Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Anil Gupta, öl ANIVA kliniken Universitetssjukhuset, Örebro.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Anil Gupta, öl ANIVA kliniken Universitetssjukhuset, Örebro."— Presentationens avskrift:

1 Anil Gupta, öl ANIVA kliniken Universitetssjukhuset, Örebro

2  Sjuka patienter vanligare inom dagkirurgi  Lång väntetid för kirurgi innebär att många patienter inte har träffat läkare på länge  Bra preoperativ förberedelse och information leder till bättre outcome  Optimering av kronisk sjukdom kan minimera perioperativa komplikationer  Minimera risken för strykning operationsdag!  Ett bra tillfälle att lära känna patienter (och tvärtom) – dock finns lite kontinuitet inom sjukvård idag!

3  Minimera risk för komplikationer  Förbättra patientens upplevda kvalitet  Utvärdera vilka patienter som inte passar för dagkirurgi  Optimera kroniska sjukdomar Ingen patient skall dö efter dagkirurgiskt ingrepp. Komplikationer skall vara ovanliga. Ingen patient skall dö efter dagkirurgiskt ingrepp. Komplikationer skall vara ovanliga.

4  ASA I patienter som inte brukar passa för dagkirurgi  Neonatal/prematurt födda  Morbid obesitas – BMI > 50  Ensamstående  Bor långt ifrån närmaste sjukvård  Allvarlig psykisk störning OBS! Typ av kirurgi är oftast avgörande

5  Screening* – Alltid av operatör först; sedan borde alla patient träffa särskild utbildad ssk  Sortering – ASA I och välkontrollerad ASA II – narkos ssk kan göra grundbedömning  Selektion – ASA II som är dåligt kontrollerad och ASA III - Narkosläkare skall alltid träffa patienten * Patient som är bedömd av operatör som ASA I och förväntad operation/smärta är lätt-måttlig kan komma till dagkirurgisk avdelning på operationsdagen och träffa narkosen och även få information då Observera: Vid större kirurgi på friska patienter eller om ssk känner osäkerhet eller oklarhet skall patienten alltid träffa narkosläkare

6  På morgonen (före operation):  ASA I patient som tidigare bedömts av operatör; mindre ingrepp utan förväntade postoperativa komplikationer  ASA II – välkontrollerad (som ovan)  3-7 dagar före kirurgi (beror på rutin på sjukhuset):  ASA II – dåligt kontrollerad, eller ASA III  Patient som behöver särskilt råd om narkos/bedövning  Svår förväntad smärta eller kräver särskild utrustning/behandling ASA III patient kan opereras dagkirurgisk om: Välkontrollerad grundsjukdom och ”minor” kirurgi ASA III patient kan opereras dagkirurgisk om: Välkontrollerad grundsjukdom och ”minor” kirurgi

7  ASA-klassificering  Typ av kirurgi  Fysisk aktivitet  Preoperativ fasta  Ålder  Rökning

8 Dripps et al ASA 3 = ca 5% mortalitets risk

9  Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia.  38,598 patients aged 18 years and older  4 patients died (1:11,273) (inneliggande: 1:135) ▪ 2 myocardial infarction (both ASA II) (intraoperative and POD 4) ▪ 2 automobile accidents (within 48 h as passengers)  33 patients experienced major morbidity (1:1455) ▪ ASA 1 = 6 (0.04%), ASA 2 = 17 (0.09%), ASA 3 = 8 (0.07%) ▪ 14 (45%) had myocardial infarction (1:3220), ▪ 7 (23%) had a central nervous system deficit (1:6441), ▪ 5 (16%) had pulmonary embolism (1:9018), ▪ 5 (16%) had respiratory failure (1:9018) Warner et al. JAMA ASA gradering är formodligen inte en risk faktor för M&M efter dagkirurgi ASA gradering är formodligen inte en risk faktor för M&M efter dagkirurgi

10 Dagkirurgi

11 Expected peak METs are as follows: (0.16 X age) for men; 14.7 – (0.13 X age) for women MET < 4 är en risk faktor för hjärt/lung komplikationer

12  6:4:2 regeln  6 timmar: fast föda  4 timmar: barn (välling)  2 timmar: flytande vätska* * Ej mjölk, juice med fruktkött • Observera: •Europeisk Guidelines accepterar ”lite mjölk” i kaffe/te; dock INTE skandinavisk (fett förlänga magsäckstömning) •Diabetiker kan ha fördröjd magsäckstömning I Sverige är risken för aspiration låg (83: ): ca 1:2100 anestesi Dödsfall: 4: (0.002%) (Olsson et al. 1986)

13

14 Ålder och perioperativa dödsfall Flest antal dödsfall 61 – 90 år NCEPOD 1999

15  Major  Instabil koronar sjukdom ▪ Hjärtinfarkt > 7 dagar < 30 dagar ▪ Instabil eller svår angina ▪ Pågående hjärtsvikt  Svårt klaff-fel ▪ Tät aortastenos  Svår arytmi ▪ AV-block IIB-III  Intermediate  Angina/tidigare hjärtinfarkt  Diabetes mellitus  Hjärtsviktsanamnes  Minor  Ålder  Obehandlad hypertoni  Stroke  Nedsatt funktionskapacitet Eagle et al. Anesth Analg 2002 Är kronologisk ålder en riskfaktor? Riskfaktorer för Kardiovaskulär Event ”Age per se seems to be responsible for only a small increase in the risk of complications” Polderman et al; European Guidelines 2010 ”Age per se seems to be responsible for only a small increase in the risk of complications” Polderman et al; European Guidelines 2010

16 Rökning och kirurgi Hur lång tid innan kirurgi borde man sluta röka för bästa ”outcome”?

17 Rökning  Rökare har högre risk för kardiovaskulära och respiratoriska sjukdomar vilket borde elimineras t ex. ischemisk hjärtsjukdom, KOL m.m.  Patienten borde informeras av risken med fortsatt rökning  Sårläkning  Lungkomplikationer  CO ”förgiftning”  Vid elektiv kirurgi borde rökning avslutas cirka v före kirurgi  Tänk på ”passiv rökning” och perioperativa komplikationer framför allt hos barn

18 Effect of 12 h ’smoking fast’ on COHb* VariableBeforeAfter Hb (g/L) COHb (%) * COHb = Carboxyhemoglobin * CO = Carbon monoxide •CO* –half life of 4-6 h at rest (depends on ventilation) •12 h ’smoking fast’ removes about 87% of CO

19 Tid för opdagFördel 12 – 24 hDecreased CO and nicotine levels 48 – 72 hImproved ciliary function 1 – 2 vDecreased sputum production 4 – 6 vImproved Pulmonary function tests 6 – 8 vNormalization of immune function and metabolism 8 – 12 vDecreased overall perioperative M&M Miller RD, Anesthesia 2005 Sammanfattning

20 Optimering av grundsjukdom före kirurgi

21  Hypertoni  Ischemisk hjärtsjukdom  Diabetes mellitus  Förmaksflimmer  Obesitas  Sömnapnésyndrom  Hjärtsvikt

22

23 SystolisktDiastoliskt Normal< 120< 85 Hög normal Steg 1 (lätt) Steg 2 (måttlig) Steg 3 (svår) Steg 4 (mycket svår)>210>120 Systolisk hypertoni> < 90 BJA 2005

24  Rutin  Kolla alltid efter ”end-organ” skada  Hjärta: EKG  Njure: Kreatinin  Vid ishemisk förändring och ökat kreatinin (> 175 µmol/L) och  HögriskkirurgiArbets-EKG (ev. krankärlsangiografi)  Lågriskkirurgi Sannolikt ej vidare utredning

25  Morgondos av ACE-hämmare/AT II blockerare borde inte ges (?)  ”Akut” behandling (< 1-2 veckor) av nyupptäckt hypertoni rekommenderas ej  Diastoliskt BT < 110 mm Hg på operationsdagen kan sövas/opereras utan signifikant ökad perioperativ risk  En välkontrollerad hypertoniker betraktas som ”vilken patient som helst” dvs. vanligt perioperativt omhändertagande  Om patient äter både kalciumantagonist och beta- blockerare finns en risk för bradykardi. Fortsätta bara med b-blockerare Korttidsbehandling av hypertoni före kirurgi rekommenderas inte!

26

27  ”Major” prediktor  Recent MI (< 30 dagar)  Recent PCI  Dekompenserad hjärtsvikt/allvarligt klaff-fel  Allvarlig dysrytmi  ”Minor” prediktor  Ischemisk hjärtsjukdom  DM – Insulinbehandlad  Hjärtsviktsanamnes  Stroke  Njurinsufficiens Skall INTE opereras utom vid vital indikation Vid ≥ 2 riskfaktor bör man INTE operera dagkirurgiskt

28  Instabil angina eller pågående ischemi på EKG är en absolut kontraindikation för elektiv kirurgi  Elektiv kirurgi borde undvikas (1) - 3 månader efter hjärtinfarkt (vid cancerkirurgi ca 1 månad)  Flest patienter äter aspirin, statin och b-blockerare. Alla dessa bör fortsätta t. o. m. kirurgi  Elektiv kirurgi bör undvikas ca 6 veckor efter PCI med metallstent och ca 1 år med läkemedelsstent  Vid ”halvakut kirurgi” (typ cancerkirurgi) borde clopidogrel (plavix) sättas ut ca 5 dagar före kirurgin (men aspirin måste fortsätta) Vid oklarhet om allvarlighetsgraden av IHS borde man göra arbets-EKG före kirurgi

29 Minor SurgeryMajor Surgery Aspirin Fortsätta t.o.m. dagen före kirurgi Clopidogrel Fortsätta t.o.m. dagen före kirurgi?* Sluta cirka 5 dagar före kirurgi Kommentar Blödningsrisk – Överväg inläggning EJ DAGKIRURGI * Krävs mer forskning men risken för blödning verkar mindre än risken för hjärtkomplikationer

30  Vanligt förekommande hos äldre patienter  Två viktiga saker att kolla  Är HF adekvat kontrollerat (frekvensreglering)  Är patienten antikoagulerad (oftast Waran)  Behandling  Frekvensregleringsmedicin bör fortsätta  Antikoagulantia skall avslutas i god tid  Nyupptäck FF borde elkonverteras före kirurgi Dåligt kontrollerat FF (hög HF) är en relativ kontraindikation för elektiv (dag) kirurgi

31  Perioperativ handläggning  Fortsätta läkemedel för frekvensreglering*; vid Lanacristbehandling: K + och lanacrist konc. vid låg hjärtfrekvens  Trombosprofylax: ▪Waran utsätts 4 (-5) dagar före kirurgi ▪Om CHADS 2 4p el mer ▪Överbryggning med LMWH om tillfällig utsättning FA

32

33  Patient med DM löper högre risk för perioperativa komplikationer f f a infektioner och fördröjd sårläkning  Plasmaglukoskontroll skall göras ofta och regelbundet då patienten sover; bör vara ca 6 – 10 mmol/L  Snabbverkande insulin är lättare att styra än långverkande; undvik tablett mot DM på morgonen  Glukosinfusion borde ges till alla patient med DM utom de som genomgår lätt kirurgi av kort duration  Plasmaglukos > 10 mmol/L borde behandlas med insulin

34  Blodglukos (HbA 1c *)  Blod urea, kreatinin, elektrolyter  Urinanalys – ketoner, albumin  Hb  EKG Robertshaw and Hall; Anaesthesia 2006 *HbA 1c är ett mått på blodglukoskontroller de senaste 2-3 månaderna; Om > 10 %, borde patienten behandlas vid diabetesmottagning före op

35

36  Patient med hög BMI löper högre risk för komplikationer relaterat till övriga co-morbiditet, och även övre luftvägs- problem  Trots att BMI i sig inte är ett direkt hinder för dagkirurgi är det tveksamt att skicka hem en patient som fått generell anestesi och har BMI > 50.  Undersök alltid för co-morbiditet och utvärdera grad av svårighet t.ex. DM, ischemisk hjärtsjukdom, sömnapné m.m.  Tänk på att några kan ha refluxbesvär och dessa borde få ranitidine/omeprazol före kirurgi Läkare och ssk med särskilt erfarenhet av obesitaskirurgi borde skriva tydliga riktlinjer för behandling av denna patientgrupp

37  Anamnes: symptom på IHS, OSA, hypertoni, regurgitation, funtionellt status  EKG, blodglukos, Spirometri ± PEF?/MEP?, BT, preoperativ blodgas (?)  Undersök: Intubationssvårigheter  Vidare utredning: Beror på vilka sjukdom som upptäckts AG Det kan vara svårt att lägga blockad vid kraftig fetma – använd ultraljud. Även perifer venaccess kan ibland vara svårt! Det kan vara svårt att lägga blockad vid kraftig fetma – använd ultraljud. Även perifer venaccess kan ibland vara svårt!

38 Ett sjukdom där incidensen ökar med åldern. > 10 % av befolkning > 80 år har viss hjärtsvikt

39  Drabbar oftast äldre patienter  Underliggande orsak borde undersökas  Behandling är oftast en kombination av frekvensreglering (b-block), vattendrivande (diuretika) och vasodilatator (ACE-hämmare)  Huvudfråga: Är patienten optimalt behandlad?  p-BNP/hjärt EKO  Om normalt – fortsätt med enklare operation DK  Om inte normalt – konsultera kardiolog

40 < 600> 600 Kardiologkonsult och optimera behandling preoperativt Ekokardiografi EF > 40-50%EF < 30-40% Diuretika Inotrop stöd Minska SVR Fortsätta med operation p-BNP Hjärtsviktssymptom eller känd hjärtsvikt Eller diastolisk dysfunktion

41 Lab, EKG mm

42  INGEN rutinutredning på friska patienter (ASA I)  Beror på grundsjukdom (co-morbiditet):  Hypertoni/ischemisk hjärtsjukdom – EKG  Diabetes mellitus – blodsocker  Njurinsufficiens – krea/urea, Na, K  Hjärtsvikt – BNP +/- hjärteko Lab/EKG m.m. skall göras enbart om det finns indikation. EJ som rutin! Lab/EKG m.m. skall göras enbart om det finns indikation. EJ som rutin!

43  För att minimera variation i bedömning borde det vara standardiserat och följa protokoll  Elektronisk självdeklaration och preoperativ ssk-baserad mottagning är framtiden för DK- patient  Friska patienter och barn kan komma på operationsdagen för bedömning  Rutinen preoperativ provtagning och EKG är historik!

44  Nätbaserad preoperativ bedömning kommer att vara allt vanligare i framtiden  Skye-baserad preoperativ intervju kan vara en bra screeningsmetod  Blodprovstagning kan göras av patient själv i hemmet (som blodglukos idag)  Skall patient vid kroniskt men stabil tillstånd verkligen behöva träffa en läkare före kirurgi t.ex. välkontrollerad DM, IHS, hjärtsvikt m.m.?

45


Ladda ner ppt "Anil Gupta, öl ANIVA kliniken Universitetssjukhuset, Örebro."

Liknande presentationer


Google-annonser