2017-04-18 Att bidra till jämlikhet i hälsa – delaktighet som metod, teori och praktik Exemplet Folkhälsogrupp Jämvikt Vi finns ju även i AFH, Västra GBG Majorna/Linné, Centrum Fiinansierade av Folkhälsokommittén respektive HSN5 Maria Magnusson Leg dietist, leg sjuksköterska, Med dr Angereds Närsjukhus Avd för samhällsmedicin och folkhälsa, Göteborgs universitet maria.magnusson@allmed.gu.se Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

Community based participatory research (CBPR) 2017-04-18 Community based participatory research (CBPR) Två grundprinciper Utmaningar Empowerment Kunskapsspridning Ur folkhälsosynpunkt: Kommer de som vi helst vill nå verkligen till tals? Ur forskningssynpunkt: Balans mellan medborgarstyrning och vetenskapliga krav CBPR är ett stort forskningsområde, särskilt i Canada och USA. Det framhölls i en rapport från HSN5 och folkhälsokommittén år ? Som ett möjligt sätt att angripa ojämlikheten i hälsa I denna rika litteratur är det omvittnat att maktbalansen är ett problem. Ibland säger man att något är Empowerment eller deltagarstyrt medan man kanske i själva verket ger folk möjlighet att välja hur de vill utöva fysisk aktivitet eller sluta röka- medan kanske de upplevda hälsoproblemen ligger någon helt annan stans. Äkta deltagarstyrning är en central fråga för oss- och att npå dem som har den sämsta hälsan Potvin et al (2003), Leung et al (2004) Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

”Dåliga vanor måste vridas rätt, de oförståndiga upplysas och de ansvarslösa väckas.” Barnens otillfredsställande näringsstandard beror av två intimt samverkande orsaker: å ena sidan föräldrarnas och i första hand husmödrarnas bristande förstånd och omtanke, å andra sidan de otillräckliga familjeinkomsterna. Den förstnämnda orsaken är förvisso inte den oviktigaste. Men härav får icke slutsatsen dragas att samhället är utan ansvar. Dåliga vanor måste vridas rätt, de oförståndiga upplysas och de ansvarslösa väckas. Det är här utrymme för en omfattande, samhälleligt organiserad folkuppfostrings- och propagandaaktion, vilken, om den ska komma till nytta där den bäst behövs, måste vara intensiv och pockande och söka utnyttja alla slags kanaler till föräldrar. Myrdal, A & Myrdal G (1934). Kris i befolkningsfrågan. Citerad i Gullberg, E (2004). Det välnärda barnet – föreställningar och politik i skolmåltidens historia, sid 85. Stockholm: Carlssons Vi har ett arv… Information, kungsvägen??

Resonera kring synen på socialstyrelsen och Livsmedelsverket som överhet Socialstyrelsen vill... ...att vi äter 6-8 skivor bröd om dagen Ett av '76 års plakat. Observera det finstilta. Alla tiders grötmyndigaste påbud från överheten är välkänt även bland de som aldrig sett reklamen - men det var inte Socialstyrelsen som var kampanjens huvudman, utan näringslivet i form av bageriernas PR-organ Brödinstitutet. Som synes ovan var även Konsumentverket med på ett hörn. 6-8 skivor bröd var en filmserie som drev svenska folket vansinniga på 70-talet. Magnus Härenstam var i olika former en slags myndighetsperson som förde fram Socialstyrelsens rekommendation om 6-8 skivor bröd per dag. Myndighetspåbud, maktmissbruk eller bara rolig reklam var några omdömen. Det skrevs spaltkilometer om denna reklam. Det hör till historien att det var aldrig Socialstyrelsen som var avsändare utan Brödinstitutet, en branschorganisation. Byrå: Hall & Cederquist. Avigsidan Även om många fått intrycket att det var en statlig folkhälsokampanj som skulle passat i en kommuniststat så var det egentligen bara reklam för bröd, lika kommersiell som vilken annan reklam som helst. Icke desto mindre så fanns det verkligen (till skillnad från vad Avigsidan skriver och vad jag tidigare uppgett här) ändå en koppling till Socialstyrelsen. Den bästa skildringen jag läst av hur man där såg det hela har skrivits av Nils Östby, kanslichef 1973-84 på Socialstyrelsens s.k. hälsoupplysningsnämnd. Sammanfattningsvis var det problem med finansieringen av ett mycket stort informationsprojekt som fick dem att söka efter medel hos näringslivet. Det framgår att det verkligen var frågan om ett samarbete, liksom att Socialstyrelsens generaldirektör verkligen informerats om kampanjen. Enligt Östby var det ingen av dem som hade insett på vilket sätt och i vilken skala man tänkt använda deras namn på. Man får intryck av att Socialstyrelsens roll i det hela heller inte var så värst mycket större än så. Rekommendationerna hade också kunnat utläsas som 6-8 brödskivor/dag populärt uttryckt. Detta hade alltså stått i våra skrifter i ett par års tid utan att någon reagerat. Då - inom ramen för näringslivssamverkan - mötte oss en vårmorgon 1976 Brödinstitutets plakat från alla stortavlor i staden och från alla T-banestationer med följande expressiva påstående: Socialstyrelsen rekommenderar 6-8 brödskivor per dag... [...] [Generaldirektör Bror Rexed] fick budet i Paris. Först blev han förbannad men snart lugnade han ner sig när han erinrade sig att han faktiskt fått en föredragning om kampanjen och insåg att visserligen fanns det risker med händelsen men att all den publicitet vi nu fick var värd miljoner. Den var trots allt positiv jämfört med all annan publicitet om Socialstyrelsen just då. Han blev sedan vår viktigaste tillskyndare och beskyddare av kampanjen. Brödkampanjen, för vilken alltså Ulf Eklund, vd för Brödinstitutet, var huvudman. Notera dock att Östby minns formuleringen något fel, när den uttryckta viljan har blivit en rekommendation. Det fick mig också att sätta fel rubrik på denna artikel, ända tills jag fick se bilden på en faktisk annons. De som verkligen ansvarade för brödreklamen försöker än idag att få den att framstå som ett mycket närmare samarbete med Socialstyrelsen än vad som var fallet: Året är 1976. Sverige är ett land där radikala tankar har stark medvind. Statens makt över sina medborgare ifrågasätts och fred och frihet är ord som ofta återkommer i debatten. Inte så konstigt att Brödinstitutets kampanj slog ner som en bomb. I helsidesannonser, på stora affischtavlor, på bussar och i tunnelbanan, överallt trumpetades budskapet ut: "Socialstyrelsen vill att vi äter 6-8 skivor bröd om dagen". Reaktionerna blev våldsamma och lät inte vänta på sig. Pressen rasade och skrev: "Storebror ser dig, ät dina 6-8, annars". Folk var minst sagt irriterade och kampanjens ansvariga blev uppkallade till Socialministern för en förklaring. Men faktum var att såväl Socialstyrelsen som Brödinstitutet kämpade mot en alarmerande minskning av människors brödkonsumtion som pågått oavbrutet sedan 50-talet. Socialstyrelsens experter hade nyligen presenterat en kostrekommendation som visade att svenska folket borde äta 25 - 40 procent mer matbröd för att hålla en balanserad och hälsosam kost. Och Brödinstitutet såg naturligtvis allvarligt på den nedåtgående trenden som hotade en hel näring. Trots ihärdiga försök med information och reklam hade man hittills inte lyckats påverka människors kostvanor. Men med den nya uppseendeväckande kampanjen såg man för första gången en möjlighet att förändra människors negativa attityd till matbröd. Pågen Poul Ströyer återges i Time 7 juni 1976. Läs mer om Sweden's Surrealistic Socialism i Svenska självmord. Referenser: Avigsidan Pågen: En av Sveriges mest uppmärksammade reklamkampanjer någonsin Nils Östby, Ringarna på vattnet (1999)

Territoriell stigmatisering (Sernhede 2009) …self-otherization, det vill säga den process där "den Andre" internaliserar och identifierar sig med, och därmed ger legitimitet åt, de bilder av "den Andre" som den dominerande kulturen gör gällande…" Dvs ungdomar och andr ai förorten får en självbild som utan inflytande, utan kontroll och utanför normaliten i samhället Detta var faktiskt en av urspungsorsakerna till CBPR – forskare blev inte insläppta i vissa samhäller för att invånarna var så utleda på att bli beskrivna i negativa och stigmatiserande termer Caldwell: en av vinsterna med PAR är att samhällena skyddas från ”abuse by researchers” abuse starkt ord ”övergrepp” Vi kan konkludera att för att utjämna ojämlikhet i hälsa, och öht främja hälsa i befolnmgmen, så skall vi ha ett empowerment perspektiv. En grundläggande aspekt är: tro inte att du själv vet vad andra behöver. Fråga hur de har tänkt kring problemet, vad de tycker de/andra skall göra, vad de har försökt och hur det har gått. Bygg vidare på erfareneheter som redan har gjorts.

Att bekräfta och förmedla kunskap 2017-04-18 Jämvikt bedrivs med kontaktgruppernas behov som utgångspunkt, i fyra parallella spår Att bekräfta och förmedla kunskap Tydliggöra och underlätta pågående hälsofrämjande arbete Stödja implementering av långsiktigt folkhälsoarbete Underlätta för spridning av normkritiska perspektiv och interkulturell kompetens Fanns 2005-2009 i primärvårdens regi, innan Vårdvalet infördes. Pilarna in: synpunkter, behov, önskemål, hälsomotiv från befolkningen och lokalt verksamma profesionella Pilarna ut: se texten under. Kunskap viktig, frågor handlar ofta om mat men att koppla samtal till hälsans andra områden är lika viktigt. Sistnämnda spåret har funnits med hela tiden men blivit alltmer uttalat, nu föreläser vi om det i andra verksamheter som SHV, BHV (Magnusson et al., 2014) Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

Skillnader i livsvillkor och hälsa i Göteborg (2015) s 141 Förslag där modellen Folkhälsogrupp Jämvikt kan tillämpas 2017-04-18 Fokusområde 1: Ge varje barn en god start i livet Förslag 7: Se till att hälsofrämjande arenor för barn och föräldrar håller en hög och likvärdig kvalitet Förslag 8: Tillhandahåll likvärdig barnomsorg och förskola av hög kvalitet till alla och i förhållande till graden av utsatthet Fokusområde 2: Ge barn fortsatt goda förutsättningar genom skolåren Förslag 11: Vidta åtgärder som stärker skolans likvärdighet Förslag 12: Förhindra elevers skolavhopp och öka närvaron Förslag 13: Utveckla skolans samarbete med föräldrarna Förslag 14: Utför ett hälsofrämjande och förebyggande arbete i skolan Förslag 15: Främja en likvärdig elevhälsovård Förslag 16: Organisera och planera för elevers deltagande och inflytande i skola och samhälle Förslag 17: Arbeta aktivt för att främja en blandad elevsammansättning i stadens skolor Förslag 18: Vidta åtgärder som främjar barns lärande Förslag 19: Erbjud alla barn tillgängliga kultur- och fritidsaktiviteter Bidra till jämlikhet i hälsa: viktigt! breda interventioner bidrar ofta till att öka klyftorna, inte minska dem. Redskap: CBPR Fokusområde 4: Skapa hälsofrämjande och hållbara miljöer och samhällen Förslag 25: Stärk invånarnas delaktighet, infytande och trygghet Förslag 26: Planera för en hälsofrämjande närmiljö Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

Aktuella insatser av Jämvikt i nordöstra Göteborg 2017-04-18 ”Spår” Vad Samverkanspartner Bekräfta och förmedla kunskap Gruppsamtal med föräldrar. Dietist från Jämvikt, sjukgymnast från Hälsoteket i Angered (HiA). Familjecentraler, BVC, öppna förskolor, biblioteken i Angered och Hjällbo Dialogföreläsningar om mat och hälsa. Dietist och/eller folkhälsovetare från Jämvikt. HiA, Gårdstensbostäder/ Göteborgsvarvet, KulturATOM, Angereds FC, Rädda barnen. Frukostträffar kring hälsa och bra mat. Folkhälsovetare från Jämvikt, sjukgymnast från HiA. Angeredsgymnasiet ( nyanlända elever på SPRINT-programmet). Samtal med unga kvinnor i ”kursen” Fit for life. Dietist och folkhälsovetare från Jämvikt. Ungdomsmottagningen på Angereds Närsjukhus Livsstils”kurs” om mat och hälsa. Folkhälsovetare från Jämvikt, sjg från Hälsoteket i Ö Gbg Hälsoteket i Östra Göteborg, Arbetsförmedlingen Tydliggöra och underlätta pågående hälsofrämjande arbete Hälsocertifiering enligt HUGA SDF Angered Stödja implementering av långsiktigt folkhälsoarbete Hälsocertifiering enligt HUGA på skolor Samverkan med förskola och BHV för anpassning av Hälsocertifiering enligt HUGA för förskolan Fyra skolor hälsocertifierade 2014-2015 SDF Angered respektive Centrum, Smittskyddsenheten, centrala BHV Underlätta för spridning av normkritiska perspektiv och interkulturell kompetens Ingår i ovanstående. Riktade föreläsningar för personal Centrala BHV HC genomsyras av delaktighet, skolorna sätter sina egna delmål och har oss som stöd och bollplank. Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

Tokenism = täckmantel Arnstein SR. A Ladder Of Citizen Participation. Journal of the American Institute of Planners 1969; 35(4).

INFLYTANDETRAPPAN Icke-deltagande Manipulation växla till nästa bild. Allvarliga effekter! Nå var vill vi hamna? Näst översta, kanske? Svårigehter åpå vägen är dels övergripande: finansiärer. Vårt syfte är att öka människors förutsättningar att leva ett mer hälsosamt liv – med mål fler barn och vuxna som har en hälsosam vikt – och det mesta kan rymmas där. Delaktigheten skall genomsyra från att styra vad föreläsnignar sakll handla om, till hur hälsoarbetet på en skaola skall inriktas (bättre miljö i skolmåltiderna) http://dialog.socialhallbarhet.se/forberedelser/niva-1/inflytandetrappan/ (nedladdad 20140407)

INFLYTANDETRAPPAN - PROBLEMATISERING

Social Cognitive Theory (Glanz 2008) Hälsans determinanter tilltro till egen förmåga (self-efficacy) tilltro till kollektivets förmåga ömsesidig bestämmelse (reciprocal determination) Underlättande (facilitation) individens/gruppens förväntningar på utfall (outcome expectations) lärande genom observation (learning by observation) Det finns kunskap om detta. En teori är SCT… I den moderna vetenskapligt grundade bild av hälsa (hänvisa till WHO) så ingår tilltron till sig själv, ibland kallad resiliance, som en mycket viktig del. OM vi återgår till schemat så ser vi flera element där denna kan skadas, både av interventionen i sig själv och av samhället i stort.

MATRIS FÖR ELEVER. Delmål, definierade utifrån resultatmål och bestämningsfaktorer 2017-04-18 RESULTAT-MÅL BESTÄMNINGSFAKTORER Ömsesidig bestämmelse Underlättande Förväntningar på utfall Tilltro till den egna förmågan Tilltro till kollektivets förmåga Lärande genom observation Barnen skall äta frukost före varje skoldag Det är en gemensam kultur att äta frukost Eleverna får tips om hur de skall göra (gå och lägga sig i tid, förbereda, lagom förväntningar)  Eleven tror på att hen kommer att må bra av att äta frukost Eleven tror på att hen ska kunna börja äta frukost och ser hur det är möjligt Utveckla ”frukost klubb” då flera barn möts i skolan för att tillsammans äta frukost. Andra äter frukost hemma eller i skolan. Barnen skall äta lunch i skolan dagligen Det är en gemensam kultur att äta skollunch Måltidsmiljön är trevlig   Eleverna gillar maten Eleven tror på att hen kommer att må bra av att äta lunch Eleverna tror på att deras åsikter tas på allvar. Att de själva med den kunskap de har om mat kan vara delaktiga i utformandet av bra matsedel. Eleverna känner att deras skolkamrater värnar om deras gemensamma måltidsmiljö och att man tillsammans vet hur man ska kunna äta för att må bra  Eleverna är delaktiga i utformandet av matsedeln (”matråd”) Man ser att andra elever/ lärare sitter i lugn och ro för att äta, plockar undan efter sig, talar lugnt osv. Barnen skall äta bra mellanmål Eleverna betraktar det som bra att skilja mellan vardag och fest Grönsaker, frukt och bra smörgåsar görs tillgängligt Eleverna får kunskap om goda och bra mellanmål Eleven tror på att hen kommer att må bra av att äta mellanmål Eleverna känner att bra mellanmål kan vara enkelt. Fruktstunden blir en gemenskap. Eleven kan se olika typer av frukt och grönt och att andra barn/ vuxna tycker att det är gott. ”Undervisning” Inför 16 feb 15: visa determinanter så att Annas rapport blir begriplig. I förhållande till gruppen föräldrar. Målen tas fram i dialog med kontaktgrupperna Bestämningsfaktorerna hjälper oss att hitta strategier för att sätta delmålen som kan leda till resultatmålen Gäller endast mat Är en modell utifrån forskarnas/folkhälsoarbetarnas idéer Resultatmål utifrån elever, föräldrar, personal finns dokumenterade i rapporter men ej systematiserade ännu Vi arbetar med strategier för att via determinanterna påverka beteenden så att delmål kan uppfyllas. HUR skall man exempelvis nå delmålet att eleverna betraktar det som bra att äta frukost? Handlar om att påverka gemensamma kulturer, potentiellt tidsödande. Det måste göras till ”deras grej” – här försvinner pekpinnemetoden, om man går till evidensen. Hur skall vi då kunna bygga en organisation som leder till dessa mål och är möjlig att utvärdera och beforska? Mellanmålsfolder Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

Exempel på rapport. Öppna förskolan XX De bestämningsfaktorer för hälsa som insatserna inriktade sig på var: Underlättande, förväntningar på utfall, tilltro till den egna förmågan, tilltro till kollektivets förmåga, lärande genom observation 4 st träffar, april-juni. Sammanlagt 24 föräldrar (en del ev kommit flera gånger) samt förskolepedagoger. Innehåll: Ofta finns det deltagare som inte talar svenska, då hjälps man åt med tolkning, och pratar också engelska. Provsmakning av frukt och grönsaker och dipp. Fettkvalitet, lätt, light, sockrat, nyckelhålsmärkning. Goda samtal kring amning, energibalans, söta drycker i nappflaska, aptitreglering. Smakprov, munmotorik, matningsteknik, trygghet och matglädje. Måltidsstruktur och regelbundna måltider. Barngröt, babysmörgås. Hälsoguidens bilder på veckoranson av sällanmat. Vegetarisk/vegansk mat. Bra mellanmål, risk för att sätta i halsen. Vätskebehov, nutrition vid täta infektioner. ”Sockerutställning”. Mycket inbördes stöd i grupperna. Ibland flera enskilda samtal snarare än gruppsamtal. Reflektion: Blandade grupper socioekonomiskt. Inkluderar genom att tala långsamt och tydligt tal, väntar in tolkningar, nyanserat utifrån olika matkulturer, använder mycket bilder. Ber föräldrarna berätta om hur de gör. Låter föräldrarna styra vilken info som ges. Ev skada? När en del föräldrar styr så att det handlar mest om exvis åldersspecifika frågor kan andra känna sig utanför. Kan också vara svårt när dietisten blir tvungen att nyansera råd som föräldrar delar med sig av. Vad har vunnits (bedömning)? Stärkt tilltro till egna förmågan. Glädje över recept och råd om knep kring grönsaker. Bekräftat sin kunskap. Stöd från gruppen att våga genomföra förändring. Indikationer för metodutveckling Försöka finna kvinnor och män från andra kulturer som bärare av kostbudskap och som inspirationskällor. Ta med basutbud av material för ökade möjligheter till flexibilitet på mötena. Förskolan önskar fortsatt regelbundet samarbete, inför hösten i föräldragrupper på mer regelbunden och organiserad basis, tillsammans med socionom.

Referenser 2017-04-18 Bartholomew, L.K., G.S. Parcel, and G. Kok, Planning health promotion programs: an intervention mapping approach2011: Jossey-Bass. GLANZ K, RIMER BK & VISWANATH K 2008. Theory, research and practice in health behaviour and health education. In: GLANZ K, RIMER BK & VISWANATH K (eds.) Health Behaviour and Health Education. John Wiley & Sons, Inc. Göteborgs Stad (2014) Skillnader i livsvillkor och hälsa i Göteborg. Social resursförvaltning. Leung, M.W., I.H. Yen, and M. Minkler, Community based participatory research: a promising approach for increasing epidemiology's relevance in the 21st century. Int J Epidemiol, 2004. 33(3): p. 499-506. MAGNUSSON, M., HALLMYR LEWIS, M., SMAGA-BLOM, M., LISSNER, L. & PICKERING, C. 2014. Health Equilibrium Initiative: a public health intervention to narrow the health gap and promote a healthy weight in Swedish children. BMC Public Health, 14, 763. McAlister AL, Perry CL, Parcel GS. How individuals, environments and health behaviors interact. Social Cognitive Theory. In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, editors. Health behavior and health education: theory, research, and practice John Wiley & Sons, Inc.2008. Potvin, L., et al., Implementing participatory intervention and research in communities: lessons from the Kahnawake Schools Diabetes Prevention Project in Canada. Soc Sci Med, 2003. 56(6): p. 1295-305. Sernhede O. School, Youth Culture and territorial stigmatization in Swedish Metropolitan Districts. Young 2011; 19(159).   Arbetsmaterial 20/12 2013 Anna, Moa, Maria

Tack för uppmärksamheten!