ÖVERBEHANDLAD MED GODA INTENTIONER... Rationell läkemedelsanvändning hos äldre Artur Fedorowski Akutcentrum UMAS

Den farmakologiska gyllene regeln ”Vad är inte ett gift? Allt är gift, och ingenting är utan giftighet. Enbart dosen bestämmer att något inte är ett gift” Paracelsus

Inte bara Paracelsus … Primum non nocere - “för det första, gör ingen skada” Galen Aut ne offendas - “jag skall undvika att orsaka skada eller oförrätt” Hippokrates ed ”Vad beträffar sjukdomar, låt Din vana bli att hjälpa de sjuka eller att åtminstone inte skada dem" Hippokrates (ur Epidemics)

Definition av polyfarmaci Polypharmacon (gr.) – läkemedel som består av flera olika komponenter Minst fyra olika stående ordinationer hos en och samma patient (Department of Health, USA, 2001) Vanligen används ”minst fem olika preparat” som gräns för polyfarmaci (t ex inom Sverige)

Ett negativt fenomen? ”Polyfarmaci” är ofta korrelerad med en negativ mening, nämligen ”för många preparat samtidigt” och ”onödig risk för allvarliga interaktioner” ”Polyfarmaci” studeras framför allt på äldre patienter, dvs. över 65 år, som löper störst risk för oönskade interaktioner och biverkningar

För många? Modern behandling är ju effektiv! Prognos  Livskvalitet  Invalidiserande symtom  Sjukvårdsbehov 

Vidgad definition av polyfarmaci För många läkemedel (olika förskrivare, olika indikationer) Dubblering av mediciner Farmakologiska interaktioner bland preparat För höga alt. för låga doser Olämpliga indikationer Missade kontraindikationer Orimliga doseringsrutiner Interaktioner med receptfria medel

Varför de äldre?

Varför de äldre? Njurfunktion  Leverfunktion  Baroreflex  Det kolinerga systemet  Organkänslighet  Biverkningar  Sjukdomar   

GFR vs. Age

Albumin vs. GFR

Hb vs. GFR

P450 vs. Age

Beta-receptors vs. Age

Adverse Drug Events vs. Age

EF vs. Age

Hur stort är problemet ? (I) En studie gjord 1994 i Tierps kommun på en population 65+ visade att kvinnor stod på i genomsnitt 4,8 och män 3,8 preparat/person. 39% procent använde kontinuerligt (> 1 år) minst fem olika preparat och frekvens av vårdcentralsbesök var högre i denna grupp (Jorgensen et al, 2001)

Hur stort är problemet ? (II) En finsk studie från 1990 till 1999 utförd på en motsvarande population (64+) påvisade en ökning av antal stående ordinationer per patient från 3,1 (1990-91) till 3,8 (1998-99). Polyfarmaci ökade från 19 till 25% (Linjakumpu et al., 2002)

Hur stort är problemet ? (III) En stor dansk polyfarmaci – studie visar att en tredjedel av hela populationen utsätts för polyfarmaci, 15 % av dessa dessutom för kliniskt betydelsefulla interaktioner. Bland de äldre var andelen ännu högre: 25 % i ålder 60 – 79 år resp. 36 % över 80 år (Bjerrum et al., 2003)

Hur stort är problemet ? (IV) Mellan 5 och 20% av alla sjukhusinläggningar hos äldre tros vara orsakade av läkemedels-interaktioner (Grymonpre et al., 1988; Malhotra et al., 2001; Bretherton et al., 2003; Jansen, 2003)

Heart failure and emergency admissions - impacts on polypharmacy and drug interactions (Ledwidge et al., 2003) Charasteristics Admission Discharge Average no of drugs per patient 4.98±3.05 6.60±2.51 Average potential drug interactions 4.97±4.93 8.04±5.05 Average drug-liver interactions 3.24±2.15 4.30±1.97 Average drug-kidney interactions 3.36±1.99 4.32±1.62

No (%) of admissions for ADRs Admissions due to adverse drug reactions and number of medications (Malhotra et al.,2001) No of medications No of patients No (%) of admissions for ADRs 41 2 (4.9) 1-3 355 15 (4.2) 4-10 166 16 (9.6) >11 16 6 (37.6)

Hur stort är problemet ? (V) Dålig compliance hos äldre är ofta associerad med polyfarmaci (detta gäller t ex hjärtinsufficiens och diabetes). Förskrivning av beprövade och indicerade läkemedel förhindras av potentiella biverkningar relaterade till andra ordinerade mediciner (Cleland et al., 2000; Willlams, 2002; Grant et al., 2003)

Ett kliniskt fall (presenterat av Brummel-Smith, AAAOS, 1998) Kvinna, 76 år, kvalificerad till knäledsplastik, vid preoperativ us apatisk, sömnig, ”senil” Mediciner: furosemid , kalium, digoxin ( CHF?); flurazepam ( sömnsvårigheter); meclizin (yrsel); oxybutynin ( trängningsinkontinens); klonidin ( hypertoni) BT 128/75 mmHg

Kliniskt fall – utsättning Digoxin – för hög dos, tveksam indikation (CHF ej bekräftad) Klonidin – ortostatisk reaktion (20mmHg ), lågt initialt BT Flurazepam -tveksam ordination, lång halveringstid! Meclizin – yrsel förorsakad av digoxin och BT-fall

Kliniskt fall–dosreducering mm Furosemid  Hydrochlorotiazid Oxybutynin – dosreducering, endast till natten Ev SSRI om depressiv problematik förekommer – successiv utvärdering planeras i så fall Patient är markant förbättrad några veckor senare – kan genomgå op

Principles of geriatric drug utilization (Brummel-Smith, 1998) Treat problems specifically Start low, go slow, but use enough. Review the drug list at each visit. Use side effects to the patient’s benefits When in doubt, stop the medication!

Hur förebygga polyfarmaci? (källa: Family Practice Notebook) ”One drug per disease once daily” Sätt ut läkemedel utan beprövad klinisk effekt eller indikation Överväg utsättning av antihypertensiva hos äldre Undvik behandling av iatrogena sidoeffekter med en annan medicin Välj minst toxiska preparat

Hur förebygga polyfarmaci? (forts.) Redovisa potentiella biverkningar av ordinerade läkemedel Lista alla preparat genom att använda generiska namn och klassifikation Be patient att komma med alla mediciner som han/hon tar inkl. eventuella naturläkemedel

Interventional studies on polypharmacy There are a handful of interven-tional studies, in which reduction of polypharmacy was the main target. This is probably due to the fact that the problem has been generally omitted or ignored so far.

forts. The mainstream of contemporary pharmacology is rather concen-trated on designing and testing of new substances as well as on broadening indications for therapy.

SSRI - ofarliga? SSRI ökar risken för GI - blödning (de Abajo et al. 1999; Oksbjerg-Dalton et al. 2003; de Jong et al. 2003; van Valraven et al. 2001) SSRI kan leda till hyponatremi (Wijnen et al. 2004; Rosner 2004; Finfgeld 2003)

Slutsatser (I) Man borde sätta upp mål för läkemedelsbehandling och en tidsram för när målet skall vara nått redan i samband med insättandet av läkemedlet.

Slutsats (II) Man borde planera en strategi för uppföljning av behandlingseffekten och utsättning av läkemedlet om effekten är ingen eller ringa.

Slutsats (III) I de fall läkemedelsbehandling redan är etablerad borde man bedöma om behandlingen är rationell genom att granska två nyckelområden: indikationer och behandlingseffekter.

Det här hjälper Dig !

(…) Unfortunately, some prescription and over–the–counter drugs that we knowingly take to cure us of our ailments can be as dangerous as various toxic substances. (…) manufacturers have failed to warned consumers and physicians of the serious health problems associated with the use of their products (…). We have represented many clients who had serious medical conditions due to (…) taking unsafe medical drugs. Our legal team has extensive medical, legal and technical background, and we fight hard for our clients’ rights against large companies and drug manufacturers.

”Take home” message Treat only the main problem Start low, go slow, use enough When in doubt, stop the medication! Control the orthostatic reaction! Remember: brain – heart – kidneys Think about NNT/NNH if you want to prevent future events (e.g. ASA vs. bleeding)