Region Östergötland Riskanalys av XXXXXXXXXXX Region Östergötland Månad år Välkomna! 1

Region Östergötland Syfte Avgränsningar förutsättningar och antaganden som riskanalysen ska utgå från 2

Region Östergötland 3 Hur görs en riskanalys? Uppdragsgivarens ansvar Analysledarens och analysteamets ansvar

Region Östergötland 4 Riskbedömning Katastrofal (4) Dödsfall / självmord Bestående stor funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Betydande (3) Bestående måttlig funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Förlängd vårdepisod för tre eller fler patienter 1), 2) Förhöjd vårdnivå för tre eller fler patienter 1) Måttlig (2) Övergående funktionsnedsättning (sensorisk, motorisk, fysiologisk, intellektuell eller psykologisk) Förlängd vårdepisod för en eller två patienter 2) Förhöjd vårdnivå för en eller två patienter Mindre (1) Obehag eller obetydlig skada 1) Exempelvis en händelse med ett infektionsutbrott som drabbar flera patienter. 2) Med förlängd vårdepisod avses att vårdkontakterna med en patient i öppenvård blir fler eller att vårdtiden i slutenvård förlängs. Allvarlighetsgrad (exempel på konsekvenser)

Region Östergötland 5 Riskbedömning Mycket stor (4) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång per år Sannolikhet

Region Östergötland Vad är en bakomliggande orsak? Tar orsaken bort risken eller begränsar den? Ja = bakomliggande orsak. En risk har ofta flera bakomliggande orsaker Risk 6

Region Östergötland 7 MTO Teknik Organisation Samspel Människa

Region Östergötland 8 Möjliga orsaksområden Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning & Organisation (O) Kommunikation & information (K) Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Utbildning & kompetens (U)

Mycket effektiva åtgärderEffektiva åtgärderBegränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad kommunikation/ dokumentation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastningVisuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Användarvänligare IT-stödNya riktlinjer, protokoll eller policys Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering av störningar Undervisning/utbildning Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg Minnesstöd ex. checklistor, lathundar Fler studier/analyser Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of Veterans Affairs National Center for Patient Safety, USA Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad.

Region Östergötland Kontrollfrågor för varje åtgärdsförslag: Bygger åtgärden på bästa kunskap? Vilken effekt har åtgärden på orsaken: - Elimineras orsaken? - Begränsas orsaken? - Om orsaken måste accepteras hur kan den då tydliggöras? Kan åtgärden skapa nya risker? Hur påverkar åtgärden andra delar av verksamheten? Ökar åtgärden komplexiteten i verksamheten? Finns det åtgärder både på verksamhetsnivå och övergripande organisatorisk nivå? Behöver åtgärden diskuteras med dem som berörs? Kontrollfrågor för åtgärder 10