Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Cancerrehabilitering och levnadsvanor RCC-projekt i regional samverkan mellan arbetsgrupper för cancerrehabilitering och FaR (fysisk aktivitet på recept)

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Cancerrehabilitering och levnadsvanor RCC-projekt i regional samverkan mellan arbetsgrupper för cancerrehabilitering och FaR (fysisk aktivitet på recept)"— Presentationens avskrift:

1 Cancerrehabilitering och levnadsvanor RCC-projekt i regional samverkan mellan arbetsgrupper för cancerrehabilitering och FaR (fysisk aktivitet på recept)

2 Agenda för dagen: Helena Bucht – RCC, cancerrehabilitering och nationellt vårdprogram (NLL-Helena Bucht, VLL-Ulrika Persson, JLL-Anna Forzelius, LVN-Gun-Britt Milioris) Margareta Eriksson – riktlinjer levnadsvanor och Fysisk aktivitet på recept (NLL-Margareta Eriksson och Jessica Magnusson, VLL- Cecilia Edström, JLL-Marie Eriksson, LVN-Iwona Jakobsson) Hans Hägglund – berättar ur ett läkarperspektiv om vikten av att arbeta med cancerrehabilitering och levnadsvanor i cancervården

3 En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11 Konstaterar brister i cancervården Behov av långsiktiga lösningar Helhetsperspektiv Vikten av patientmedverkan

4 Varför behövs en nationell cancerstrategi? Allt fler insjuknar i cancer Allt fler lever länge med cancer Ojämlik cancervård med ojämn kvalitet Bristande omhändertagande och kontinuitet Långa väntetider Svensk cancerforskning tappar mark

5 Fem nationella mål Förebygga insjuknande i cancer Förbättra kvaliteten på omhändertagandet Förlänga överlevnadstiden och förbättra livskvaliteten efter en cancerdiagnos Minska regionala skillnader i överlevnadstid Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid

6 Regionala cancercentrum -ska förverkliga målen i den nationella cancer- strategin

7 KRITERIER FÖR REGIONALA CANCERCENTRUM A. Patientcentrerade Förebyggande insatser och tidig upptäckt av cancer Vårdprocesser Psykosocialt stöd, rehabilitering och palliativ vård Patientens ställning i cancervården

8 KRITERIER FÖR REGIONALA CANCERCENTRUM B. Kunskapsperspektivet Utbildning och kompetensförsörjning Kunskapsstyrning Klinisk cancerforskning och innovation

9 KRITERIER FÖR REGIONALA CANCERCENTRUM C. RCC:s organisation Ledning, samverkan och uppföljning Regional utvecklingsplan för cancervården Nivåstrukturering

10 Vad är RCC? Kunskapsorganisation med många olika kompetenser Matrisorganisation med ett stort antal medarbetare som samverkar, men som är anställda i respektive landsting SAMVERKAN

11 Vad är RCC inte? RCC är ingen myndighet RCC är inte överordnat varje ingående landsting RCC bedriver ingen egen sjukvårdsproduktion RCC tillhör inte något sjukhus eller någon klinik RCC har inte någon egen beslutsrätt i landstingens linjeorganisation

12 Varför cancerrehabilitering? Allt fler blir botade eller lever länge med cancer Allt fler har behov av cancerrehabilitering för att hantera besvär orsakade av sjukdom och behandling Krav från patienter och närstående – se hela människan i sitt livssammanhang

13 Vad är cancerrehabilitering? Allt det vi gör för att underlätta livet för den som fått cancer, och för de närstående Förhållningssätt som ska finnas hos alla som arbetar i cancervård, hela vägen genom sjukvården!

14 Utgångsläget för cancerrehabilitering i norr? Inte länge sen det var ett okänt begrepp och synsätt, även om vi arbetat länge med de områden som begreppet omfattar – idag ett begrepp vi använder men vi har ännu inte hittat arbetsformerna Har saknats samverkansstrukturer (lokalt, regionalt och nationellt) – idag har vi kommit en bra bit på väg

15 Utgångsläget för cancerrehabilitering i norr? Ingen organisation för cancerrehabilitering (ingen särskild enhet eller rehabiliteringscenter) –landstingens ansvar att lyfta frågan om organisation och struktur för arbetet, lösningen kan se olika ut Ojämlik cancerrehabilitering och ojämnt fördelade resurser – gamla traditioner avgör vem som får vilken hjälp – behövs rutiner för alla diagnoser

16 Nationellt vårdprogram om cancerrehabilitering abilitering/ Långversion (kunskapsunderlag) Kortversion ”Klickbara” från innehållsförteckningen

17 Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av cancersjukdom och dess behandling. Rehabiliteringsinsatserna ska ge patient och närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. (Nationellt vårdprogram om cancerrehabilitering, 2014)

18 Vad innehåller vårdprogrammet? Beskrivning av vad cancerrehabilitering innebär Avsnitt med fördjupning utifrån vanliga fysiska, psykiska, sociala och existentiella frågeställningar, komplikationer och besvär Närstående och minderåriga barn Samverkan mellan yrkesgrupper Kontaktsjuksköterskan som nyckelperson Skriftlig individuell vårdplan där cancerrehabilitering ingår Strukturerad återkommande bedömning av rehabiliteringsbehov

19 Cancerrehabilitering – aktuellt när? Diagnos Under behandling Efter behandling Kronisk fasPalliativ fas

20 Rehabiliteringsbehov kan finnas på olika nivåer Grön nivå – ex ett rehabiliterande förhållningssätt, ge enkla råd Gul nivå – konsultation, ex kontaktsjuksköterska får råd av kurator eller dietist Orange nivå – specialistinsats, ex arbetsterapeut möter patient Röd nivå – extern specialist så som psykiatri 20 Grundläggande behov Särskilda behov Avancerade behov Mycket avancerade behov

21 Depression Ångest Koncentrationsproblem Sömnstörningar Aptitlöshet Trötthet Lymfödem Talsvårigheter Sexuella problem Relationsproblem Ekonomiska problem UtseendeförändringNedsatt kondition Stress Nedsatt arbetsförmåga Sväljsvårigheter

22 Yrkesgrupper som arbetar med cancerrehabilitering (särskilda och avancerade behov) –Kurator, psykolog, psykoterapeut, sjukhuskyrka –Sjukgymnast –Lymfterapeut, stomiterapeut –Arbetsterapeut –Uroterapeut –Dietist –Logoped –Tandhygienist/tandläkare –Sexolog –Sjuksköterska, läkare m fl

23 Övergripande mål Alla patienter med cancer och deras närstående ska få möjlighet till rehabiliteringsinsatser utifrån sina individuella behov. !

24 Alla patienter med cancer samt deras närstående ska få information om cancerrehabilitering. 1

25 Alla patienter med cancer ska återkommande bedömas av vårdgivare gällande behov av cancerrehabilitering. 2

26 Cancerrehabilitering ska ingå i patientens skriftliga individuella vårdplan (Min vårdplan). 3

27 Alla patienter med cancer som bedöms ha mer än grundläggande behov erbjuds kontakt med rehabiliteringsprofession för vidare utredning och åtgärder. 4

28 Alla minderåriga barn med en förälder som har cancer ska särskilt beaktas vad gäller behov av information, råd och stöd. Detta gäller även om barnet varaktigt bor tillsammans med annan vuxen som har cancer. 5

29 Viktigt att lagen om stöd till barn som närstående efterlevs Lagen: HSL 2 g § tillägg sedan 1/ Enligt lagen har sjukvården en särskild skyldighet att uppmärksamma minderårigas behov av information, råd och stöd.

30 Mål i norra regionen Verksamheterna ska ha tillgång till skriftligt informationsmaterial gällande cancerrehabilitering i norra regionen. En folder är framtagen i Carereprojektet, finns snart på RCC norrs hemsida. Framtagna regionövergripande rutiner i samtliga diagnosprocesser gällande cancerrehabilitering. Pilotprojekt pågår i processen för gynekologisk cancer – Carereprojektet.

31 Mål i norra regionen Alla patienter med cancer ska ha en skriftlig individuell vårdplan där rehabilitering ingår. Arbetet påbörjat på olika kliniker och i olika diagnosprocesser. Inventering av vad patienter med cancer har fått för cancerrehabilitering och vad de önskar. 200 enkäter utdelade till patienter på olika behandlingsenheter i de fyra landstingen, sammanställning pågår…

32 Carereprojektet RCC-projekt inlett våren 2014, samverkan mellan landstingen i norra regionen- pilot Cancerrehabilitering, kontaktsjuksköterska och Min vårdplan i processen för gynekologisk cancer Regional arbetsgrupp med representanter från varje landsting Lokal arbetsgrupp i varje landsting Kontaktsjuksköterskor, läkare, cancerrehabteam

33 Distresstermometern - ett hjälpmedel vid bedömning Hämtas via National Comprehensive Cancer Network

34 Hur går vi vidare? Tydliggöra organisation och struktur för arbetet med cancerrehabilitering (landstingens ansvar), för en likvärdig vård oavsett diagnos eller bostadsort Erbjuda cancerrehabilitering av hög kvalitet, med vårdprogrammet som kunskapsstöd (varje yrkesgrupps ansvar) Teamsamverkan – gemensamma rutiner Målet är en komplett cancervård– medicinsk behandling och cancerrehabilitering, helhetssyn hela vägen

35 För mer information

36 Enligt WHO (2011) Globalt orsakar icke smittsamma sjukdomar flest dödsfall och dödar fler människor än alla andra tillsammans Nästan två tredjedelar av alla dödsfall under 2008 var relaterade till icke smittsamma sjukdomar – 36 av 57 miljoner -Hjärtkärlsjukdomar -Cancersjukdomar -Diabetes -Kroniska lungsjukdomar En stor del av detta går att förebygga! - kunskapen om effektiva interventioner/åtgärder finns - det är kostnadseffektivt - minskat lidande

37 Kroniska sjukdomar kan förebyggas Hälsosamma levnadsvanor kan förebygga - 80 % av all kranskärlssjukdom och stroke - 30 % av all cancer - förhindra eller fördröja utvecklingen stor del av typ 2-diabetes Den som redan är sjuk kan göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor WHO World Health report 2002, 2010

38 Global burden of disease Study 2010 Sjukdomsbördan Lim Lancet 2012 Riskfaktorer som bidrog mest till sjukdomsbördan 2010 globalt: Högt blodtryck7.0 % Rökning 6.3 % Alkohol 5.5 % Ohälsosamma matvanor ( frukt, salt) och otillräcklig fysisk aktivitet 10 %

39 39 Övervikt och fysisk inaktivitet kan öka risken för cancer Högt BMI hos postmenopausala brittiska kvinnor var kopplat till ökad risk att drabbas av cancer i endometriet, ovarier, esofagus, pancreas, njure, leukemi, lymfom, myelom och för bröst och kolorectal cancer. BMJ 2007 Övervikt och fysisk inaktivitet orsakar mellan ¼ och 1/3 av cancerfall i colon, bröst, livmoder, njurar och esofagus För cancerprevention bibehåll kroppsvikt och var fysisk aktiv minst 1 tim/dag, undvik viktuppgång mer än 5 kg (The International Agency for Research on Cancer, IARC (WHO) Läkartidningen

40 Fysisk aktivitet och överlevnad 2987 kvinnor med bröstcancer Nurses’ Health Study Multivariable adjusted relative risk Holmes MD et al. JAMA 2005; 293:2479 Physical Activity in MET-hours/Week Minskad risk för död i bröstcancer bland de som var mer fysiska aktiva jämfört med de som var mindra aktiva.

41 Kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014–2017 Står för 80-85% av sjukvårdskostnaderna 25% av befolkningen har två eller fler kroniska diagnoser och står för drygt hälften av alla läkarbesök på akutmottagningarna 85% av de över 65 år har minst en kronisk sjukdom, 66% har två eller fler Var tionde läkarbesök av personer med kronisk sjukdom görs på akutmottagning Hjärt-och kärlsjukdomar Diabetes Cancersjukdomar Lungsjukdomar Psykiska sjukdomar inkl. beroende Neurologiska sjukdomar Muskel- och ledsjukdomar Långvariga smärttillstånd

42 Strategins vision Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014–2017 Med fokus på kroniska sjukdomar – bästa möjliga hälsa och en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård Samordning mellan vårdenheter och vårdnivåer för att säkerställa god kontinuitet Komplement till övriga strategier såsom cancerstrategin Patientcentrerad vård - helhetsyn - tillgång till information - aktivt kunna medverka i både - förebyggande insatser och behandling

43 Prevention och tidig uppmärksamhet Primärprevention - sjukdomsförebyggande metoder - förhindra uppkomst av kroniska sjukdomar Sekundärprevention - sjukdomsförebyggande metoder - att förbättra hälsa och livskvalitet genom - att förhindra försämring eller komplikationer - förhindra återinsjuknande - må så bra som möjligt trots sjukdom Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014–2017 Sjukdomsförebyggande arbete innebär bl.a. ett systematiskt arbete över tid, riktat mot kända riskfaktorer eller riskgrupper.

44

45

46

47

48 Högriskgrupper i riktlinjerna Patienter med manifesta sjukdomar som diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, lungsjukdomar, cancersjukdomar Patienter med metabola riskfaktorer som högt blodtryck, övervikt, fetma, stort bukomfång och blodfettsrubbning Patienter med långvarig smärta Patienter med depression, schizofreni

49

50 Hälso- och sjukvården bör erbjuda LevnadsvanaEnkla råd Rådgivande samtalKvalificerat rådgivande samtal Tillägg - FaR - Stegräknare Uppföljning Rökning x Riskbruk av alkohol x Otillräcklig fysisk aktivitet xx Ohälsosamma matvanor x 50

51 Exempel rekommendation Daglig rökning hos vuxen med cancer: - Kvalificerat rådgivande samtal (prioritet 1) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt Rökning hos vuxen som ska genomgå operation - Kvalificerat rådgivande samtal (med eller utan tillägg av nikotinläkemedel (prioritet1) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har stor effekt vid operationstillfället och på längre sikt.

52 Exempel rekommendation Riskbruk av alkohol hos vuxen med cancer: - Rådgivande samtal (prioritet 3) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt Riskbruk alkohol hos vuxen som ska genomgå operation - Rådgivande samtal (prioritet 3) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt

53 Exempel rekommendation Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen med depression - Rådgivande samtal med särskild uppföljning och tillägg (prioritet 2) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen med övervikt/fetma - Rådgivande samtal med tillägg och särskild uppföljning (prioritet 2) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt.

54 Exempel rekommendation Ohälsosamma matvanor hos vuxen med depression och ångest - Kvalificerat rådgivande samtal (prioritet 2) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad men att åtgärden har måttlig effekt Ohälsosamma matvanor hos vuxen med övervikt/fetma - Kvalificerat rådgivande samtal (prioritet 2) Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har stor till mycket stor svårighetsgrad och att åtgärden har måttlig effekt

55 Kortversionav riktlinjerna Patientversion Version för beslutsfattare

56 Vad innebär riktlinjerna i praktisk cancerrehabilitering? I patientmötet: Identifikation – bedöma risk - ställa frågor om levnadsvanorna - enskild bedömning utifrån varje patient om när det är relevant att ställa frågorna Åtgärd – Hälsofrämjande samtal - Ge enkla råd, ha rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal - Uppföljning - Hänvisa vidare till annan medarbetare Uppföljning och utvärdering Dokumentation - I enlighet med landstingets rutiner och socialstyrelsens nationella riktlinjer - Åtgärder dokumenteras med KVÅ-koder

57 DV111 – Enkla råd om tobaksbruk DV121 – Enkla råd om alkoholvanor DV131 – Enkla råd om fysisk aktivitet DV141 – Enkla råd om matvanor DV112 – Rådgivande samtal om tobaksbruk DV122 – Rådgivande samtal om alkoholvanor DV132 – Rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV142 – Rådgivande samtal om matvanor DV113 – Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk DV123 – Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor DV133 – Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV143 – Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor DV200 – Utfärdande av Fysisk aktivitet på recept UU004 – Uppföljning FaR (lokal kod NLL) Åtgärdskoder KVÅ, nationella

58 Riskbruk alkohol Riskfylld alkoholkonsumtion om lika med eller mer än KvinnorMän Standardglas per vecka1015 Standardglas per tillfälle45 Hög genomsnittlig konsumtion eller hög konsumtion vid ett tillfälle 1 standardglas = 12 gram alkohol Gränserna för riskbruk är ej exakta – känsligheten för alkohol kan variera.

59 Ohälsosamma matvanor Matvanor – vad man äter, mängden mat och måltidsordning. Ohälsosamma matvanor: - Sällan äter grönsaker och rotfrukter, frukt och bär samt fisk och skaldjur - Ofta äter feta mejeriprodukter som innehåller mättat fett och sällan nyttiga fetter som olivolja och rapsolja - Ofta äter kaffebröd, choklad, godis, chips och snacks samt ofta dricker läsk och saft - Inte äter frukost eller äter regelbundna måltider Ohälsosamma matvanorna påverkar risken för fetma, typ 2 diabetes, hjärt- och kärlsjukdom, benskörhet och vissa cancersjukdomar

60 Otillräcklig fysisk aktivitet <150 min/vecka < 30 min /dagligen Otillräcklig fysisk aktivitet Otillräcklig fysisk aktivitet och stillasittande - två oberoende riskfaktorer Otillräcklig fysisk aktivitet och stillasittande tid - två olika beteenden med delvis olika fysiologiska konsekvenser Stillasittande Ingen muskelrörelse ”Muskulär inaktivitet” Otillräcklig fysisk aktivitet = inte nå rekommendationen för fysisk aktivitet

61

62 Negativa metabola effekter av att sitta stilla länge kraftigt sänkt energiförbrukning enzymsystem stannar av (t.ex. LPL) blodfetter stiger fettomsättning minskar bukfetman ökar glukostransportörer fungerar sämre (t.ex. GLUT 4) blodsockret stiger inflammationsframkallande proteiner ökar mm….. Längre perioder av stillasittande innebär en ökad risk, oberoende av övrig fysisk aktivitet

63 Fysik aktivitet ökar välbefinnande och förbättrar livskvalitet! Prospektiva studier visar att personer som är regelbundet fysisk aktiva skattar livskvalitetet högre jämfört med personer som är inaktiva Penedo 2005, Rejeski 1996, Tessier 2007, Wolin 2007, Vuillemin 2007 Meta-analyser av interventionsstudier visar att ökad fysisk aktivitet ökar självskattad livskvalitet Conn 2009, Netz 2005

64 Fysisk aktivitet - energiförbrukning Definition fysisk aktivitet: ”all kroppsrörelse som är ett resultat av muskelkontraktion och som generar energiförbrukning” innebär att all fysisk aktivitet har betydelse för hälsan Olika typer av fysisk aktivitet : Omedveten, automatiserad fysisk aktivitet Vardaglig aktivitet Förflyttning till och från jobb eller skola Fysik belastning under arbete Hobbyaktiviteter Motionsaktiviteter Idrottsträning

65 65 Fysisk aktivitet på recept, FaR FaR innebär att leg. sjukvårdspersonal skriver ”recept” på fysisk aktivitet, dvs. gör en skriftlig ordination, som komplement till eller ersättning för läkemedel eller annan behandling. Individcentrerad rådgivning. Motiverande samtal, MI grunden Förskrivaren bedömer att ordinationen är adekvat i förhållande till patientens sjukdomshistoria och nuvarande status (diagnos och funktion) och intresse! Egen aktivitet eller hänvisning till anpassade/lämpliga aktiviteter i förenings- eller friskvårdsorganisationer (gym, idrotts- patient- pensionärsföreningar Uppföljning

66 66 Recept/ordinations blankett På receptet anges: Mål med ordinationen, t.ex. det medicinska ex. minska cancerrelaterad trötthet, förbättra sömn, stämningsläge och välbefinnande mm alt. konkret mål ex. orka promenera 3 km Träningsform t.ex. konditionsträning och/eller styrketräning och typ av aktivitet Intensitet, duration och frekvens. När uppföljning ska ske. Ev. försiktighetsmått eller restriktioner.

67 Ordinera fysisk aktivitet i praktiken A.Bedöm nuvarande fysiska aktivitetsgrad tillsammans med patienten. Ställ frågor om: Mängden stillasittande tid/dag, Mängden fysisk aktivitet per dag/vecka. Typ av aktivitet, frekvens, duration, intensitet (Borgs - RPE –skalan) B.Lyssna av patientens tidigare fysiska aktiviteter, intressen och behov. Samtala med patienten om motivation till förändring av fysiska aktivitetsvanor. Vilka hinder som finns, vilket stöd man behöver och hur man skulle kunna öka från nuläget. C.Formulera utifrån patientens nuvarande aktivitetsnivå (A) och motivation till förändring (B) en individuell doserad ordination. D. Planera uppföljning, detta förstärker följsamhet till ordination. Kom överens om uppföljning (var, när och vem).

68 68 Vem ska ha FaR ? Fysiskt inaktiv person som behöver öka sin fysiska aktivitet (förebygga). Person med förhöjd risk för sjukdom (förebygga, behandla). Person med manifest sjukdom sjuk (behandla) Person i behov av hjälp med kunskap och motivation, är oerfaren vad gäller träning, motion eller regelbunden fysisk aktivitet. Vem ska inte ha FaR ? Person med hög risk eller utvecklad sjukdom som har behov av sjukvårdskompetens och ökat stöd Sjukgymnastik

69 5 A`s modell för beteendeförändring 5A – assess – advise – agree – assist - arrange 1.Sätt upp mål 2.Vilka hinder finns 3.Strategier för hinder 4.Upprätta uppföljningsplan 5.Förankra planen i vårdteamet 6.Efterforska social support Aktivitetsplan Assess - Mäta/bedöma: Fråga om fysisk aktivitetsnivå och intresse, bedöm patientens förändringsbenägenhet, kunskap Advise: Hälsovägleda: Ge information och individanpassade råd utifrån patientens behov och motivation till förändring. Hänsyn bör tas till; ålder, kön, etnicitet, BMI, sjukdomshistoria, aktivitetserfarenhet. Dosera mängd, intensitet och typ av aktivitet. Agree- Överenskomma: Dialog och patientcentrerat förhållningssätt. Hitta aktiviteter som patienten är intresserad av och har möjlighet att genomföra – sätta upp realistiska mål. Assist - Stödja: Använda olika tekniker för att öka patientens motivation och självförtroende t.ex. MI. Strategier, problemlösning. Hantera omgivande miljö – hitta stöd. Arrange - Möjliggöra: Planera uppföljning och eventuella återbesök samt slussa patienten vidare till aktivitetsarrangör om detta är aktuellt. Estabrooks, Glasgow, Whitlock 2003

70 Definition av hälsofrämjande ” Den process som ger människan möjlighet att öka kontrollen över den egna hälsan och förbättra den.” Ottawa manifestet 1986


Ladda ner ppt "Cancerrehabilitering och levnadsvanor RCC-projekt i regional samverkan mellan arbetsgrupper för cancerrehabilitering och FaR (fysisk aktivitet på recept)"

Liknande presentationer


Google-annonser