National Early Warning Score NEWS Martin Spångfors Intensivvårdssjuksköterska VO Anestesi OP IVA – KrYH Doktorand Lunds universitet O Tidig identifiering av kritiskt sjuka pat

Innehåll Kritisk sjukdom NEWS Fikapaus Korrekt mätning av vitala parametrar Vitala parametrar och mortalitet Patientfall

Vad är kritisk sjukdom? När en eller flera av kroppens vitala funktioner sviktar

Vad är vitala funktioner? Funktioner som är helt avgörande för en individs överlevnad Andning – Cirkulation – Medvetande AF - SpO2 - (O2) HF - Bltr - Temp AVPU Vitala parametrar Vid svikt i dessa tre vitala funktioner uppkommer avvikelser i dessa vitalparametrar

Övergripande fysiologi Primärt mål för de vitala funktionerna är att leverera syrgas till kroppens celler. CO x Hb x SaO2 Hjärtminutvolym Syrgasbärande förmåga Diffusion av O2 i lungan

Orsaker till störning i vitalfunktion – andning Övre eller nedre luftvägshinder Nedsatt ventilation (astma, KOL) Perfusionsstörning (lungemboli) Diffusionshinder (lungödem, fibros) Mekaniska hinder (stor buk, deformiteter)

Orsaker till störning i vitalfunktion - cirkulation Hjärtats fyllnadsgrad (intorkning, kärlläckage, SIRS, sepsis) Dålig pumpförmåga (arytmier, kronisk hjärtsjukdom, toxisk påverkan, ischemi) Ökat eller minskat pumpmotstånd (intoxikation, sepsis)

Orsaker till störning i vitalfunktion - medvetande Störningar i andning (hypoxi, hyperkapni) Störning i cirkulation (hypotension) Läkemedel (intoxikation, opiater, sederande) Primär hjärnskada (stroke, trauma, EP, infektion, tumör) Metabol påverkan (hypoglykemi, hyponatremi, uremi, leverencephalopati)

Demografi Region Skåne 2012 – 2013 281 hjärtstopp på vårdavd – överlevnad 17 % 1935 patienter lades in på IVA från vårdavd – överlevnad 70-75 % Åter till de kritiskt sjuka patienterna

Kan vi rädda fler patienter? 84 % upp till 8h före 64% förutsägbara och 38% undvikbara

Hospital Mortality by Time to Antibiotics in Septic Patients

För patienter med bekräftad låg habituell saturation… ……….kan läkaren ordinera att parametern saturation i skalan utgår och ersätts med följande poängbedömning: ≥90 = 0 p, 89-88 = 1p, 87-86 = 2 p, ≤85 = 3 p

NEWS NHS 2012 Identifiera – död inom 24 h och inläggning på IVA 35 585 patienter 198 755 bedömningstillfällen 1666 patienter dog AVA, medicinavdelning och kirurgavdelning

Vad är NEWS syfte? Identifiera död inom 24 h Identifiera hjärtstopp inom 24 h Identifiera behov av intensivvård inom 24 h

Prediktiv förmåga NEWS Utmärkt OK http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.12.016

Poängskalans uppbyggnad Pragmatisk indelning Fysiologiska parametrar 3 2 1 Andningsfrekvens ≤8   9-11 12-20 21-24 ≥25 Fler kategorier ökade endast komplexiteten – inga vinster

Vad betyder då egentligen poängen? Mortalitetsrisken < medelriskvärdet (1,0) 1 Mortalitetsrisken > medelriskvärdet men < den dubbla risken (2,0) 2 Mortalitetsrisken > 2,0 alltså den dubbla risken men < 3,0 den tredubbla risken 3 Mortalitetsrisken > 3,0 alltså den tredubbla risken men < 4,0 den fyrdubbla risken

DT NEWS doi:10.1016/j.resuscitation.2013.12.011

Klinisk riskkategorisering Röd poäng*(3 i en parameter) Estimerat antal triggade mätningar Klinisk riskkategorisering NEWS poäng Klinisk risk Låg Totalt 1-4 Röd poäng*(3 i en parameter) Medium Totalt 5-6 Totalt ≥7 Hög Medicin 20 % Kir 10 % Medicin 10 % Kir 4 %

Distribution total NEWS-poäng/outcome MIG Varför MIG vid NEWS 7p? http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.12.016

Riktlinjer för NEWS bedömning Alla patienter ≥18 år inom den somatiska slutenvården ska bedömas enligt NEWS. Övervakningsfrekvens med åtgärder ska följas utifrån patientens aktuella NEWS-poäng. Första NEWS bedöms: Innan patienten lämnar akuten Om patienten ej kommer via akuten, vid ankomst till avdelning NEWS bedöms även innan patienten lämnar IVA eller Postop OBS! Gravida kvinnor kan normalt uppvisa avvikande värden i NEWS, under den senare delen av graviditeten, vilket bedöms av ansvarig läkare i varje enskilt fall.

Övergripande riktlinjer Ansvarig läkare bör även kontaktas, efter aktuell NEWS-bedömning, vid: Allvarlig oro för hur patientens tillstånd utvecklas Begynnande eller tilltagande förvirring/oro Diures <200 ml på 8 h Även kontakt med MIG eller motsvarande kan övervägas vid ovanstående tillstånd. NEWS-bedömningen ska dokumenteras i patientens Melior-journal. Kriterier för undantagsfall, som inte bör bedömas enligt NEWS   Vård i livets slutskede Kvinnor under förlossningsarbete Pågående intensivvård, operation, uppvak

Fikapaus

Korrekt mätning av vitala parametrar, viktiga iakttagelser och akuta åtgärder

Andning Ofri luftväg? Räkna andningsfrekvensen i ”smyg” Ytlig eller djup andning? Använder patienten hjälpmuskler? Klarar patienten av att ligga plant eller måste den sitta upp? Rosslig? Sekret ? Upphostningar? Utseende på sekret?

HAKLYFT Indikation Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus. Kontraindikation Misstänkt halsryggskada. Tillvägagångssätt Böj huvud bakåt genom att lägga ena handen på pannan. Lyft hakspetsen med den andra handens pek- och långfinger. Lyft hakan uppåt och sträck samtidigt huvudet bakåt.

UNDERKÄKSLYFT Indikation Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus hos en patient med potentiell halsryggskada. Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus hos en patient där haklyft är otillräcklig. Kontraindikation Fraktur på käken. Dislocerad käke. Tillvägagångssätt Lägg ena handen på pannan. Använd den andra handens tumme till att greppa tag om underkäkens tandrad, håll pekfingret om hakspetsen och lyft hakan uppåt.

KÄKVINKELLYFT Indikation Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus hos en patient med potentiell halsryggskada. Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus hos en patient där haklyft är otillräcklig. Kontraindikation Fraktur på käken. Dislocerad käke. Tillvägagångssätt Placera tummarna på överkäken och fingrar bakom vinkeln på underkäken , öppna, lyft och förflytta käken framåt uppåt. Skapa ett underbett.

NÄSTUB Indikationer Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus hos en patient. Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus när munnen inte kan öppnas. Nästub är att föredra till patienter som ej är medvetslösa, RLS 1-3. Kontraindikation Misstänkt skallbasfraktur.

NÄSTUB Välj rätt storlek på nästub. Mäts från näsborren till tragus på örat (öronsnibben). ch 26 längd 14cm ch 28 längd 15,5cm ch 30 längd 16,5cm ch 32 längd 17,0cm ch 34 längd 17,5cm Tillvägagångssätt Applicera glidmedel på tuben. För in nästuben utmed näshålans golv, lätt rotation vid behov. Titta på bröstkorgen, lyssna efter andningsljud, känn om det sker någon luftpassage/ventilation. Genomför manövern på ett ofarligt sätt (ex atraumatiskt så att näsblödning undviks).

SVALGTUB Indikation Ofri övre luftväg orsakad av sänkt muskeltonus hos en medvetslös patient. Kontraindikation Vaken patient då det finns risk för svalgreaktion vid införande, vilket kan leda till kräkning och aspiration.

SVALGTUB Välj rätt storlek på svalgtub (mäts från framtänderna i underkäken till käkvinkeln) size 1 vit 70mm size 2 grön 80mm size 3 gul 90mm size 4 röd 100mm. Tillvägagångssätt Tryck ned tungan (t ex med tungspatel) och för in svalgtuben i sidoläge eller upp och ner. Rotera den till korrekt läge. Titta på bröstkorgen, lyssna efter andningsljud, känn om det sker någon luftpassage/ventilation. Genomför manövern på ett ofarligt sätt (ex atraumatisk mot tänder och mjuka gommen, avbryt vid kräkreflex).

Rensugning av övre luftvägar Kontrollera att all utrustning finns tillgänglig. Kontrollera att rätt sugkraft är inställd, 10 kPa. Var beredd att ge extra syrgas om patienten blir påverkad i andningen. Sugning i trachea kan ge blodtrycksstegring och takykardi, men kan även utlösa vagusreflexen med kräkning, bradykardi och/eller apné.

Rensugning av övre luftväg Sug endast på vägen upp och låt aldrig katetern ligga stilla. Vid sugning av svalget genom näsan, applicera glidmedel på katetern och för in den vinkelrätt mot ansiktsplanet utan att forcera. Sug 5-15 sekunder och byt sugkatetern efter varje sugning.

Ej planläge vid andningspåverkan I plant ryggläge trycker både buk- och mediastinal vikt på lungorna. Genom att sätta patienten upp förbättras både ventilation och oxygenering.

Syremättnad SpO2 Stämmer pulsen på SpO2 med radialis? Orsaker till felaktiga resultat: Nagellack Starkt omgivningsljus Kall extremitet Lösnaglar Kraftig rörelse Elektrisk störning

Grimma 1-4 lit/min 21-28 % O2

Agamask 5-8 lit/min 33-40% O2

Reservoirmask 8-15 lit/min 56-80% O2

Oxymask 1-15 lit/min 24-60 % O2

”Myten” om syrgas och KOL Det är inte mängden tillförd syrgas som kan orsaka koldioxidnarkos utan patientens saturation i blodet I akuta situationer är risken med hypoxi större än risken för koldioxidretention Koldioxidretention utvecklas långsammare (15-60 minuter) än hypoxi (några minuter)

CIRKULATION Färg – rosig, blek, blåmarmorerad? Känn på huden – varm, kall, fuktig? Svullen, ödem? Stasade halsvener?

Puls Vid pulsmätning används 2-3 fingrar. Varken tumme eller lillfinger får användas. Pulsen känns bäst med fingerblomman och med ett lagom tryck så att kärlet inte komprimeras. Frekvensen bör mätas under en minut då rytmrubbningar eller långsam puls kan påverka resultatet. Följande mätställen kan identifieras: Pulsen i arteria radialis kan kännas ner till ca 70-80 mmHg. Radialispulsen kan även vara svår att känna eller saknas vid kärlsjukdom. Arteria brachialis kan palperas i lillfingersidan av armvecket. I ljumskvecket kan arteria femoralis palperas. Pulsen i arteria carotis, mellan struphuvudet och sneda halsmuskeln, är en mycket central pulsåder där den palpabla pulsen försvinner när blodtrycket sjunker ner mot 60 mmHg. Om inga pulsar kan palperas kan doppler användas

Blodtryck Sittande eller liggande spelar ingen roll men använd samma mätmetod varje gång Armen skall ligga i hjärtnivå annars får man ett högre eller lägre värde Ta blodtryck i båda armarna för att konfirmera avvikande värde Fortsätt med kontroller i armen med det högsta värdet Automatiska blodtrycksmätare är inte tillförlitliga vid högt och lågt blodtryck, låg puls eller rytmrubbningar Blodtrycksvärdet blir falskt för högt om manschetten är för liten och falskt för lågt om en för bred manschett används Perifera stenoser i subclavia

Blodtrycksmanschett

Vid lågt blodtryck höj benen

Medvetande A A = Alert Betyder att patienten är vaken. Öppnar ögonen spontant. Reagerar vid tilltal. Har motorisk funktion. Patienten behöver ej vara orienterad! V V = Verbal Betyder att patienten reagerar med ögonöppning, tal eller rörelse på verbal stimulering Använd hög röst när du tilltalar patienten P P = Pain Reagerar endast vid smärtstimulering Smärtstimulera patienten både perifert på nagelbädden och centralt i käkvinkeln U U = Unresponsive Reagerar ej på smärtstimulering

Örontemperatur För in proben rakt in i hörselgången tills det sluter tätt 2. Placera sedan termometern så att proben riktas mot personens öga på motsatt sida. På detta sätt riktas den mot trumhinnan Om olika mätvärden uppmäts notera det högsta värdet. Vaxproppar påverkar sannolikt inte mätvärdet. Felaktigt för höga värden kan noteras om örat legat mot en kudde precis före mätningen. Vänta då i cirka 10 minuter innan mätningen genomförs. Hörselgången skall sluta tätt kring proben under mätningen, annars visas ett för lågt värde. Detta, samt att proben inte riktas mot trumhinnan, är en förklaring till att olika mätvärden ibland ses. Temperaturmätning i munnen – oralt rekommenderas ej Temperaturmätning i armhålan – axillärt rekommenderas ej Temperaturmätning i pannan – rekommenderas ej

Relation mellan vitalparametrar och mortalitet

50 mmHg 100 mmHg

90 % 95 % 100 %

24/min 12/min

Pain Verbal

170/min 40/min 90/min

35°C 40°C 38°C

MIG

MIG – mobil intensivvårdsgrupp IVA-läkare IVA-SSK Konsultfunktion – ingen ordinationsrätt eller patientansvar Ej urakuta larm ”MIG går HLR-team springer” Gemensam bedömning med avd-Läk och avd-SSK Ser till att åtgärderna initieras Konsulteras vid svikt i vitala funktioner (NEWS 7) eller hotande svikt i vitala funktioner

MÅL Minska sjukhusbunden mortalitet och morbiditet samt undvika utsiktslös och för patienter plågsam intensivvård MIG bidrar till detta genom: att livshotande sjukdom identifieras tidigare – vårdinsatser påbörjas tidigare (antingen på avdelningen eller på IVA) ökat samarbete och kunskapsutbyte mellan vårdavdelningar och IVA ökad kontinuitet i vården av IVA-patienter tidig initiering av vårdnivådiskussion Kontinuitet: 1. Försprång om pat senare blir IVA-fall 2. Uppföljning

Dokumentation i mallen MIG-konsult

Fungerar konceptet med MIG och EWS i verkligheten? Rapid response systems: a systematic review and meta-analysis Critical Care (2015; 19:254) ”Significant reduction in cardiopulmonary arrest” (RR 0.65, 95 %CI 0.61-0.70, p<0.001) “Significant reduction in hospital mortality” (RR 0.87, 95 %CI 0.81-0.95, p<0.001)

Patientfall På akuten Elin är en 80-årig kvinna Söker akut i triagen Insjuknat 6 timmar tidigare med buksmärtor, diarréer och kräkningar   Status: AT: Fullt orienterad och vaken, men trött AF: 21 Saturation: 96 % BT: 115/75 Hjärtfrekvens: 85 Temp: 38,5° NEWS = 3p

Elin läggs in på infektionsavdelning PBD - misstänkt gastroenterit Efter en timme tas nya kontroller: AT: Trött , men vaken och orienterad AF: 24 Saturation: 94 % (3 l O₂ på grimma) BT: 85/50 Hjärtfrekvens: 110 Temp 38° NEWS = 9 p

Svår sepsis konstateras Patienten får 9 poäng enligt NEWS – läkare tillkallas omedelbart. Bedöms ha utvecklat en svår sepsis.   Ordineras: Odlingar Antibiotika Ökad syrgastillförsel Snabb infusion av Ringer Acetat

Blodtrycket är oförändrat Trots tillförsel av 2 liter Ringer Acetat under första timmen ligger blodtrycket kvar på 85/50. Medvetandegraden försämras Den senaste timmen har Elin blivit motorisk orolig, konfusorisk och nu reagerar hon endast på tilltal. Nya provresultat anländer Hb 130, Vita 22, Trombocyter 90, CRP 172, PCT 30, Kreatinin 160, P-laktat 3,9.

NEWS är fortfarande 9 poäng MIG tillkallas och Elin bedöms i samråd med avdelningens läkare och SSK Svarar inte på vätsketillförsel Syresätter sig dåligt trots maximal syrgastillförsel Lab-prover talar för flera organdysfunktioner Septisk chock Mortalitet 20-40%

Flyttas till intensiven Elin flyttas till intensivvårdsavdelning drygt två timmar efter ankomsten till akutmottagningen. Blev intuberad och lagd i ventilator. I blododlingar växte pneumokocker och lungröntgen visade en utbredd pneumoni. Förbättrades och flyttades till vanlig vårdavdelning efter tre dygn.

Lex-Maria En 87-årig multisjuk man inkom till akutmottagning med lungödem och feber. HF 150, SpO2 80 %. Behandlades med syrgastillförsel och diuretika. Förbättrades något. Efter blod- och urinodling ordinerades antibiotika. Det noterades även ett kraftigt förhöjt laktatvärde (8,2 mmol/l). Patienten lades in på akutvårdsavdelning. Vid ankomsten MEWS 8 p. Inga åtgärder vidtogs. 4 timmar senare ny MEWS 11 p och 60/35 mmHg i bltr. Läkare tillkallades och ordinerade intravenös vätska. Patienten uppvisade då en manifest septisk chock med förhöjda laktat-, CRP- och kreatininvärden samt låga värden av trombocyter och vita. Patienten överfördes till intensivvårdsavdelning, där han avled 2 dagar senare.

Lex-Maria Dag 1: En 71-årig kvinna med missbruk inkom till akutmottagning på eftermiddagen efter att ha blivit funnen på golvet i hemmet med blodig diarré och trycksår. Hon hade lågt blodtryck, stegrade kreatinin- och myoglobinvärden samt ascites och pleuravätska. Hon lades in på vårdavdelning och behandlades initialt med intravenös vätska. Under natten kontrollerades puls, blodtryck och syremättnad, men de dokumenterades inte. Ansvarig sjuksköterska uppfattade värdena som normala.

Dag 2: Dagsjuksköterskan noterade ett systoliskt bltr på 70 mmHg och syremättnad på 80 %, men läkare kontaktades inte. Några timmar senare, vid morgonronden, konstaterades att patienten var medvetandesänkt med lågt blodtryck och nedsatt syremättnad. Patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen för behandling. Hon intuberades och ventilatorbehandlades. Det låga blodtrycket och det höga myoglobinvärdet gjorde att patienten fick en grav njursvikt och behövde kronisk dialys.

Summering Det finns kritiskt sjuka patienter på vårdavdelning som får suboptimal behandling Dessa kan ofta identifieras via avvikande vitalparametrar NEWS har förmågan att urskilja de patienter som behöver intensivvård och riskerar att avlida MIG och NEWS kan minska sjukhusbunden mortalitet och morbiditet samt undvika utsiktslös och för patienter plågsam intensivvård

Frågor?