Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel Saltvedt Södersjukhuset.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel Saltvedt Södersjukhuset."— Presentationens avskrift:

1 Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel Saltvedt Södersjukhuset

2 Maternella dödsfall per livebirths (WHO 2004)

3 Postpartum blödning Blödning i efterbördsskedet > 1000 ml Vaginal förlossning 6.7% Sectio 8.9% (Södersjukhuset 2009) Ökande incidens Knight M 2009

4 Prepartala riskfaktorer Tidigare förlossning med blödning, tidigare snitt Hög ålder (> 35 år) Högt BMI Överburenhet Blödning under graviditeten Makrosomi, flerbörd, polyhydramnios Myom Typ 2 diabetes Postpartum hemorrhage Ed C B Lynch 2006 Active management..Leduc D 2009

5 Intrapartala riskfaktorer Långt utdrivningsskede Efterbördsskede > 30 min Feber/chorionamnionit Akut kejsarsnitt Postpartum hemorrhage Ed C B Lynch 2006 Många postpartumblödning sker hos kvinnor utan riskfaktorer

6 Profylax: Active management of 3d stage of labor Oxytocin direkt efter framfödandet (10 IE i m, 5-10 IE iv /1-2 min) Kontrollerat drag i navelsträngen Massage av uterus efter placentaavgång (Fördröjd istället för omedelbar klampning av navelsträngen) RR för blödning > 1000 ml: 0.33 (95% CI ) Lalonde A 2006, Hutton EK 2007 Prendiville W, Cochrane 2000

7 Varför slutar det blöda? Fysiologisk blodstillning vid placentaavgång: - ”myotamponad” - ”koagulotamponad”

8 Uppskatta blödning Osäkert, särskilt vid stora blödningar Såväl under- som överskattning Träna? Bose P BJOG 2006

9 Hur stor blodförlust? 30-40% ökad blodvolym under graviditet Upp till 1500 ml inga/minimala symptom – sen snabb försämring Tidiga tecken ( 30% förlust) : sjunkande blodtryck, hög puls, medvetandepåverkan

10 Blödning > 1000 ml som fortsätter ABC Skaffa hjälp 2 grova infarter vätrska/Voluven Syrgas Sänkt huvudända KAD Utförskaffa placenta/explorera uterus/vagina Bimanuell uterusmassage/ aortakompression Uterotonika Monitorera/dokumentera Blodtryck Puls Blödning Åtgärder Blod, plasma Behandla ev koagulopati Invasiva åtgärder

11

12 Orsak till postpartumblödning – 4T Am Academy of Family Physicians 2000: ALSO

13 Atoni – uterotonika i Sverige Oxytocin - i v/ infusion – snabb, kort effekt (min) Kontraindikation hypovolemi Methergin – i v/ i m – snabb, ihållande effekt (tim) Ej vid högt blodtryck Prostaglandin F2α intramuralt/ infusion/ i m Effektivast intramuralt (0.25 mg var 15:e min, max 2 mg) Ej vid astma Misoprostol – prostaglandinanalog Lätt att administrera – billigt Evidens saknas för optimal dos och administrationssätt

14 ”There is no clear evidence regarding the management of women who fail to respond to first-line uterotinics therapy. However, every attempt should be made to use conservative surgical techniques, radiological interventions, and/or haemostatic drugs, to avoid hysterectomy.” Mousa HA; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007

15 Atoni: packning/ballong Packning med gasväv Ballong - Cooks ballong: upp till 500 ml NaCl - ligga kvar upp till 24 tim - lätt, non-invasiv, fertilitetsbevarande - antibiotika

16 Atoni: kompressionssuturer B Lynch sutur Första åtgärd vid snitt om farmaka inte räcker

17 kompressionssuturer forts Haymans sutur 2002 Rakt igenom nedre uterinsegmentet, knut upptill

18 Komplikationer Ischemi, nekros Pyometra - se till att uterus kan dräneras Synechier? Fertilitet? Bash 07: 7/28 beh med kompressionsutur födde senare barn…

19 ”Uterine sandwich technique” London pat med atoni i samband med snitt B-Lynch-sutur + ballongkateter medelblödning 2500 ml ”alla lyckades” Wendy L A J Ob Gyn 2007

20 Ligatur av A uterina Relativt effektivt för att minska blödning Görs trol ofta oavsiktligt vid snitt Ej långsiktig effekt A iliaca interna Kärlkirurg! Inte roligt om venen skadas 40-90% effektivitet?

21 Embolisering Syfte stoppa blödning bevara uterus bevara fertiliteten Aortogram identifierar blödning Bilateral behandling med Spongostan eller metal coils Kan upprepas

22 embolisering Såväl aa uterinae som aa ovaricae kan katetriseras Bör påbörjas medan pat är cirkulatoriskt stabil! Biverkningar: övergående feber, smärta, amenorre UAS: 28 behandlade kvinnor sedan % ”lyckad” behandling 7/20 har fått barn efteråt placenta praevia/increta viktigaste orsaken till ej lyckad behandling

23 Chockbyxa ”military pneumatic antiShock trousers ENKELT sätt att: Bryta paniken Vinna tid Återställa volym/koagulation Förebereda ex embolisering

24 Stoppar all blödning nedom njurartärerna Fördelar volym till övre kroppshalvan Kan sitta upp till 4 timmar Kan räcka som enda behandling Komplikationer: kompartmentsyndrom cirkulationskollaps om för snabb tömning Kontraindikationer: hjärtsvikt, skallskada, skador ovanför byxan, penetrerande thoraxtrauma…. Miller S Best practice..2008

25 Placenta praevia 4-5/1000 grav i fullgången tid Överdiagnostik vid ultraljud tidigare i grav Riskfaktorer: tidigare snitt hög ålder Placenta täckande IMM el < 2 cm ifrån: elektivt snitt Ökad risk för blödning

26 Placenta acreta Abnormal inväxt av chorionvilli i myometriet Riskfaktorer: tidigare snitt, skrapning, praevia, ålder Om praevia och 2 snitt: risk för acreta ca 40% Ökande incidens! Diagnostik: ulj/MR – upprepade undersökningar - avsaknad av ”gräns” - förekomst av ”lacuner” - typisk bild med färgdoppler Silver RM Obst Gyn 2006

27 Om känd acreta vid snitt Eftersträva elektivt snitt Minutiösa förberedelser! 2 erfarna operatörer, kärlkirurg, urolog, obstetrisk intresserad anestesiolog, interventionsteam Om plac ej lossar med försiktig manipulation, vänta och se: Om den lossar = bra Om ej och blödning = hysterektomi Om ej men ingen blödning = lämna kvar

28 Fallserie 167 fall med konservativ behandling I knappt hälften diagnos före partus I 1/3 enbart uterotonika I 2/3 behov av ytterligare åtgärd embolisering eller artärligatur av olika slag I 10% hysterektomi primärt och i ytterligare 10% senare Sentilhes L Obst Gyn 2010

29 Steget före Inled åtgärder tidigt! ”gyllene timmen” Teamarbete! Träna! Utforma protokoll! Blödningsvagn! Låg mortalitet men stort fysiskt och psykiskt trauma!

30

31 Oxytocin (Syntocinon) Rytmiska kontraktioner i uterus övre del – konstriktion av spiralartärer Snabbt insättande effekt, halveringstid 3 min 40 IE/1000 ml NaCL – 250 ml/t Få biverkningar Vattenintoxikation om höga doser i kombination med stor tillförd vätskemängd

32 Hämodynamiska effekter av oxytocin RCT 40 kvinnor vid elektivt snitt +10 icke gravida kontroller 10 IE Syntocinon el 0.2 mg Methergin iv Kontrollerna fick Syntocinon Syntocinon: MAP ↓ mean 33 mg Hg puls ↑ mean 28 slag/min EKG tecken på myocardischemi Subjektiva symptom hos några Svanström MC 2008 Försiktighet vid hypotension, coronarsjukdom, klaffsjukdom Minsta effektiva dos Långsam administration – ej snabb bolusdos!

33 Ergometrin (Methergin) Likvärdig effekt som oxytocin 0.2 mg (1 ml) i v / i m Kan upprepas efter 2-4 timmar Stark, ihållande kontraktion av hela uterus Snabbt isättande effekt, halveringstid tim Biverkningar vanliga: buksmärtor, illamående Kontraindicerat vid preeklampsi/hypertension

34 Prostaglandin F2α (Prostinfenem) 2:a linjens uterotonika Kraftigt uteruskontraherande 0.25 mg intramuralt i uterus – maxeffekt inom 5 min - kan upprepas var 15e minut till totalt 2 mg intramuskulärt - 15 min för effekt infusion (500 ml NaCl) – ml/t Illamående, kräkningar, feber vanligt Kontraindicerat vid astma/hjärtsjukdom

35 Prostaglandinanalog misoprostol (Cytotec) Prostaglandin E 1- analog Sämre än oxytocin/ergometrin som profylax mot blödning Ej bättre än bara oxytocin/ergometrin för behandling Evidens saknas för optimal dos och administrationssätt Biverkningar: diarre, illamående, feber, skakningar (dosberoende, mindre vid rektal admin) Fördelar: billigt, stabilt, lätt att administrera


Ladda ner ppt "Postpartumblödning – obstetrikerns perspektiv SFAI-möte i Sigtuna 6 maj 2010 Sissel Saltvedt Södersjukhuset."

Liknande presentationer


Google-annonser