Ersättningsmodeller för hälso- och sjukvård eller Kan man styra hälso- och sjukvård med pengar? Västra Götalandsregionens ersättningsmodeller ur ett utförarperspektiv Seminarium 2010-10-14

Vad är det vi vill uppnå? Källa: Förutsättningar för effektivitet i kommuner och landsting – en kombination av flera perspektiv, Brorström, Kastberg, 2006 (EES 2006:2)

Vad är det vi vill uppnå? Prestationer Resurser Output Input Produktivitet = = Värde per prestation Värde per resurs Effektivitet = Produktivitet x Källa: Vad är effektivitet och hur mäta den i kommunal verksamhet?, Richard Murray, Statskontoret, 2006 (EES 2006:2)

Ersättningsmodeller för sjukhusen i VGR Fyra komponenter Riktade uppdrag Fast ersättning Prestationsersättning Målrelaterad ersättning

Om riktade uppdrag Utgjorde 2009 11,4% av vårdöverenskommelsen mellan HSN och SU Varierade för sjukhusen i VGR mellan 1,2% - 15,3% Avser uppdrag som inte har direkt samband med den patientrelaterade hälso- och sjukvården eller verksamhet som är svår eller olämplig att prestationsersätta Finansieras med anslag, ingår inte i fast ersättning Bygger på gemensamt ansvar, särskild uppföljning och dialog En ersättningsform som fungerar i stort sett bra

Fast ersättning och prestationsersättning - En rörlig ersättning per utförd vårdkontakt - För att stimulera verksamheternas produktion - Baseras för somatisk vård på DRG-system - För annan vård per besök, per vårddag eller per vårdtillfälle; ex vuxenpsykiatri, barn- och ungdoms- psykiatri, medicinsk rehabilitering, barn- och ungdomshabilitering

Om prestationsersättning Fast tak är nödvändigt för kostnadskontroll Att inte ersätta verksamheterna rörligt med prestations-ersättning är en nödvändig - men inte tillräcklig - förutsättning för ekonomi i balans

Om prestationsersättning Produktionen vid SU överstiger varje år beställningen Den prestationsersatta vården tillämpas därför inom SU helt och hållet som fast ram De totala vårdvolymerna per augusti 2010 var 3,3% över budget – trots ”nollställning” i vårdöverenskommelse 2006

Om prestationsersättning Sättet att mäta produktionen speglar inte nyttan med insatsen Ett stort antal vårdprestationer i förhållande till resurs-förbrukningen ger hög produktivitet men är långt ifrån alltid effektivt (dvs skapar inte ett högre värde per resursinsats)

Om prestationsersättning Antalet vårdprestationer (poäng) kan med viss lätthet påverkas Exemplet Kungälv och antal bidiagnoser per vårdtillfälle Sannolikt registrerar Kungälvs sjukhus mest rätt, dvs det finns hos de flesta, inkl SU, en systematisk under-registering av åtgärder och bidiagnoser

Om prestationsersättning Omräkning av à-priserna enligt formeln ”kostnadsram dividerat med vårdprestationer” eller kostnadsramen dividerat med à-pris = vårdvolym innebär ett tillkommande dolt effektiviseringskrav DRG-priserna (efter justering för viktlistor mm) ökade 2007-2010 med 0,6% mindre än fastställt prisindex Motsvarar knappt 30 mkr i ytterligare effektiviseringskrav

Om prestationsersättning En ökad andel externa vårdgivare används som underleverantörer Svårt att på ett rimligt korrekt sätt, och med rimlig insats, ”få in i” sjukhusens produktionssystem

Om prestationsersättning Sjukhusen har ett uppdrag att utveckla vården mot mer öppen och mindre sluten vård Innebär oftast ökad effektivitet (värde / resursförbrukning) Prestationsersättning ges med olika system för ”produktifiering” beroende på öppen eller sluten vård Detta motverkar målet att övergå till öppna vårdformer

Kostnadsminskning vid överföring SV - ÖV Prissänkning vid överföring SV - ÖV ”Högsta” kostnad per poäng SV Pris per poäng SV ”Lägsta” kostnad per poäng SV ”Högsta” kostnad per poäng ÖV Pris per poäng ÖV ”Lägsta” kostnad per poäng ÖV

Om prestationsersättning Varför ska ersättningen minska om ”produktions-tekniken” förändras så att värdet/nyttan för patienten är oförändrad eller högre samtidigt som resursför-brukningen minskar? Det är ett problem att poängsystemen i värderingen av volymerna även innefattar värdering av resurs-förbrukningen Man räknar det inte som en halv producerad Saab 93 om resursförbrukningen för att producera en bil halveras

Om prestationsersättning DRG-systemen (poängberäkningssystem) – eller tillämpningen av dem - är i grunden ”utvecklingsfientliga” När ”gränser i vården” flyttas sker det inom befintiga diagnoser, bidiagnoser och åtgärder och innebär oftast högre kostnader, åtminstone initialt Anpassning av viktlistor och priser till detta sker endast mycket långsamt, bl a eftersom att viktlistor baseras på vårdtillfällen från ”alla” sjukhus gemensamt

Om prestationsersättning Ansvaret för vårdagarantin, i princip oavsett hur vårdbehov förändras, minskar ytterligare betydelsen av att inom en fast total ersättningsram finansiera sjuk-husvården kopplat till prestationer Motsvarande gäller vid ansvar för valfrihetsvården

Om prestationsersättning För ett akutsjukhus och ett sjukhus som i grunden har ett visst upptagningsområde är utvecklingen av antal invånare det som över tid absolut mest påverkar behovet av vård och därför kostnaderna för vården 2002 – 2008 förklarade antalet invånare mer än 95% av kostnadsskillnaderna för hälso- och sjukvården mellan de svenska landstingen 2002-2008

Befolkning och totala kostnader för hälso- och sjukvård 2008

Relationen mellan antalet invånare och kostnaden för hälso- och sjukvård Alla landsting, exkl Gotland, 2002-2008 Regressionsanalys, R2-värden

Om prestationsersättning Alla andra förklaringsfaktorer än antal invånare - som t ex demografi, olika grader av sjuklighet, olika ambitioner, olika grader av effektivitet – förklarade tillsammans mindre än 5% av skillnaderna i kostnader för hälso- och sjukvården VGRs resursfördelningsmodell innefattar ingen anpassning av finansieringen till antalet invånare För primärvården (VG PV) finns en koppling mellan finansiering och det antal individer en vårdenhet ansvarar för

Sammanfattning Fast ersättning och prestationsersättning Ett antal delar i tillämpningen av modellen leder till att vårdgivaren (SU) upplever hela denna del av ersättningsmodellen som ett ”spel för gallerierna” Ex hur priser slutligen fastställs, ytterfallsersättningen, förutsättningarna för överföring från slutenvård till öppenvård, vårdgarantiansvaret, ansvar för valfrihetsvård mm Akutsjukhusen har ett områdesansvar – inte ett utföraransvar

Sammanfattning Fast ersättning och prestationsersättning SU hade 2009 och fortfarande 2010 en ekonomi i balans trots – inte tack vare – prestationsersättningarna, samtidigt som dessa utgör ca 80% av finansieringen Tillämpning av prestationsersättning ger oftast fel fokus för ansvariga i verksamheten

Om målrelaterad ersättning För bra tillämpning är det av stor vikt med - hög validitet; hur väl vi mäter det vi vill mäta - hög reliabilitet; hög noggrannhet i mätningen Där är vi ännu inte – fortsatt utveckling måste ske

Om målrelaterad ersättning Färre indikatorer och bättre regional samordning nödvändigt – vård på lika villkor i VGR Utveckla och validera ett antal indikatorer i taget Förutsätter en fortsatt gemensam utveckling – och användning - av valida och reliabla mått Positivt incitament – morötter, ej piskor

Om målrelaterad ersättning Målrelaterad ersättning för ökad kvalitet är bra och har potential att leda till ökad effektivitet, dvs en förbättrad relation mellan värde/nytta och resursförbrukning Det finns även risker som måste beaktas och hanteras Rätt utformad målrelaterad ersättning uppfattas i regel positivt i vården

Sammanfattning Huvuddelen av ersättningsmodellerna – inkl målrelaterade ersättningar - upplevs idag främst som kontroll och risk för bestraffningar Positiva incitament är sällsynta

Sammanfattning Dagens styrmodeller innebär nästan ingen riskdelning men ”ger en god kostnadskontroll - åtminstone för beställaren” Rätt utformade ersättningsmodeller kan stödja ett korrekt beteende Ledarskapet – inte styr- och ersättningsmodeller - är mer avgörande