The right type of support….

Introduktion: Vad är psykiatri? Mimmie Willebrand Docent, leg psykolog

Psykiatri Läran och vetenskapen om psykiska sjukdomar och deras behandling och botande, själsläkekonst. En gren inom den medicinska vetenskapen. Psykologi Läran och vetenskapen om själslivet hos människor och djur och dess lagar.

Vad är normalt – och vad är sjukt? Sociala normer Statistisk norm Medicinsk norm

Sociala normer Ett sociologiskt begrepp för allmänt delade men många gånger underförstådda regler och förväntningar som gäller inom en mindre social gemenskap eller i samhället i stort. Förändras över tid, kulturellt sammanhang och individens kultur (”det mångkulturella samhället”).

Statistisk norm

Medicinsk norm Närvaro av vissa specifika symtom, och/eller förändring hos individen som uttrycks genom Dysfunktionella beteenden och Avvikande upplevelser/känslor som skapar varaktigt/a Problem att ta hand om sig själv Problem i relationer till andra Lidande

Styrkor/svagheter med normsystem Sociala normer – delvis godtyckliga, även inom gruppen Statistiska normer – fungerar bäst på gruppnivå Medicinska normer – baserade på diagnostik Samtliga kan förändras över tid Fördelar och nackdelar med diagnostik?

Varför diagnos? dia = genom och gnosis = vetande Urskilja, särskilja Diagnostik möjliggör Kommunikation med andra professionella Uteslutande av andra sjukdomar Utvärdering, att kunna följa ett sjukdomsförlopp Stöd för behandling och prognos Klinisk forskning Utvärdering och revision av det diagnostiska systemet!

Klassifikationer International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) WHO, 1992 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) American Psychiatric Association, 1994

DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth ed. Axel I. Kliniska syndrom Axel II. Personlighets- och utvecklingsstörning Axel III. Somatiska sjukdomar av betydelse Axel IV. Psykosociala problem (stress/påfrestning) Axel V. Funktionsnivå Alla diagnoser är baserade på symtombeskrivande kriterier (ej hypoteser om etiologi).

Axel I. Kliniska syndrom Symptom som patienten uppvisar för närvarande. Sjukdomar som vanligen diagnostiseras i barndomen/ungdomen t ex utvecklingsförsening, separationsångest, beteendestörningar. Kognitiva störningar, t ex demens Psykiska störningar med somatisk grund, t ex hypotyroidism Psykotiska syndrom, t ex schizofreni Förstämningssyndrom, t ex depression Ångestsyndrom, t ex paniksyndrom Substansrelaterade störningar (alkohol och droger) Somatoforma syndrom, t ex hypokondri

AXEL II: Personlighetsstörningar och mental retardation Varaktiga mönster i patientens beteende, tankar, känslor. Paranoid personlighetsstörning Schizoid personlighetsstörning Antisocial personlighetsstörning Borderline personlighetsstörning Fobisk personlighetsstörning Tvångsmässig personlighetsstörning

AXEL III: Somatisk sjukdom eller skada Samtidig kroppslig ohälsa. Aktuella somatiska sjukdomstillstånd som är potentiellt relevanta för förståelse av och behandling av personens psykiska störning. Till exempel: Bröstcancer som lett till nedstämdhet och bedömts som maladaptiv stressreaktion.

AXEL IV: Psykosociala problem Påfrestande livssituation? Psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter som kan påverka diagnostik, behandling och prognos vid psykiska störningar. Till exempel: Problem i primärgruppen, t ex förlust av närstående Problem med boendet Ekonomiska problem

AXEL V: Funktionsnivå Bedömning av personens allmänna funktionsförmåga i form av skattning på Global Assessment of Functioning scale (GAF). GAF beaktar psykiska symptom samt social och yrkesmässig funktion. Värdet anges på en skala mellan 1 (ingen funktion) och 100 (maximal funktion)

Diagnostisk process Anamnes Samtal Observation Närstående Journal Strukturerad intervju (t ex SCID I och SCID II) Självskattning av symtom (t ex MADRS, BDI) Medicinskt: Undersökning, provtagning Psykologtestning: Personlighetsbedömning (t ex SSP) och begåvning (t ex WAIS) Socialt: Nätverk, boende, familj, livsfas etc

Anamnes Aktuellt problem – symptom, besvär Aktuell social situation – familj, arbete, fritid Ursprungsfamilj - var växte du upp, hur var det i din familj? Sjukdomar i familjen, ärftlighet? Skolgång – hur gick det i skolan? Vidareutbildning? Arbetsliv – vilka arbeten har du haft? Hälsa, mediciner och tidigare/pågående behandlingar Avgörande livshändelser och traumatiska upplevelser Få en bild av patientens utveckling och anpassning tidigt i livet och fram till idag.

Psykiatriskt status Utseende Kontakt; formell, emotionell Beteende; motorik, mimik Emotionellt; sinnesstämning, suicidtankar Ångest Kognitivt; orientering, koncentrationsförmåga, begåvning, tankestörningar (t ex tempo, kontinuitet, innehåll) Perceptionsstörningar Tal Sjukdomsinsikt

Diagnostisk process Vetenskaplig modell Problem och hypotes Datainsamling Tolkning Replikering – Stämmer diagnosen? Viktiga begrepp: Reliabilitet – stämmer över viss tid, mellan bedömare Validitet – meningsfullhet, avgränsar mot andra sjukdomar och mot det ”normala”

Etiologi och debut Stress-sårbarhetsmodell, ”vulnerability” Saknas fullständig kunskap om orsaker och mekanismer bakom psykisk sjukdom. Multifaktoriellt Genetik och miljöfaktorer Debut Psykisk sjukdom debuterar ofta tidigt. 75 % av alla med diagnos i ung vuxenålder har haft psykiska besvär under barndomen. (Newman et al,1996)

Prevalence of child psychiatric disorders in the general population Lifetime (%) Punktprev (%) Any psychiatric disorder ADHD (8-10 år)1.4 Separationsångest (8-10 år) 1.1 Specifik fobi (8-10 år) 1.8 Depression (8-10 år) 0.1 Trotssyndrom (8-10 år) 2.5 Risken för att drabbas någon gång under barndomen är ungefär 50% och hälften debuterar innan 14 års ålder.

Prevalence of psychiatric disorders in the general population (vuxna) Kringlen et al, 2001(Oslo) Lifetime (%) 12 month (%) Major depression Panic disorder Social phobia Generalized anxiety disorder Simple phobia Alcohol abuse/dependence Drug abuse/dependence Any axis I disorder52 33 Kessler et al, 1994 (NCS, USA) Any axis I disorder48 29

Prevalence of psychiatric disorders in the rural population Kringlen et al, 2006 (rural) Lifetime (%) 12 month (%) Major depression Panic disorder Social phobia Generalized anxiety disorder Simple phobia Alcohol abuse/dependence Drug abuse/dependence Any axis I disorder31 17

Prevalence of psychiatric disorders in somatic patients: Any axis I disorder Lifetime Post-injury/illness Traumatic Brain Injury62 48 (30 yrs) Burn injury (12 months) Breast cancer45 (early stage) Emergency admissions 27 (ongoing) Chronic pain94-98 (ongoing) Dyster-Aas et al., 2008, Koponen et al., 2002, Fauerbach et al., 1997, Kissane et al., 2004, Silverstone 1996, Reich et al., 1983, Large 1986.

Behandling Psykofarmaka Individuell samtalsterapi Samtalsterapi i grupp Stödterapi, stödkontakt

Psykofarmaka Varierar beroende på vilken psykisk sjukdom det handlar om. Nedan, de vanligaste grupperna av läkemedel vid olika tillstånd samt den signalsubstans som påverkas: Depression - antidepressiva (serotonin), ångestdämpande (GABA) Ångestsjukdom - ångestdämpande, antidepressiva Psykos - neuroleptika (dopamin), ångestdämpande Sömnstörning – ångestdämpande/rogivande, antihistaminer (histamin) Duration varierar men behandlingen ska följas upp av husläkare eller specialist vid regelbundna intervall

Samtalsterapi Olika terapeutiska inriktningar Beteendeterapi Kognitiv terapi Kognitiv beteendeterapi Psykodynamisk terapi Psykoanalys Terapi på humanistisk grund, t ex kroppsterapi, bildterapi, dansterapi

Samtalsterapi Olika terapeutiska inriktningar Beteendeterapi Kognitiv terapi Kognitiv beteendeterapi Psykodynamisk terapi Psykoanalys Terapi på humanistisk grund, t ex kroppsterapi, bildterapi, dansterapi

Beteendeterapi Människan är en lärande varelse Symptom är inlärda beteenden som förstärkts av belöningar och bestraffningar Berit har haft diskbråck och genomgått en lång rehabilitering med assistans i hemmet. Nu anser specialisterna att hennes medicinska besvär är över, men Berit klagar fortfarande på smärta och hon klarar inte av att återgå till sina tidigare sysslor. Låt oss anta att hon faktiskt inte har medicinska besvär längre, vad har hänt?

Beteendeterapi Hjälpsökande, passivt beteende har ”belönats” med uppmärksamhet och praktiskt stöd BETEENDET ÖKARMINSKAR LÄGGER TILL positiv positiv förstärkning bestraffning TAR BORT negativ negativ förstärkning bestraffning Nya, konstruktiva beteenden prövas successivt och lärs in genom positiv förstärkning!

Kognitiv terapi Människan är en tolkande varelse som bearbetar information Symptom är uttryck för hur individen tänker om sig själv, om andra och om omvärlden, samt hur hon tolkar information från sina sinnen. Berit har haft diskbråck och genomgått en lång rehabilitering med assistans i hemmet. Nu anser specialisterna att hennes medicinska besvär är över, men Berit klagar fortfarande på smärta och hon klarar inte av att återgå till sina tidigare sysslor. Låt oss anta att hon faktiskt inte har medicinska besvär längre, vad har hänt?

Kognitiv terapi Den långa rehabiliteringen med mycket assistans signalerar till Berit att hon är en person som Är i behov av mycket hjälp, inte kan klara sig själv hemma Kan råka illa ut igen om hon försöker själv (fear-avoidance) Berit har förmodligen negativa automatiska tankar: Jag kan inte, jag törs inte, det går inte, jag orkar inte De negativa tankarna utmanas och Berit får jobba fram ett nytt sätt att tänka och vara Grundantaganden Automatiska tankar Beteenden känslor

Psykodynamisk terapi Människan bär på barndomsupplevelser och en livshistoria som till stora delar är omedveten (innan terapi) och denna historia påverkar hur hon agerar och reagerar idag. Tidiga relationer är avgörande för personlighetsutvecklingen. Berit har haft diskbråck och genomgått en lång rehabilitering med assistans i hemmet. Nu anser specialisterna att hennes medicinska besvär är över, men Berit klagar fortfarande på smärta och hon klarar inte av att återgå till sina tidigare sysslor. Låt oss anta att hon faktiskt inte har medicinska besvär längre, vad har hänt?

Psykodynamisk terapi I sin barndom hade Berit ett syskon med en kronisk sjukdom och föräldrarna visade alltid syskonet mest omsorg. Endast när Berit var riktigt sjuk upplevde hon att föräldrarna brydde sig om henne. Dessa tidiga erfarenheter leder till att Berit utvecklar en ”sjukroll”. Hemsjukvården påminde om de omsorger hon fick av föräldrarna då hon var liten. Mönstret från de tidiga relationerna till föräldrarna överförs till de aktuella relationerna i Berits liv.

Goda råd (ej behandling) Hälsosam kost, exempelvis tryptofanrik kost (kött, hårdost, banan) vid risk för nedstämdhet Lagom med motion och annan fysisk aktivitet Inte slarva med sömnen! Identifiera personliga tecken på annalkande psykisk ohälsa, exempelvis sömnrubbning, börjar arbeta mer/mindre, irritabilitet/vredesutbrott, tar allt personligt, ökad gråtmildhet, drar sig undan etc Reflektera över vilka personer/saker/aktiviteter som ger glädje, lugn etc. Öka dessa aktiviteter. Reflektera över vilka personer/saker/aktiviteter som inger negativa känslor. Hitta ett sätt att minska dessa aktiviteter. Vid lindriga besvär hos en patient, rekommendera att de söker hjälp hos husläkaren, svårare besvär - psykiatrin. Vi akuta besvär - eskortera till psykiatriska akutmottagningen.

Prognos Evidens Bäst stöd i forskningen generellt har kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykofarmaka, samt kombinationen av KBT och psykofarmaka. Terapiernas framgångar varierar betydligt mellan psykiska sjukdomar. Exempelvis: Ångestsjukdomar Efter genomgången KBT-behandling för specifik fobi (t ex spindelfobi) eller paniksyndrom är majoriteten besvärsfria. Andra ångestsyndrom är ofta mer komplexa att behandla. Schizofreni 25 % Helt och nästan helt återställda 50 % Kvarstående symtom som kräver behandling 25 % Bestående symtom och svåra funktionshinder

Sammanfattning Psykisk sjukdom och psykiska symtom är vanliga i befolkningen Orsaken är multifaktoriell Det finns strukturerade metoder för att diagnostisera psykisk sjukdom Det finns en rad olika former av behandling Prognosen varierar på grund av sjukdomens art, tillgänglighet av adekvat behandling och individens övriga förutsättningar (familj, ekonomi, begåvning, personlighetsdrag…)