1 kap. 1 § 1 och 2 eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse …” För utformning se de Allmänna råden. En kvalitetsberättelse upprättas inom ramen för den årliga verksamhetsberättelsen. Verksamhetsområdeschef Enhetschef 2 § ”Enligt 3 kap 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse….” För utformning se de Allmänna råden. Verksamhetsområdeschef Verksamhetschef enl. HSL _______________________