Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Allmänläkardagarna 2011-01-27 1.Förebygger vi komplikationer genom att behandla blodsockret? 2.Spelar det någon roll HUR man sänker blodsockret? 3.Har.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Allmänläkardagarna 2011-01-27 1.Förebygger vi komplikationer genom att behandla blodsockret? 2.Spelar det någon roll HUR man sänker blodsockret? 3.Har."— Presentationens avskrift:

1 Allmänläkardagarna Förebygger vi komplikationer genom att behandla blodsockret? 2.Spelar det någon roll HUR man sänker blodsockret? 3.Har dom nya läkemedlen någon plats?

2 50% av typ 2 diabetikerna har komplikationer vid debut Retinopati Nefropati Neuropati MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA CVL Koronär hjärtsjukdom Perifer Kärlsjd 1 UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

3 Multifaktoriell intervention typ 2 1.Rökning 2.Fysisk aktivitet 3.Övervikt 4.Kost 5.Statinbehandling 6.Blodtrycksbehandling 7.Blodsockerbehandling (metformin)

4 Hjärtinfarkt Mikrovasculär sjd Updated mean HbA 1c (%) Incidens per 1000 patientår Epidemiologiskt samband Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. Adjusted for age, sex, and ethnic group Error bars = 95% CI

5 Typ 1 Stockholmsstudien 1987 DCCT 1993 (6,5 år) •Absolut riskreduktion på 20-30% avseende mikrovaskulära komplikationer (ögon, njurar, nerver) per 1% sänkt HbA1c på 7 år = NNT ca 4 på 7 år. •Riskökningen är exponentiell ! •Ingen signifikant effekt på hjärtinfarkt eller stroke (ung frisk typ 1-population)

6 DCCT/EDIC 18 års uppföljning Observationsdata •Effekten på mikrovaskulära komplikationer kvarstår. ”Metabolt minne?” •60% lägre incidens av hjärtinfarkt och stroke i den ursprungliga behandlingsgruppen. Fortsatt små tal.

7 UKPDS (33) 1998 (typ 2) •Likartad riskminskning avseende mikrovaskulära komplikationer som DCCT 25% per 1% HbA1c. •Ingen signifikant minskad risk för hjärtinfarkt, stroke eller död (p=0,052) under studietiden.

8 UKPDS (34) – metformin •39 % minskad risk för hjärtinfarkt •49% minskad risk för diabetesrelaterad död.

9 SU or insulinMET Reduktion av risk för hjärtinfarkt Metformin vs konv behandling (%) 0  60  10  20  30  40  50 P = 0.01 UKPDS (34): Metformin eller SU/Insulin hos överviktiga P = 0.11 Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854–865. (n = 324)

10 UKPDS 17 årsdata Observationsdata •Effekten på mikrovaskulära händelser kvarstår •Man kan signifikant påvisa en riskminskning för hjärtinfarkt och stroke i behandlingsgruppen. •Den positiva effekten av Metformin kvarstår •”Metabolt minne”?

11 Nya randomiserade studier •ACCORD 2008 •ADVANCE •VADT

12 ACCORD (1) • patienter •62 år (känd diabetes 10 år) •35% var hjärtsjuka •HbA1c medel 7,1% •Snabb sänkning av HbA1c (1% per månad) •Behandlingsgruppen HbA1c 5,4% •Kontrollgruppen HbA1c 6,5%

13 ACCORD (2) •Studien avbröts efter 3,5 år •Färre nonfatala hjärtinfarkter •257 patienter i behandlingsgruppen dog •203 patienter i kontrollgruppen dog

14 ACCORD (3) varför? •”Snabb” sänkning av HBA1c? •Risker med låga blodsockervärden? •Färre hjärtinfarkter men högre mortalitet ! •Metformin, Insulin, Glitazoner, SU? •Viktökning? •Vätskeretention? •Redan högriskgrupp? •De i behandlingsgruppen som INTE svarade på behandlingen var de som dog i störst utsträckning!

15 P-Glukos •Att sänka blodsockret minskar kraftfullt risken för mikrovaskulära komplikationer. •Ej ännu påvisat i randomiserade kontrollerade långtidsstudier. Är högt P-Glukos bara en riskmarkör och ingen riskfaktor för makrovaskulära komplikationer? •Meta-analys i Diabetologia: Sänker man HbA1c 9 mmol/mol (0,9%) blir NNT 118 i 5 år för att förhindra 1 stroke eller 1 hjärtinfarkt •Observationsdata talar för att vinsten avseende hjäta och kärl kommer efter år.

16 Farmakologisk INTENSIVBEHANDLING •”Yngre” (förväntad livslängd >7-10 år) •Tidigt (”släpp inte iväg dom?) •Ögon och njurkomplikationer

17 Mindre intensiv behandling •Hög ålder. Kort förväntad livslängd. •Risk för insulinkänningar.

18 Spelar det någon roll HUR •Fysisk aktivitet (ökad muskelmassa) •Normalvikt (minskad bukfetma) •Metformin (mikro och makro) •Insulin och SU (mikro) •Nya preparat ??? Glitazoner och Inkretiner

19 1. MetforminÖkar leverns insulinkänslighet 2. InsulinfrisättareNovonorm Starlix Amaryl SU Ökar insulinfrisättning vid högt B-Glukos. Mot postprandiella stegringar 3. PPAR-gammaActos (Avandia) Ökar insulinkänslighet i fett- och muskelceller 4. Glukosoxidas-GlucobayFördröjer glukosupptaget 5. GLP-1 analog DPP4-hämmare Byetta Victoza Januvia Galvus Onglyza Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon 6. Preparat för Viktreduktion XenicalHämmar fettupptag 7. InsulinNPH till natten, Måltidsinsulin Mixinsulin Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

20 Actos (Avandia) 2000 •Inga hållpunkter för cancer eller levernekros •Inga känningar. •Vätskeretention (hjärtsvikt) •Försiktighet ihop med insulin. •Positiva effekter på ”surrogatmarkörer”??? •Verkar på en intracellulär transkription som kodar för enzymet PPAR-gamma.

21 Adopt-studien, Avandia 2006 •”Kostsvikt” / Diabetes 0-2 år. •Metformin 2 g - SU - Avandia 8 mg. •4,5 års uppföljning. •HbA1c under 6% •SU: 33 mån •Metformin:45 mån •Avandia:60 mån •7 kg viktuppgång – vätskeretention (jfrt Metformin). •Frakturer ? •Ingen skillnad avseende hjärtinfarkter

22 Glitazonerna 2008

23 Recordstudien ,5 år pat Jfrt Metformin och SU •Ingen sign skilln mortalitet och makrovaskulära komplikationer. •Ökad frakturrisk •Betacellsparande ? •Ökad risk för hjärtsvikt.

24 Indikationer Actos •Inga känningar (lastbil, pilot mm). •Alternativ till metformin vid biverkningar eller njursvikt. •Enstaka fall ihop med insulin •8-17 kr/dag

25 GLP–1 och GLIP •GLP-1 och GLIP är kroppsegna hormoner (peptider) •Stimulerar insulifrisättning vid matintag •Hämmar glukagonfrisättning •Viktregulation •Förlångsammar magsäckstömning •Påverkar CNS (mättnadskänsla) •Mm ? •Mycket kort halveringstid. Bryts ner av enzymet DPP4.

26 GLP1-analog Byetta, Victoza •Byetta från Gilaödlan, Victoza syntetiserat •Sprutas sc. Byetta x 2, Victoza x 1 •Halveringstid Byetta 2,4 timmar, Victoza 13 timmar •HbA1c 0,8-1,5% •Viktminskning ca 2 kg •Illamående •Indikation typ 2 i tillägg till tabletter •Inga känningar. •31,00 kr/dag •Inga långtidsdata

27 Uppföljning •Momentan effekt på blodsockret om det fungerar. •Vikten •HbA1c/Vikt efter 3 månader.

28 DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza) •DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GLIP •HbA1c-sänkning ca 0,8-1% •Viktneutralt •Tabletter •Inga känningar •100 mg/dag= 15,00 kr •Långtidsdata

29 Några slutsatser (Nationella Riktlinjer) •Livstilsintervention är alltid nummer ett. •Behandla blodsockret early and tight !!! •Metformin (prio 1) •SU eller insulin vid otillräcklig effekt. •Glitazoner kan prövas i utvalda fall. (prio 9) •Inkretiner kan prövas i sällsynta utvalda fall. (prio 10)


Ladda ner ppt "Allmänläkardagarna 2011-01-27 1.Förebygger vi komplikationer genom att behandla blodsockret? 2.Spelar det någon roll HUR man sänker blodsockret? 3.Har."

Liknande presentationer


Google-annonser