Patientsäkerhetsåret 2018

En presentation över ämnet: "Patientsäkerhetsåret 2018"— Presentationens avskrift:

1 Patientsäkerhetsåret 2018
Dagens tema, , Förnamn Efternamn

2 Patientsäkerhetsåret 2018
Patienten Inga undvikbara infektioner Inga trycksår – inte ens en rodnad Rätt läkemedel - varje gång Gröna korset Säkerhets- kultur Ledning 2019- OBS! Bilden är klickbar i visningsläge. Den blåa fyrkanten tar dig tillbaka till kugghjulen.

3 Mätningar PPM trycksår 7 mars PPM VRI (SKL) 21 mars
PPM VRI (RÖ) 30 maj PPM VRI (SKL) 19 september PPM trycksår 10 oktober Mätresultaten presenteras löpande på Lisa

4 Patientsäkerhetsåret 2018
Region Östergötland har antagit en nollvision när det gäller undvikbara skador inom hälso- och sjukvården. En förutsättning för att lyckas är att vårdsystemet genomsyras av en stark patientsäkerhetskultur. Under patientsäkerhetsåret kommer fokus läggas på vårdskadeområdena VRI, trycksår och läkemedelsrelaterade skador.

5 Om patientsäkerhet Patientsäkerhet är en av vårdens mest väsentliga aspekter på god kvalitet. Hög patientsäkerhet förutsätter genomtänkta vårdkedjor och arbetsrutiner, rätt kompetens hos varje medarbetare samt att alla aktivt medverkar till att öka säkerheten i vården. Riktlinje för patientsäkerhet inom Region Östergötland

6 Inga undvikbara infektioner
Mer än var tionde patient drabbas av en vårdrelaterad infektion (VRI) i samband med vård hos Region Östergötland. Trots att VRI länge varit ett prioriterat område märks inga förbättringar. Östergötland fortsätter att ligga bland de regioner och landsting med högst VRI-förekomst i Sverige. Nyligen godkände regionledningen en strategi med tillhörande handlingsplan kring VRI där ansvar för åtgärder fördelats på alla nivåer inom Region Östergötland. OBS! Klicka fram för att se handlingsplanen för VRI

7 Ansvar chefer kliniknivå Ansvar som medarbetare
Handlingsplan - VRI Ansvar RÖ nivå, SMVH Ansvar, centrumnivå Ansvar chefer kliniknivå Ansvar som medarbetare Tillser att: styrande strategidokument med mål, åtgärd, uppföljning VRI, har en central plats på LISA  VRI-plats finns i introduktionsprogram E-utbildningar i kompetensportalen finns mätetal redovisas Gröna korset tillhandahålls uppföljning: avtal, städ, lokaler, upphandling/ produkter finns Smittskydd och vårdhygien – stöd, service, controllerfunktion finns Säkerställer att: styrande strategidokument – med mål, åtgärd, uppföljning – följs VRI-kontaktperson utses på centrumnivå VRI-team bildas i alla verksamheter mätetal till Region Östergötland på respektive verksamhetsnivå sammanställs och redovisas en stående VRI-punkt finns på centrumledningsmöten VRI-dialog förs Ansvarar för att: integrera VRI-arbetet i verksamhetsplanen bilda VRI-team utföra riskbedömningar och redovisa via Gröna korset driva förbättringsarbete sammanställa och redovisa mätetal åtgärda avvikelser genomföra vårdhygieniska egenkontroller Rh-check 9 Ansvarar för att: Genomgå och registrera e-utbildningar i kompetensportalen Alltid följa Basala Hygien- och Klädregler samt påminna kollegorna Kunna definiera VRI via Gröna korset Göra riskbedömningar via Gröna korset Informera/utbilda patienter Rapportera avvikelser Utgångsläge: PPM 2017 visar 10.6 procent Mål 2020: Halvera VRI 7 7 7 7

8 Inga trycksår – inte ens en rodnad
Förra året drabbades var femte patient av trycksår i Region Östergötlands vård, vilket är en ökning. Ett trycksår kan utvecklas snabbt och orsaka stort lidande. Genom att systematiskt identifiera patienter med risk för trycksår och sätta in förebyggande åtgärder, kan antalet minska. Det förebyggande arbetet kring trycksår uppmärksammas under Patientsäkerhetsåret. Ny riktlinje, nya verktyg och uppmärksamhet kring trycksårsmätningarna den 7 mars och 10 oktober är några exempel. OBS! Klicka fram för att se handlingsplanen för trycksår.

9 Handlingsplan - Trycksår
Ansvar RÖ nivå, SMVH Ansvar, centrumnivå Ansvar chefer kliniknivå Ansvar som medarbetare Tillser att: reviderad riktlinje finns lägesändringsschema används beskrivning av dokumentation i journal finns mall för avvikelsehantering finns film kompetensportal material om patient-medverkan lanseras Inspirationstillfälle ordnas PPM mätning sker 7/3 och 10 oktober 2018 Säkerställer att: riktlinje och lägesändrings-schema ”lanseras” informera om dokumentation och avvikelserapportering gällande trycksår statistik på kliniknivå angående film följs understödja patient-medverkan delta inspirationstillfälle återföra resultat PPM till klinik/enhet Ansvarar för att: implementera riktlinje och lägesändringsschema uppmana till dokumentation och rapportering av avvikelser enligt beskrivningar tilldela kurs (film) i Kompetensportal och följa upp patientinformation används frigöra personal till inspirationstillfälle återföra PPM resultat till medarbetare och följa resultat via Gröna korset Ansvarar för att: göra riskbedömningar och åtgärder dokumentera i sökord HUD och rapportera avvikelser vid trycksår se film utnyttja patientens resurser och informera om vad hen kan göra (muntligt och skriftligt) medverka på inspirationstillfälle ta del av PPM resultat och analysera Utgångsläge: PPM 2017 visar 20 procent Mål 2018: Under 6 procent Mål 2019: Under 5 procent 9 9 9 9

10 Rätt läkemedel Läkemedelsskador är ett problem med sannolikt stora mörkertal. För att kunna säkerställa rätt läkemedel till rätt patient vid rätt tid krävs bättre samverkan mellan slutenvården och primärvården. Bättre kunskapsstöd, tydliga riktlinjer kring läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse och läkemedelshantering samt uppföljning och spridande av goda exempel är några åtgärder i handlingsplanen för patientsäkerhetsåret.

11 Handlingsplan - Läkemedel
Ansvar RÖ nivå, SMVH Ansvar, centrumnivå Ansvar chefer kliniknivå Ansvar som medarbetare Tillser att: Efterfråga resultat Tillhandahålla kunskapsstöd och utbildningsmaterial Riktlinjer för enkel och fördjupad läkemedels-genomgång, läkemedelsberättelse och läkemedelshantering Uppföljning av avvikelser i synergi samt åtgärder/ återkoppling till vården Stöd i Cosmic läkemedelsmodul vid ordination och iordning-ställande av läkemedel Sprida goda exempel Verka för Kompatibla system Cosmic-Pascal Säkerställer att: Efterfråga resultat egenkontroll läkemedels-hantering (LEO-enkät), läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser Efterfråga resultat för avvikelser rörande läkemedel Sammanställning av risker och avvikelser Ansvarar för att: Implementera riktlinjer och lokala rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelshantering Arbeta för ökad följsamhet till riktlinjer och lokala rutiner Genomföra LEO-enkät för egenkontroll av läkemedels-hantering Sammanställa och analysera läkemedelsavvikelser samt vidta förbättringsåtgärder Ansvarar för att: Genomföra utbildningar i läkemedelsgenomgångar och läkemedelshantering Känna till och använda regional riktlinjer samt lokala rutiner för läkemedelshantering Genomföra enkel och fördjupad läkemedels-genomgång och läkemedel-berättelse samt KVÅ koda Rapportera avvikelser Ha goda kunskaper i Cosmic läkemedelsmodul OBS! Klicka fram för att se handlingsplanen för läkemedel. Enkel Läkemedelsgenomgång: (2017, 32 procent) Mål 2018: 50 procent, Mål 2019: 80 procent  Läkemedelsberättelse: (2017, 30 procent) Mål 2018: 50 procent, Mål 2019: 80 procent 11 11 11 11

12 Gröna korset

13 Gröna korset Enkel visuell metod som hjälper medarbetare i sjukvården att identifiera risker och vårdskador i realtid. Ger medarbetare ökad kunskap om vilka vårdskador och risker som finns inom den egna verksamhetet och enheten kan arbeta med förbättringsåtgärder utifrån sina resultat. Skapar underlag för riktat systematiskt förbättringsarbete som ökar patientsäkerheten och stärker patientsäkerhetskulturen.

14 Sju steg Metoden består av sju steg
Identifiera risker/tillbud och vårdskador Bedöma allvarlighetsgrad för de risker/tillbud och vårdskador som man identifierat Samla in data och sätta in åtgärder Avvikelseregistrering i Synergi Ta ställning till om patienter/närstående/vårdnadshavare ska vara delaktiga i förbättringsarbetet och efterfråga patienten om eventuella förbättringsförslag Förbättringsarbete planeras och åtgärder utförs Uppföljning av frekvens av skadetyper och insatta åtgärder samt lärande

15 Skyldigheter vid vårdskada
Enligt patientsäkerhetslagen är vi skyldiga att informera patienten om att en vårdskada har inträffat. Det är verksamhetschefen som är ansvarig för att delge informationen. Vi ska beklaga det inträffade samt informera om vilka åtgärder som vidtagits, information om IVO, patientnämnden och ersättningsmöjligheter för patienten.