Demensnätverkets Sjuksköterskegrupp December 2014 Läkemedel vid demens Desirée Westberg Specialistläkare i Geriatrik Västerviks sjukhus Demensnätverkets Sjuksköterskegrupp December 2014

Disponering av tid Något om viktiga demenssjukdomar Läkemedelsbehandling vid demens Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens (BPSD) – och behandling Övrigt om läkemedelsbehandling vid demens

Demens i Sverige 160 000 personer i Sverige beräknas vara ha en demenssjukdom. 25 000 insjuknar årligen Samhällskostnaden beräknas vara 63 miljarder kronor. Källa; Socialstyrelsen 2014, siffror från 2012

Alzheimer´s sjukdom Smygande förlopp Tidig minnesstörning Koncentrationssvårigheter Stresskänslig Nedstämdhet / oro Språkstörning Orienteringssvårigheter Förändrad personlighet Insiktslös Apraxi Nedsatt ADL-förmåga Död Alois Alzheimer 1864-1915 Var först att beskriva sjukdomen 1906

Alzheimer´s sjukdom primär neurodegenerativ sjukdom ”Tau –sjuka” Beta-amyloida plack extracellulärt. Nervceller dör i en bestämd ordning. Startar i hippocampus som finns i temporalloben medialt. Acetylcholinbrist. Vad exakt som startar sjukdomen vet vi inte. Ingen bot finns.

Parkinsons sjukdom med demens Primär neurodegenerativ sjukdom 80% av personer med Parkinsons sjukdom utvecklar kognitiv nedsättning 30-40% demenssjukdomar 30-40% depression Kliniska parkinsonsymtom föregår demensutveckling (>1år)

Parkinsons sjukdom med demens läkartidningen nr 7 2006 volym 103

Lewybody demens primär neurodegenerativ sjukdom Parkinsonism ---------------------------------------------------------------------------------- Demens Dopaminbrist Acetylcholinbrist Parkinsons sjukdom Utan demens Lewy Body demens Parkinsons sjukdom med demens Alzheimers sjukdom Utan Parkinsonism Lewybody-sjukdom (Alfasunuklein) Lewybodyvariant av Alzheimers sjukdom Brist på Acetylcholin!

Lewybody demens alzheimerscareresourcecenter.com

Vaskulär demens, VaD Tidsmässigt samband mellan cerebrovaskulär skada och demensdebut Ingen känd vaskulär skada - småkärlssjuka Trappstegsformad försämring Lindrig minnesstörning Personlighet och insikt relativt välbevarad Symtomen varierar mellan dagar. Förlångsammad i tanke och handling Depressivitet och affektinkontinens Neurologiska symtom kan finnas.

Vaskulär demens Ingen behandling mot demenssymtomen finns. Kärlskyddande behandling!

Frontallobsdemens Tre olika debutsymtom Beteendevariant Språkvariant Motorisk variant Bilden är från © LÄKARTIDNINGEN2009-05-12 nummer 20 . Man efter 10 år med sjukdomen. Ingen bot. Ingen symtomlindrande behandling. © LÄKARTIDNINGEN2009-05-12 nummer 20

Riskfaktorer för demensutveckling Ärftlighet (ovanligt) Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Hög ålder Downs syndrom Rökning /Alkohol Högt kolesterol Högt blodtryck Långvarig hög stress hos medelålders kvinnor (H70) Skallskador Diabetes Stroke Hjärtsjukdom

Demensläkemedel Symtomlindrande

Demensläkemedel två preparatgrupper Cholinesterashämmare Bygger på vetskap om att det främst är acetylkolinsignalerande nervceller som skadas vid Alzheimers sjukdom. Ökar mängden tillgängligt Acetylcholin i synapsklyftan NMDA-receptor antagonist När nervceller dör ökar glutamatförekomsten i synapserna. Försämrar transmissionen. https://www.youtube.com/watch?v=gsHPSwmtyPA

Demensläkemedel Cholinesterashämmarna: Rivastigmin (Exelon) Donepezil (Aricept) Galantamin (Reminyl) Behandlingseffekterna likvärdiga. Starta med lägsta dosen – öka efter 4 veckor. Effekt hos 40 – 70% av behandlade patienter.

Demensläkemedel Skillnader, cholinesterashämmarna Rivastigmin: Kapslar – 2 doser / dag. T½ i plasma 1timme. Plåster – byte dagligen. T½ 3-4 timmar. Elimination via njurarna >90% inom 24 h. Förstahandspreparat vid demens av Parkinsons sjukdom Trappas ned vid utsättning

Demensläkemedel Skillnader, cholinesterashämmarna Donepezil T½ i plasma ca 70 timmar Tabletter – en dos / dag Trappas ned vid utsättning

Demensläkemedel Skillnader, cholinesterashämmarna Galantamin Terminal halveringstid (elimination) 8-10 timmar Kapslar - en dos / dag Oral lösning - två doser / dag Kan sättas ut omgående utan ”reboundfenomen”

Insättning Kolinesterashämmare Diagnos och kontraindikation Kontroll puls, BT och EKG Lägsta dos påbörjas ca 4 veckor. Uppföljning och dosökning. Efter 6-12 månader utvärdering av effekt; Patient och närståendes uppfattning, anhörigintervju - Tester ; MMSE, andra tester. VIKT PULS. Bedömarens helhetsuppfattning av funktionsförmåga Långtidsbehandling eller utsättningsförsök? Koncentration Uppmärksamhet Social förmåga

Förväntningar på cholinesterashämmare Ingen effekt på sjukdomsförloppet (?) SYMTOMLINDRING! Förbättring av Uppmärksamhet Koncentrationsförmåga Initiativförmåga Social funktion Mildare hallucinationer (Lewy Body demenser) Bidragit till minskad BPSD-problematik i gruppen dementa.

Biverkningar Kolinesterashämmare Gastrointestinala symtom illamående /kräkningar bubblig mage / buksmärta diarréer viktminskning Magsår Hjärta bradycardi (Donepezil) AV-block synergieffekter med betablockerare (samtliga) syncope Urinvägar inkontinens (ovanligt) Nervsystemet mardrömmar / sömnstörning huvudvärk yrsel trötthet Psykiskt Hallucinationer agitation

Överdosering Kolinesterashämmare Salivation Rastlöshet Kallsvett Muskelsvaghet

Utsättning av Kolinesterashämmare Fasa ut genom halvering av dos under 2-4 veckor OBS!! Notera om försämring vid utsättning ca 2-4-6 veckor efter utsatt preparat. ÅTERINSÄTT OM FÖRSÄMRING!

Demensläkemedel Memantin -Ebixa indikation måttlig/svår AD Adderas till cholinesterashämmarna eller som monoterapi Förbättrar kognitiv förmåga Minskar beteendesymtom Förstärkning av närbesläktade substanser (L-dopa) Biverkningar (ofta milda) yrsel, huvudvärk, trötthet.

Insättning Memantin Upptitrering av dos Startförpackning finns Uppföljning efter 1månad – underhållsdos? Utvärdering som vid cholinesterashämmare

Behandlingstid - tumregel Så länge patienten har utbyte av sin omgivning, kan interagera och / eller har kvarvarande ADL-förmåga Utsättning – vid tveksamhet om effekt. Undvik utsättning i anslutning till förändring tex byte av bostad.

Praktiska rekommendationer BPSD-symtom Affektiva symtom Psykotiska symtom Apati / Hyperaktivitet Vandring Ropbeteende Praktiska rekommendationer Utredning / kartläggning Optimerad vårdmiljö och bemötande Översyn av läkemedels-behandling

BPSD basala behov Hunger Törst Kissa Bajsa Sömn

BPSD psykologiska- och omgivningsfaktorer Störd nattsömn Främmande miljö Miljöbyte Överträdelse av privat sfär Hemlängtan Bristande anknytning

BPSD medicinsk bedömning Somatiskt status Labprover, klinisk undersökning ev andra riktade undersökningar ORSAKER: smärta, fraktur, förstoppning, urinstämma, hjärtinfarkt, lungemboli, infektion, stroke, låga blodtryck, hypo- hyperglykemi m.m Psykiskt status Läkemedel Sätt ut; Anticholinerga läkemedel*, lugnande läkemedel med lång halveringstid, antipsykotiska läkemedel (om insatt på fel indikation) Sänk doser av aktiverande läkemedel; kolinesterashämmare, antidepressiva

Läkemedel vid BPSD Viktigt välja läkemedel vi är förtrogna med! Gör en ändring i taget Planera objektiv uppföljning, patienten kan inte berätta själv

Demensläkemedel vid BPSD Kolinesterashämmare – dosjustering? ej nyinsättning Memantin kan sättas in!

Demens.. vid psykisk sjukdom: vid somatisk sjukdom: Psykossjukdom eller affektiv sjukdom Långtidsbehandling med psykofarmaka kan fortfarande vara indicerad Dosjusteringar kan behövas Finns indikation kvar för behandling mot; Hypertoni? Diabetes? Hur länge ska man behandla med; Trombyl? Betablockerare? Lipidsänkare?

Demens och… Depression Aggressivitet Ångest SSRI (citalopram, sertralin, cipralex) förstahandsval SSRI i första hand SSRI vid depression eller panikångest Memantin har dokumenterad effekt Oxazepam vid behov – korttidsterapi! Mirtazapin eller venlafaxin andrahandsval Risperdal i andra hand Klometiazol (Heminevrin®) tillfälligt i SäBo eller på sjukhus, vid nattlig oro Mirtazapin i kombination med SSRI Undvik neuroleptika vid Lewy Body demens!

Psykotiska symtom vid demens Alla psykotiska symtom behöver inte behandlas. Behandling vid subjektiva besvär, lidande och oro. Neuroleptika, små doser, begränsad tid. UTVÄRDERA!

Antipsykotiska läkemedel = neuroleptika Viss ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet Klasseffekt Visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även för Haldol® som är första generatinens neuroleptika. Besvärande biverkningar! https://www.youtube.com/watch?v=nPNYFypY3_c&index=5&list=PLA6BE569D5E0F98DA

BPSD Sammanfattning BPSD går oftast inte att ta bort eller minska med enbart läkemedel Det är viktigast att finna bakomliggande orsaker och anpassa miljö och bemötande