Elektrolytrubbningar i primärvården Per Löfdahl

Elektrolyter Elektrolyter är mineraler i kroppen som behövs för nerv-och muskelfunktion, kroppsvätskebalansen, och andra kritiska processer. Extracellulärt Intracellulärt Natrium 140 10 Kalium 4 150 Magnesium 2 40 Calcium 2,5 0,5

Hyperkalemi S-K ≥ 4,5 mmol/l Falsk - Stas vid provtagning - Leukemi med uttalad leukocytos eller trombocytos (megakaryocytos) Redistribution av kalium - Acidos speciellt om samtidig insulinbrist och vätskebrist (diabetisk ketoacidos) - Digitalis intoxikation Minskad renal utsöndring av kalium - Njurinsufficiens - Binjurebarkssvikt – Addison sjukdom och isolerad hypoaldosteronism - Läkemedel såsom kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare, NSAID, trimetoprim och heparin - Interstitiell nefrit Ökat kaliumutsläpp i serum - Hemolys eller uttalad muskelnekros

Hyperkalemi Symptom och fynd Muskelsvaghet Svaga senreflexer Förlamning Oro och förvirring EKG förändringar

Hyperkalemi Utredning Om patient opåverkad och inga EKG förändringar. Ny analys. Medicingenomgång Uteslut ketoacidos Njurfunktion Blodgas: pH och BE Uteslut leukemi och binjurebarksvikt Dehydrering

Hyperkalemi Omhändertagande Akut inläggning om S-K > 7,0 mmol/l Rytmövervakning, Pacemaker beredskap Öka utsöndringen av Kalium via tarmen och urinen. Resonium och loopdiuretika. Flytta Kalium från extra- till intracellulärt. Glukos/Insulindropp Överväga dialys vid akut njursvikt.

Hypokalemi S-K < 3,5 mmol/l 10-40% av diuretikabehandlade patienter Högre mortalitet Risken för livshotande arytmier ökar fr.a. vid kranskärlssjukdom, hjärtsvikt samt digitalisbehandling.

Hypokalemi Orsaker Läkemedel Gastrointestinala Renala Andra orsaker

Hypokalemi Läkemedel Diuretika Mineralkortikoider (Prednisolon, Florinef) Β2 stimulerare Insulin Teofyllamin Laxermedel

Hypokalemi Gastrointestinala Kräkningar V-sond Diarré Stomipatienter

Hypokalemi Renala orsaker Kronisk pyelonefrit Primär och sekundär hyperaldosteronism

Hypokalemi Andra orsaker Magnesiumbrist Akut leukemi Hypotyreos Alkoholmissbruk

Hypokalemi Symtom Beroende på hur snabbt kaliumbristen uppkommit Trötthet, nedsatt aptit, illamående, nedsatt muskelkraft Arytmier och EKG förändringar

Hypokalemi Behandling K-sparande diuretika: Spironolakton, Elperenon, Amilorid K substitution: Kaleorid, Kajos Kost: Frukt, Bönor, Nötter

Hyponatremi Dominernade jonen i ECF och bestämmer till största del osmomlaliteten i serum. Totalt 60 mmol/kg (1380 mg/kg eller 0,1 kg hos en 70 kg person) 50% ECF, 5% ICF och 45% i skelettet Reabsorberas till 99,4% i njurarna, 0,6% utsöndras i urinen. Styrs av RAAS, ADH. Rekommenderat dagligt saltintag 5-6 g (nuvarande 10-12 g) 2,5 g salt innehåller 1 g Natrium Brustabletter innehåller mycket Na (Na HCO3 )

Reglering och effekter av vasopressin

Hyponatremi Bakgrund Vid hyponatremi finns ett vattenöverskott i kroppen i relation till kroppens natriuminnehåll. S-Na < 135 mmol/l 15% av alla sjukhusvårdade. Förlänger sjukvårdstiden, ökar mortaliteten Vid akut uttalad hyponatremi (s-Na < 115, duration < 2 dygn) är mortaliteten hög, runt 20 %. Vid den vanligare kroniska hyponatremin är prognosen betydligt bättre.

Hyponatremi Klassificering Hypovolem Låg vätskehalt i kroppen Hypervolem Hög vätskehalt kroppen Euvolem Normal vätskehalt

Hyponatremi Symtom och Fynd Symtom beror på graden av hyponatremi samt på hur snabbt den har utvecklats. Vid s-Na >125, mild hyponatremi är symptom ovanligare och lindrigare. Vid s-Na < 125 förekommer i regel neuropsykiatriska symtom.

Hyponatremi Symtom och Fynd Akut hyponatremi Snabbt påkommen förvirring Kramper Koma Kronisk hyponatremi Successivt påkommen trötthet Förvirring Illamående och kräkningar Rörelserubbning, dysfasi, kramper och koma

Hyponatremi För rätt behandling och riktade diagnostiska åtgärder bör tidsförlopp för hyponatremin samt patientens volymstatus värderas.

Akut Hyponatremi Orsaker Tillförsel av hypotona vätskor peri- och postoperativt. Psykogen polydipsi hos patienter med känd psykisk sjukdom. Psykofarmaka utlöst SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) Binjurebarkssvikt.

Kronisk Hyponatremi Orsaker Diuretikabehandling SIADH Alkoholism Hypothyreos Binjurebarkssvikt

Pseudohyponatremi Orsaker Andra osmotiskt verksamma substanser som ersätter intravaskulärt Na Hög M-komponent Hypertriglyceridemi Hyperglykemi

Hypovolem Hyponatremi Kräkningar Diarré Diuretikabehandling Aldosteron/Kortisolbrist (Addison sjd) CSW (Cerebral salt wasting syndrome) ses hos patienter med cerebrala processer samt efter neurokirurgiska ingrepp. Brännskada Långdistanslöpare

Hypervolem hyponatremi Vätskeretention Hjärtsvikt Leversvikt Njursvikt Nefrotiskt syndrom

Euvolem Hyponatremi SIADH Syndrome of Inappropriate ADH secretion Hypofysen ökar insöndring av ADH Ökad insöndring av ANP (BNP) Vanligast läkemdelsutlöst: Neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika, NSAID, Vasopressin (Minirin) Paramalignt symptom Ökad urinosmolalitet Öl alkoholister Tolvaptan

Orsaker till SIADH Malignitet Lungcancer (framför allt småcellig lungcancer) Nasofarynxcancer Gastrointestinal cancer Pankreascancer Urogenital cancer Lymfom Sarkom

Orsaker till SIADH Lungsjukdom Infektion (pneumoni, tbc, abscess) Ventilation med positivt tryck (icke-invasiv ventilation, respiratorbehandling) Vaskulit

Orsaker till SIADH Läkemedel Antidepressiva: SSRI, tricyklika Antiepileptika: karbamazepin, valproat Neuroleptika: haloperidol Cytostatika: cyklofosfamid, vinkristin, cisplatin Vasopressinanalog: desmopressin (Minirin®)

Orsaker till SIADH CNS-sjukdom Infektion: meningit, encefalit, abscess Subaraknoidal-/subduralblödning Traumatisk hjärnskada Vaskulit Hjärntumör Multipel skleros, Guillain–Barrés syndrom

Orsaker till SIADH Övrigt HIV/aids Akut porfyri Svår smärta Illamående Postoperativt

UTREDNING Anamnes och status Värdera tidsförlopp och hydreringsgrad! Är hyponatremin akut eller kronisk? Är patienten hypovolem, hypervolem eller euvolem? Värdera hudturgor och slemhinnor. Leta efter tecken på ascites, ödem eller central venstas tydande på hypervolemi. Är patienten takykard? Sjunker blodtryck i stående? Läkemedel

Provtagning P-glukos S-TSH och fritt T4 S-kortisol S-Na, S-K, S-kreatinin, Standardbikarbonat Blodstatus S-osmolalitet Leverstatus U-osmolalitet, U-natrium

BEHANDLING Snabbt påkommen hyponatremi behandlas med snabb korrigering Akut hyponatremi kan ge upphov till hjärnödem och död. Därför är det viktigt att hyponatremin snarast korrigeras. Långsamt påkommen hyponatremi behandlas med långsam korrigering Risker vid kronisk hyponatremi är en alltför snabb korrigering med utvecklande av central- och extrapontin myelinolys

Pontin myelinolys Bestående allvarliga neurologiska skador. Debuterar upp till en vecka efter att s-Na korrigerats. dysfagi, dysartri, ögonmotorikstörning, quadripares samt medvetandesänkning Vid kronisk hyponatremi (och sänkt s-osmolalitet) hinner nervcellerna anpassa sig genom att göra sig av med intracellulära osmotiskt verksamma ämnen.Vid snabb höjning av s-Na och s-osmolalitet sugs vatten ut ur nervcellerna vilka krymper samman med risk för myelinolys och celldöd som följd.

BEHANDLING Akut symtomgivande hyponatremi (s-Na < 115 och duration < 48h) Bör vårdas på IVA Hyperton NaCl infusion Rekommenderad hastighet är en ökning av serumnatrium med runt 2 mmol/L per timme. Högre takt vid kramper. Vid minsta misstanke om binjurebarkssvikt - Ge hydrokortison 100 mg i.v. (SoluCortef)!

BEHANDLING Kronisk hyponatremi (med svåra symtom) Bör initialt vårdas på IVA Korrigering av s-Na skall ske långsamt < 0.5 mmol/L per timme eller 8-12 mmol per dygn. Till S-Na > 125 mmol/l Infusion med isoton NaCl lösning (0.9 %)

Behandling Kronisk hyponatremi med lindriga symptom Vätskekarens 0,7 – 1,0 liter/dygn Infusion med isoton NaCl lösning (0.9 %) Korrigeringstakt < 0.5 mmol/L per timme eller 8-12 mmol per dygn till S-Na > 125 mmol/l Vasopressinantagonister ger ökad utsöndring av hypoton urin. Tolvaptan indikation hypontaremi vid SIADH.

Hyponatremi Utredning

Hypernatremi P-Natrium >145 mmol/l Stimulerar till törst med ökat vattenintag och ADH-insöndring till ökad vattenreabsorption i njurarna.

Hypernatremi Orsaker Dåligt vätskeintag vid förvirring, äldre med nedsatt törstreflex, mevetandesänkta. Ökade vätskeförluster vid feber, svettning, gastroenterit, hyperglykemi, diabetes incipidus och diuretikamedicinering.

Hypernatremi Symtom Törst Torra slemhinnor och nedsatt hudturgor Dålig urinproduktion Ortostatism Muskelsvaghet Förvirring Kramper

Hypernatremi Behandling Behandla bakomliggande orsak: Febernedsättande, korrigering av P-Glc, utsättning av diuretika, Vasopressin Vätsketillförsel per os eller intravenöst beroende på hur allvarliga symtom. Om snabb uppkomst – snabb korrektion Om långsam uppkomst – långsam korrektion