Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASIH-Trelleborg 2015

Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Sjukdom Närstående/ Individ omgivning Existentiellt Socialt

Skapa en förutsättningar för en gynnsam samtalsmiljö Ostörd samtalsmiljö Påklädd patient Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta Lyssna aktivt

SYMTOM SMÄRTA DÅLIG APTIT ILLAMÅENDE KRÄKNING HUNGER/SVÄLT TRÖTTHET ANDFÅDDHET TÖRST INAKTIVITET FÖRSTOPPNING BLODBRIST SÖMNLÖSHET DIARRÉ FRUSENHET TRYCKSÅR FÖRVIRRING

Hoppa över hinder

Vi möter nya utmaningar

Vi samarbetar

som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk ”En timmes smärta är lika lång som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk

Behandlingsmål Ostörd nattsömn Smärtlindring i vila Smärtlindring i rörelse

Behandlingsstrategi vid smärta Tidig smärtdiagnostik ger tidig behandling Behandlingsplan över åtgärder vid eventuella smärtgenombrott

Smärtanalys Orsak Lokalisation Duration Cancer, icke malign eller behandling Lokalisation En eller flera, välavgränsad, diffus eller utstrålande Duration Dagar, veckor, månader

Smärtanalys forts. Typ Intensitet Karaktär Nociceptiv, neuropatisk, annat Intensitet VDS, NRS/VAS- skalan Karaktär Konstant, intermittent, rörelserelaterad

Eller långvarig smärta sen tidigare? Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta. Spontan = utan yttre påverkan Paroxysmal = anfallsvis Intermittent = kommer och går Kontinuerligt = ständigt Stimulus = med yttre påverkan Allodyni = ett stimuli, som normalt sett inte är smärtsamt, upplevs som Smärtsamt t.ex. beröring, kyla Hyperalgesi = innebär att känslan av ett smärtsamt stimuli i och kring ett skadat hudområde upplevs starkare än normalt Källa: Läkartidningen.se Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring, överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm

Något som kan påverka smärtupplevelsen och smärtbehandlingen Vid social exklusion (att inte få var med i ett socialt sammanhang) Smärta och distraktion- ex. minska smärta genom att se film, spela dataspel och dylikt

Smärtteckning

Smärtteckning på olika språk Under Vårdgivarwebben ligger smärtteckning med NRS som går att trycka ut Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut den på Svenska också http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Valkommen_till_Vardgivarwebben/Informationsmaterial/Smartteckning---pa-olika-sprak/

Varför smärtskatta Alla människor upplever smärta på olika sätt. För att kunna ge en lämplig smärtlindring måste smärtan mätas Smärta är en personlig upplevelse och därför svår att förmedla till omvärlden Det är bara den enskilda som vet hur stark smärtan upplevs och därför måste behandlingen anpassas individuellt

Forts. Smärtskattning med ett validerat smärtskattningsinstrument hjälper patienten att beskriva hur intensivt smärtan upplevs på ett tydligare sätt Vårdpersonalen får ett enkelt mätbart sätt att utvärdera effekten av den givna smärtbehandlingen Patienten får en aktiv del i smärtbehandlingen genom att smärtan blir synlig

Numeric Rating Scale (NRS) patienten gör en markering på den siffra som motsvarar dennes smärtintensitet

Verbal Descriptor Scale/ Verbal Rating Scale (VDS/VRS), patienten anger det ord i skalan som motsvarar dennes smärtintensitet Sjugradig VDS-skala Ingen smärta Lätt smärta Måttlig smärta Medelsvår smärta Svår smärta Outhärdlig smärta Värsta tänkbara smärta

Visual Analogue Scale (VAS) patienten sätter en markering på linjen som motsvarar dennes smärtintensitet

Abbey Pain scale finns i bättre utskrifts format att hämta på: www.palliativ.se klicka på vårdpersonal i huvudmenyn och välj kunskapsstöd.

Dokumentation Smärtskattning Vad dokumenterar jag? Med hjälp av smärtskattningsinstrument Utgångsläget Hur är det just nu? I vila I rörelse Hur är det som värst? I Vila Hur är det som lindrigast?

Smärtskattas vid smärta fram till tillfredställande smärtlindring Alltså när patienten är nöjd Smärtskattas förslagsvis x 3/dygn (vid varje nytt personalskift) Vid smärtgenombrott samt ca 1 timme efter given smärtlindring

Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad https://www.gothiafortbildning.se/sok?q=bilagor%20kvalitetsindikatorer Klicka på bilaga 4 och bläddra till sid 110 Där finns bra material och underlag för smärtbedömning

Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud Klara –30 Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud Som visar mutipla leverförändringar av metastaskaraktär Är under malignitets utredning NRS i vila 3 NRS i rörelse/belastning 8

Röntgensvar Röntgen bäcken u.a I höger femur ses 14 cm caudalt om trochantermajor en lytisk uppluckring av skelettet inom ett 3 cm stort område. Mediala inre cortex är tydligt påverkad. Förändringen kan passa med en lytisk metastas.I övrigt inget anmärkningsvärt.

Vad förvärrar eller minskar smärtan. Vilken effekt har insatta Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilken effekt har insatta läkemedel Vilket kroppsläge ger minst smärta

Vilka är patientens egna tankar om orsaken till smärtan?

Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

Olika behandlingsmöjligheter vid smärta Information Omvårdnad Rehabilitering Farmakologisk terapi TENS, akupunktur Onkologisk terapi

Information till patient och närstående Informera om: att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel att behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema om läkemedlens förutsägbara biverkningar hur man kan förebygga/behandla biverkningarna Korrigera vid behov myterna kring morfin

Information/kommunikation  

Omvårdnad Kompetent omvårdnad kan förebygga och minska smärta Personligt engagemang av vårdaren kan påverka smärtupplevelsen En god samordning och dokumentation av omvårdnaden bör göras

Smärta, exempel på Omvårdnadsåtgärder Lägesändringar, små kuddar Taktilmassage/beröring TENS, akupunktur Kan patienten själv blinka (vid vård i livets slutskede)?

Rehabilitering Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut Ett normalt rörelsemönster och ADL-funktion minskar och förebygger smärta Sträva för att bibehålla funktionen och försök återerövra förlorad funktion Vid behov,konsultera något rehabiliteringsteam

Vårdplanering för eventuell hemhjälp Gånghjälpmedel Trygghetslarm

Bild hämtad ur Smärtgräns 2000

Paracetamol Verkningsområde -     analgetisk -       febernedsättande -       icke antiinflammatorisk

Paracetamol Försiktighet vid leversjukdom Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada Kan ge ökad svettningsbenägenhet

NSAID icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel Läkemedelsnamn t.ex. Diklofenak® Det verkar: inflammationsdämpande smärtlindrande febernedsättande

NSAID Försiktighet vid: (Obs! skall ordineras av läkare) porfyri (ämnesomsättningssjukdom) - astma - hjärtsjukdom - lever- eller njursjukdom - mag-tarmsjukdom - ökad benägenhet för blödning Olämpligt för äldre

NSAID Skall inte användas vid bla.: överkänslig (allergisk) mot NSAID magsår eller sår på tolvfingertarmen -svår hjärtsvikt, leverskada eller svår njursjukdom

Svaga opioider Kodein = metylmorfin Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som olämpligt till äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar

Att tänka på vid insättning av opioider

Trötthet Brukar gå över inom 3 dagar Informera patienten om detta

I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt Alltid obstipationsprofylax med Movicol kompletterat med drp Cilaxoral 5-30 drp tn. I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt Bristolskalan http://www.movicol.se/Files/Billeder/PDF/sverige/Bristolskala.pdf

RELISTOR (metylnaltrexonbromid) är en perifert verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. Källa: Wyeths hemsida

Nytt läkemedel Moventig (nalexegol) Filmdragerade tabletter Vid opioidorsakad förstoppning

Starka opioider Morfin, Dolcontin, Ketogan OxyContin, OxyNorm, Targinq Matrifen, Durogesic Actiq, Abstral, Instanyl, Hydromorfon, Palladon,Metadon

Dolcontin Oftast startar man numera oftast med den minsta dosen av Dolcontin direkt utan att titrera in med Morfin först. Exempel: T. Dolcontin 5 mg 1 x 2 samt T. Morfin 10 mg ½ v.b

För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (75 år och äldre). Till äldre patienter används små doser Dolcontin (5 mg 1-2 gånger/dygn) med vid behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg ¼ tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Även oxikodon och ketobemidon bör ges försiktigt vid njursvikt!

Durogesic/Matrifen/Fentanyl

Genombrottssmärta En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det Kan vara svårbehandlat!

Genombrottssmärta Vid Morfin ca 1/6 av dygnsdosen Vid Matrifen 25 µg/tim ca 10–15 mg Morfin per os

Symtom vid utebliven dos av opioid Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter 1-2 dygn Kan feltolkas som influensa eller till och med för mycket morfin Symtom som exempelvis: Ångest och motorisk oro, feber och svettningar, smärtor, illamående, kräkning, diarré, vidgade pupiller, gåshud och gäspningar

Om patienten ska resa utomlands! Det apotek som lämnat ut medicinen kan utfärda ett intyg som skall medföras på resan (inom Europa) för att vid behov uppvisas vid tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs intyg från läkare. Förvara medicinen på ett betryggande sätt http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-resa-med-lakemedel/

PUMPAR CADD-Legacy Recept på läkemedel Till CADD-Legacy kassett skall innehålla följande uppgifter: 1. Patientens namn, personnummer och adress. 2. Läkemedlets namn, läkemedelsform och styrka i mg/ml. 3. Eventuell infusionsvätska som skall användas för spädning. 4. Mängd/volym och antal (max tre månaders förbrukning) 5. Typ av kassett: 50ml kassett, 100ml kassett, eller infusionspåse med genomflödeskassett på 200-1000ml. 6. Administrationssätt: Subcutant, intravenöst, intrarteriellt, epiduralt eller intrathekalt.. Skall alltid anges då det avgör val av råvarukvalitet vid tillverkning. 7. Dosering: I mg/tim eller ml/tim samt extradoser och spärrtider. 8. Slanglängd till kassett 50 ml och 100 ml. Om inget anges erhålls slanglängd 115 cm. Övriga längder som måste anges är 76 cm och 150 cm. 9. Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, telefonnummer, sjukvårdinrättning, klinik. 10. Ort, datum och läkares namnteckning

Antidepressiva Tricykliska antidepressiva   Amitryptilin, T. Saroten 10 mg Start till natten, ökning med 10 mg var tredje dag Lämplig dygnsdos brukar vara ca 30-40 mg

En serotonerg aktivitet leder till smärta Effekt: hämmar återupptaget av serotonin Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga bana som kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar de inkommande smärtsignalerna En serotonerg aktivitet leder till smärta Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan på hjärt-kärlsystemet, urinretention

Antiepileptika Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva Exempelvis: Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica® Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor, särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi m.m.

Gabapentin Pregabalin Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin Sedering vid högre doser

Kortison – ofta god analgetisk effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

Biverkningar vid kortisonbehandling Eufori/konfusion Gastrit/ulcus Cushingoida drag Diabetes mellitus

Bisfosfonater Har specifik effekt mot skelettsmärta För behandling av och profylax mot bendestruktion vid maligna processer. Inom cancervården är bisfosfonater registrerade för behandling av hypercalcemi orsakad av maligna processer samt

Profylax/stärka skelett vid skelettmetastasering Kan lindra smärta

Exempel på läkemedel XGEVA som ges subcutant Förebyggande av skelettrelaterade händelser (patologisk fraktur, strålbehandling av skelettet, ryggmärgskompression eller skelettkirurgi) hos vuxna med skelettmetastaser från solida tumörer.

Eller Zoledronsyra exempelvis inj. Zometa som ges i.v Kan även användas vid Hypercalcemi

Capsaicin, Capsina® (innehåller capsaicin som isolerats från chilipepparns frukter) Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi. Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt obehag i form av hettande brännande känsla, vilket gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på skadad eller inflammerad hud

Qutenza Är indicerat för behandling av perifer neuropatisk smärta hos vuxna, antingen enbart eller i kombination med andra läkemedel mot smärta. Qutenza ska appliceras på intakt, icke irriterad, torr hud och få sitta på i 30 minuter på fötterna (t.ex. vid HIV-associerad neuropati, HIV-AN, smärtsam perifer diabetesneuropati) och i 60 minuter på övriga ställen (t.ex. vid postherpetisk neuralgi, PHN). Qutenza behandlingarna kan upprepas var 90:e dag efter behov vid ihållande eller återkommande smärta.

Versatis Präglad med Lidokain 5% Varje plåster får inte bäras längre än 12 timmar. Det efterföljande plåsterfria intervallet måste vara minst 12 timmar. Plåstret kan appliceras under dagen eller under natten. Plåstret får inte användas på inflammerad eller skadad hud, exempelvis aktiva herpesblåsor, atopisk dermatit eller skador.

http://www.cefar.se

TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering) Kontraindikation- pacemaker TENS bör övervägas vid neuropatisk smärta TENS skall utprovas av utbildad personal

Grindkontrollteorin Bild: Dunder Smärta bakgrundsfakta, Apotekarsociteten, 1991

Perifera berörings- och smärtfibrer A-alfafiber A-betafiber A-gammafiber C-fibrer A-deltafibrer Myelinskida Nod 6-30 meter/sekund 0,25-2 meter/sekund 120 meter/sekund

STRÅLNING

CYTOSTATIKA SAMARIUM

Kirurgiska metoder Exempel: Ortopedkirugisk stabilisering av skelett Excision av cancer sår Dränage av abscesser/tumörnekroser Stent

Vid svåra smärtor kan Spinalbehandling bli aktuell

Spinalsmärtbehandling Bilden tagen ur: Smärta Spinalsmärtbehandling Bilden tagen ur: Smärta. Analgetikabehandling med bärbara pumpar. Ett utbildningsmaterial för apoteks- och sjukvårdspersonal. Apoteksbolaget AB, 1996.

Användbara länkar http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2010/Information%20fr%c3%a5n%20L%c3%a4kemedelsverket_nr%206_2010_webb.pdf http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-2011-2012/Palliativ%20v%c3%a5rd.pdf http://www.lakemedelsboken.se/ http://www.cancercentrum.se Nationellt vårdprogram för palliativ vård http://www.swenurse.se/palliativomvardnad Sjuksköterskeförening för palliativ omvårdnad http://www.swenurse.se/ Svensk sjuksköterskeförening

Christine Karlsson christine.a.karlsson@skane.se www.swenurse.se/palliativomvardnad