Per Sandén Regionförbundet Örebro Forskning och evidens Psykosociala behandlingsmetoder Självläkning Evidensbaserad praktik Utvärdering 4-5 oktober 2010 Per Sandén Regionförbundet Örebro

Delar av en evidensbaserad praktik Brukares erfarenhet och önskemål Professionellas erfarenhet Evidensbaserad praktik Bästa rådande evidens 2

Kunskapssammanhanget Forskning Evidensbaserade metoder Evidensbaserad praktik Reflekterad erfarenhet Vardagskunskap 3

Vad är forskning? Grundforskning – ett systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap utan någon bestämd tillämpning i sikte Tillämpad forskning – ett systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap med en bestämd tillämpning i sikte Behovsmotiverad forskning – utgår från ett problem eller en frågeställning som är möjlig att besvara med vetenskaplig metodik. Kan innehålla element av såväl grundforskning som tillämpad forskning Kritisk forskning – definieras i opposition till det etablerade Exempel på grundforskning: Vad förklarar missbruk och beroende…? Exempel på tillämpad forskning: Hur skall man utveckla behandlingsmetoder? Exempel på behovsorienterad forskning: Kan samverkan bidra till en bättre behandling? Kritisk forskning: Vad får etablerade behandlingsmetoder för konsekvenser för brukare?

RCT Randomised controlled trial Effekt Experimentgrupp Ny insats Kontrollgrupp Trad. insats Effekt En form av tillämpad forskning 5

+ METAANALYS + - - - + + + - + + - + C Karin Kim A B - Dan Stina Pelle EXP KNTRL C + Dan - - - Karin + + + - Kim + A B + - EXP EXP Stina Pelle Johan Lisa Jan Anna - + KNTRL KNTRL (Oscarsson 2009)  6

Hur fastställs evidens? (1) En systematisk kunskapsöversikt som omfattar flera väldesignade, randomiserade kontrollerade studier som visar positivt resultat (2) En randomiserad studie som visar positivt resultat (3) Positivt resultat från flera väldesignade studier, ej experimentell metodik (4) Uttalande från respekterade auktoriteter, baserade på kliniska iakttagelser, deskriptiva studier eller rapporter från expertkommittéer

Den evidensbaserade praktikens kunskapskällor Brukares erfarenhet och önskemål Professionellas erfarenhet Evidensbaserad praktik Bästa rådande evidens 8

Orientering i behandlingsmetoder för alkoholmissbruk, beroende Agneta Öjehagen Allmänt om behandling Metoder Matchning

Behandlingsmetoder - beroende, missbruk som visat effekt Psykosociala metoder Läkemedelsbehandling Fokus på missbruksbeteendet -vid behov stöd, behandling för andra problem (psykiska, somatiska, sociala)

Psykosociala behandlingsmetoder Specifika metoder: Motiverande metodik: -få samtal om alkoholens roll, för- och nackdelar, ambivalensen till förändring Beteendeförändring fokus missbruket: -Kognitiv beteendeterapi (KBT), -Community Reinforcement Therapy (CRA) -12-stegsprogram

Psykosociala behandlingsmetoder Specifika metoder: Bakomliggande faktorer av betydelse för att hantera missbruket: Interaktionell terapi: -missbruksbeteendet + särskilt fokus relationsproblem Strukturerad dynamisk terapi: -missbruksbeteendet + dess samspel andra problem, förhållningssätt nu och tidigare Parterapi eller enbart närstående Ospecifika metoder: Allmänt stödjande rådgivning, sedvanlig behandling

Specifika metoder - karaktäristika Metodens komponenter och arbetssätt är väl beskrivna, ofta i manual Ger struktur, teoribaserad Utbildade behandlare, handledning Olika specifika metoder - har samma effekt och bättre effekt än ospecifika metoder Ospecifika metoder – ofta oklart beskrivna, har effekt, men mindre än specifika metoderna

Matchning -vilken metod -vilken omfattning -vilken patient? Svagt vetenskapligt stöd matcha: metod – individkaraktäristika Patienten/klienten bör ges möjlighet att välja Vetenskaplig stöd matcha: behandlingsintensitet - missbruket svårighetsgrad - svårare beroende: mer behandling större effekt sluten vård > öppen vård - mindre svårt beroende: lite behandling samma effekt som mer behandling

Individanpassa behandling, insatser för andra problem utöver beroendet Samordnad planering vid Psykisk sjukdom, personlighetsstörning Somatisk sjukdom Sociala problem

Psykosocial behandling av drogberoende – Mats Fridell 16

Genomgångna metoder - 2005 7000 utvärderingar – drygt 200 RCT av korttidstyp Beteendeterapi Community reinforcement Motivational Interviewing Kognitiv beteendeterapi Kontingensförstärkning Case management Counseling (rådgivning) Familjeterapi Dynamisk terapi Andra 17

Slutsatser Amfetamin och kokain – endast beteendeterapeutiska eller kognitivt beteendeterapeutiska metoder (osäkert även om dessa metoder har effekt) Opiatanvändning – både KBT och Dynamisk terapi har effekt på opiatanvändning både med (6 RCT) och utan (8 RCT) samtidig farmakologisk behandling. Cannabis – Familjeterapi och Kognitivt orienterade modeller Ingen enskild metod är överlägsen någon annan Kriminellt beteende – låga effekter ”Nya preparat” – studier saknas 18

Viktigt att uppmärksamma Olika metoder har effekter vid olika faser av behandlingsförloppet En del KBT-metoder liksom andra terapimetoder har seneffekter Kontingensträning har effekt under behandling 19

Lovande Behandling som är upplagda som obrutna kedjor. T.ex. från institutionsvård till öppna former (Lowinson 2006) 20

Göra vården lättillgänglig och attraktiv Evidensbaserade principer för förändring vid alkoholproblem (förkortat från Miller WR och Carroll KM, 2006) Göra vården lättillgänglig och attraktiv Identifiera riskkonsumtion och intervenera tidigt Öka individens motivation för förändring Bemöta med empati Förstärka det sociala stödet för missbruksfrihet Använda evidensbaserade interventioner Stödja deltagande i AA, länkar, frivilligorganisationer Åtgärda andra sociala och psykiska problem

Grundläggande behandlingsfaktorer Fokus på kärnproblemet Hög grad av struktur i programmet Metoden - arbetssättet (väl definierat) Svårighetsgrad av missbruk, andra problem Terapeutens kompetens Relation behandlare och brukare Tillräckligt lång tid för effekt (minst 3 månader) Fokus både på psykisk störning och missbruk 22

Om behandlingar… Behandlingar kan vara populära utan att vara effektiva eller ens prövade Behandlingar kan vara impopulära men ändå effektiva – tvångsvård Synen på behandlingar förändras över tid med förändrade förutsättningar 23

Vad förklarar utfallet? (Lambert m.fl. 1992) © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 24

Brukare om framgångsrik behandling: Blivit ”sedd” och tagen på allvar Känt att egna idéer och synsätt blivit respekterade Fått trovärdig förklaring/ upptäckt alternativ En nära och förtroendefull relation med någon enskild hjälpare En trygg och drogfri miljö Åtminstone någon emotionellt ”omskakande” upplevelse Fått hjälp hantera problem i livet utanför behandlingen Kunde namnge någon specifik form av terapi © Jan Blomqvist, SoRAD jan.blomqvist@sorad.su.se 25

Några slutord… Psykosociala metoder relativt låg evidens. Det finns kunskap om verksamma inslag i vård och behandling. Praktiker möter en målgrupp som inte finns i NR. Brukarnas inflytande både vad gäller påverkan av vårdens innehåll och som delaktighet kunskapsbildning en avgörande utvecklingsfaktor. Stora krav på hur missbruks- och beroendevården organiseras. Utvärdering och uppföljning av effekter på individ- och gruppnivå ett utvecklingsområde (kritisk reflektion).