Multiresistenta bakterier Hur ska vi hantera dem i primärvården? Carl-Johan Fraenkel Infektionskliniken Lund Vårdhygien Skåne STRAMA

Huvudbudskap Alla patienter kan vara bärare av multiresistenta bakterier! Basala hygienrutiner alltid! Anpassa vårdrutiner efter risk för smittsamhet och planerad åtgärd. Resistenta bakterier hoppar och flyger inte. men tänk på var du har dina händer och utrustning! Ta väl hand om patienter med MRB och försvara deras rättigheter De ska inte drabbas av sitt bärarskap. Samtidigt som vi inte vill utsätta medpatienter för onödig risk för smitta

MRB

MRB ESBL MRSA VRE Fler och värre på gång - snabbt!

Så här ser det ut hittills Hur kan det se ut så här? Är vi så dåliga på hygien? Från början inflöde från utlandet – men vi börjar få mer och mer spridning i det svenska samhället. Ingen utbredd spridning inom sjukvården.

Vi har en ny situation som vi inte hade för 5-10 år sedan…….

Hur begränsar vi spridningen av MRB i vården? Basala hygienrutiner Gäller allt patientnära arbete Identifiera smittbärare (screening) risk t.ex. utlandsvård Misstänkta/kända smittbärare Specifika vårdrutiner Kommunikation/information Optimerad antibiotikaanvändning

Hur smittar bakterier i vården De viktigaste smittvägarna: via personalens händer via utrustning och ytor via personalens kläder patient till patient Himlans synd man inte kan se de små luringarna…. ...och att man så sällan direkt märker när någon smittats

Rena händer Bäst dokumenterade enskilda åtgärden för att förhindra vårdrelaterade infektioner och smitta med MRB

Vad är basala hygienrutiner? Handdesinfektion Handskar Förkläde Skyddsglasögon / munskydd

Basala hygienrutiner Handdesinfektion Handdesinfektion med handsprit före patientkontakt och före rent arbete samt efter patientkontakt och orent arbete även om handskar använts. Har man ringar, klockor kan man inte få rena händer Med lång ärm kan man inte desinfektera sina handleder och återkoloniseras via ärmen.

Vad är basala hygienrutiner? Handdesinfektion Handskar Förkläde Skyddsglasögon / munskydd

Kroppskontakt /klädkontakt med patienten Basala hygienrutiner Plastförkläde/skyddsrock Kroppskontakt /klädkontakt med patienten Kontakt med kroppsvätskor/utsöndringar Risk för stänk, våta arbetsmoment Plastförklädet är patientbundet och engångs Skyddsrocken är patientbunden och ska bytas dagligen samt då den blivit smutsig eller fuktig

Faktorer som ger ökad risk för smittspridning Sår, eksem, hudlesioner Katetrar, kanyler, CVK, (ej PVK) KAD, RIK Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar Urin och faecesinkontinens Diarré Överlevnad i miljön Olika beroende på bakterie-art eller -typ MRB kan spridas inom och mellan vårdmiljöer av både personal och patienter!!! Vårdpersonal med sår, eksem eller psoriasis kan vara bärare av Staf a och MRSA och sprida dessa i vårdmiljöer Sprids fr f a som indirekt kontaktsmitta via förorenade händer och föremål

Svarar på: Vem ska screenas? Hur ska ni provta? PM: Multiresistenta bakterier i Primärvården 2011-06-01 Svarar på: Vem ska screenas? Hur ska ni provta? Vilka specifika vårdrutiner ska tillämpas? Vad gäller för personal?

Falldiskussioner

Case 1 Fall 1:Gudrun, 68 år Nitrit positiv , leukocyter +++ Odling? Tablettbehandlad diabetes, i övr väs frisk. Söker pga täta trängningar och sveda vid miktion sedan 3 dagar. Haft liknade besvär för 8 och 3 månader sedan som behandlades utan odling. Nitrit positiv , leukocyter +++ Odling? Behandling?

Odlingssvar 3 dagar senare Escherichia coli Riklig växt Betalaktamas av ESBL-typ A påvisat MECILLINAM S AMOXICILLIN R PIPERACILLIN-TAZOBACTAM S CEFADROXIL R CEFOTAXIM R IMIPENEM S GENTAMICIN S FOSFOMYCIN S TRIMETOPRIM R TRIMETOPRIM-SULFA R NITROFURANTOIN S CIPROFLOXACIN R

Fall 1:Gudrun, 68 år ESBL i urinodling Vad gör du nu?

Fall 1:Gudrun, 68 år Information till patienten? Maken har KLL Barnbarn som är 3 månader Dotter arbetar på kirurgen Gudrun planeras för höftplastik senare Uppföljning – fler prover? Anmälas någonstans? Något mer…..? Hur göra vårdhygieniskt nästa gång hon kommer på diabeteskontroll?

Vad gör du om du får ett odlingssvar med ESBL hos en patient? Informera patienten om provsvaret (patientinformation hemsida). Be patienten informera sjukvården om sitt bärarskap vid kontakt Ge hygienråd. Ingen planerad uppföljning Registrera fyndet i patientens journal Viktigt att info om ESBL följer med patienten vid remittering till slutenvård Ring gärna vårdhygien för diskussion om eventuella åtgärder på vårdcentralen infektionskliniken vid behov av antibiotikabehandling

Hur tar ni emot en känd/misstänkt ESBL-bärare på VC? Utan riskfaktorer – som vanligt = basala hygienrutiner Om patienten har några av nedanstående riskfaktorer = lite extra. Diarré KAD/RIK Urin- och faecesinkontinens Stomier (tarm, urin) Omläggningskrävande sår Enbart samtal: Inga specialrutiner krävs

Om riskfaktorer? Gäller patienter med risk faktorer: Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. Tillämpa basala hygienrutiner. Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Detta gäller även toalett, om denna använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel. Rummet kan därefter direkt användas igen.

Vad är ESBL Extended Spektrum Beta-Laktamas Typ A och typ M vanligast CTX-M (typ A) plasmidmedierat AmpC (typ M) Plasmidburet - ofta med extra allt Sitter oftast i E.coli eller Klebsiella Tarmflora Kontaktsmitta: händer, föremål Indirekt via händer, mat och vatten vid utlandsresor Bärarskap hur länge? Betyder arten någonting?

Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson

Smittskydd Skåne 2010 - Eva Gustafsson

Fall 1:Gudrun, 68 år 2 månader senare kommer hon till dig med feber sedan 2 dagar, har lite trängningar. Fryser och känner sig trött och illamående. Kräkts en gång precis innan hon åkte. Även haft 3 lösa avföringar tidigare idag. Nitur pos, CRP 160. Vad gör du?

……….

Behandling av ESBL Alltid R för cefalosporiner – typ Cefamox, Cedax Ofta R för trim-sulfa och ciprofloxacin Ibland R för mecillinam (hög dos), nitrofurantoin Alternativ Fosfomycin (Monurol®) Tillägg amoxi-clav till mecillinam??? I.V Gentamicin ganska ofta R, liksom ibland Tazocin Tienam eller Ertapenem (Invanz®) fungerar

Fall 1:Gudrun, 68 år Plötsligt i behov av korttidsboende… Hur går det?

Multiresistent bakterie (MRB) i särskilt och ordinärt boende samt LSS-boende i Skåne (smittskydd skånes hemsida) Uppdaterad: 2010-­06-­02 Enkelrum och gemensamma lokaler • Patienten ska vårdas på enkelrum med egen toalett och dusch. • Huvudregeln är att patienten kan vistas i gemensamma lokaler. Inför detta ska patienten desinfektera händerna med alkoholbaserat desinfektionsmedel. Kläderna ska vara rena. Om sår och hudlesioner förkommer ska dessa nyligen vara omlagda samt väl bandagerade. Vid behov av inkontinenshjälpmedel ska dessa fungera så väl att de förhindrar läckage. Tillfällig vistelse på eget rum då smittrisken anses stor • Patienter med MRSA ska vistas på eget rum under pågående sårinfektion. • Patienter med ESBL eller VRE ska vistas på eget rum under pågående diarré samt då läckage av urin och faeces förekommer. Vårdrutiner – basala hygienrutiner • Omvårdnad och behandling sker i patientens rum. • Patienten ska ha rena, ej synligt kontaminerade kläder och bör byta till rena kläder varje dag för att minska förekomsten av bakterier i miljön.

EBSL-carba (nyhet!) Tarmbakterier med ESBL som kan bryta ner karbapenemer Ampicillin R Ceftazidime Cefotaxim Ciprofloxacin Trim-sulfa Piperacillin/tazobactam Imipenem (Tienam®) Meropenem (Meronem®) Aztreonam Gentamicin Tigecyklin S Colistin

Case 1 Fall 2:Sandra, 26 år Tidigare frisk men haft en del besvär med magen men inte sökt för. Under resa till Frankrike fått kraftiga buksmärtor och vårdad ett dygn på sjukhus i Nice för 3 veckor sedan. Fortsatta besvär med magen, lite blod i avföringen och söker VC. Hur ska det hanteras från vårdhygienisk synpunkt? Särskilda hygienrutiner vid vanlig undersökning? vid ev rektoskopi? annat vårdhygieniskt/städning? Ska hon provtas för MRB? i så fall vad och var?

………..

Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård? Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands på sjukhus, sjukhem eller dylikt under ett dygn eller mer med avancerad poliklinisk behandling, tex hemodialys för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök

Provtagning MRB i primärvård? Utlandsvård senaste 6 månaderna Enbart MRSA för öppenvårdskontakter Om inläggning i slutenvård eller om upprepade slutenvårdskontakter förväntas: MRB generellt (MRSA, VRE, ESBL) Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning Riktad screening för aktuell MRB om inläggning slutenvård eller om upprepade slutenvårdskontakter förväntas Just nu (sept 2011): Ingenstans

Provtagning screening 1 remiss, mikrobiologi Kryssa i MRB utland och respektive provtagningslokal MRSA Yttre näsgången, svalg, perineum (COPAN pinne) ESBL eller VRE Rectum (synlig faeces på COPAN pinne) Vid sår, KAD m.m tas prov även därifrån

Fall 3: Olof 45 år Case 2 45–årig man söker på vårdcentralen för en hud-och mjukdelsinfektion i höger underarm efter ha trillat i en rosenbuske. Armen är rodnad och svullen ca 10 cm, begynnande abcessutveckling centralt men inget säkert att dränera. Du beslutar dig för att behandla med antibiotika. Vilket och vilken dos? Odling?

Fall 3: Olof 45 år Case 2 Patienten återkommer efter 4 dagar då armen har inte blivit bättre och lite feber tillkommit. Sårodling visar just idag växt av MRSA Vad gör man nu på Vårdcentralen. Patienten har vistas både i väntrummet (länge!!) och i behandlingsrummet.

Växt av Staphylococcus aureusMåttlig växtM R S A Växt av Staphylococcus aureusMåttlig växtM R S A. Panton-Valentine Leucocidin (PVL): påvisad2.Växt PENICILLIN V R AMPICILLIN R ISOXAZOLYLPENICILLIN R CEFADROXIL R CEFOTAXIM R ERYTROMYCIN S KLINDAMYCIN S TETRACYKLIN S LINEZOLID S GENTAMICIN S FUSIDINSYRA S TRIMETOPRIM-SULFA S NORFLOXACIN I RIFAMPICIN S VANCOMYCIN S TIGECYCLIN S MUPIROCIN S

Fall 3: Olof 45 år Case 2 Patienten återkommer efter 4 dagar då armen har inte blivit bättre och lite feber tillkommit. Sårodling visar just idag växt av MRSA Vad gör man nu på Vårdcentralen. Patienten har vistas både i väntrummet (länge!!) och i behandlingsrummet.

Case 2 Fall 3: Olof 45 år Hur handlägger du detta vidare? Hur ska pat följas upp? Ska personalen på VC odlas? Ska det städas extra? Skall medpatienter odlas? Skall familjen odlas? Smittskyddsanmälan?

…….

Vad gör du om du får ett odlingssvar med MRSA hos en patient? Informera patienten om provsvaret (patientinformation hemsida). Ge hygienråd. Remittera patienten till infektionsklinik för vidare bedömning och uppföljning av MRSA bärarskapet Registrera fyndet i patientens journal Viktigt att info om MRSA följer med patienten vid remittering till slutenvård

Vad gör du om du får ett odlingssvar med MRSA hos en patient? Ring vårdhygien för diskussion om smittspårning och andra åtgärder på vårdcentralen Personal som vårdat patienten ska screenas för MRSA Ska några patienter screenas? Vårdrum mfl rum som patienten besökt ska städas ur Ring infektionskliniken vid behov av antibiotikabehandling

Fall 4: Olof 45 år Case 2 Olof kontrollerar sin MRSA via Infektionskliniken. Såret är läkt. Nu 4 månader senare har han fått ont i en axel sedan en vecka, svårt att lyfta armen och söker sin VC. Hur ska man hantera honom på VC?

…….

Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? Risken för smittspridning varierar vid olika situationer. Den är som störst vid pågående infektion samt vid dessa faktorer: Bölder, abscesser Sår, eksem, eller andra hudlesioner Katetrar, kanyler KAD, RIK Dränage stomier eller andra konstgjorda öppningar Enbart samtal: Inga specialrutiner krävs

Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. Om möjligt låt patienten gå direkt in på undersökningsrummet och inte vistas i väntrummet.

Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? Tillämpa basala hygienrutiner. Torka av efteråt Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Detta gäller även toaletter, om dessa använts. Vid spill Om spill förekommit punktdesinfekteras golvet med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Riskfaktorer? Har patienten riskfaktorer för smittspridning desinfekteras även golvet med Gigasept Instru AF 2 % eller Virkon 1 %. Rummet kan därefter användas direkt.

Spridning i primärvården 8 episoder de sista 2 åren Nästan alltid i samband med sårvård med läkare eller dsk Tänk på riskfaktorer Alla kan ha MRSA!

9 årig pojke, infekterat myggbett 81-årig kvinna, ”klassikt” bensår Vårdtillfällen 2010 9 årig pojke, infekterat myggbett 81-årig kvinna, ”klassikt” bensår 93-årig kvinna, infekterad sårskada 11 juli Dränering av böld 12 VC 2 sår MSSA 13 VC 1 14 VC 2 EryMax 15 16 19 VC 1, 11.30 VC 1, 11.45 20 21 22 23 25 Barn sår MRSA+ 26 VC 1, 9.00 VC 1, 10.00 27 VC 1, Heracillin 5 augusti 9 VC 1, 8.45 VC 1, 11.10 VC 1, 11.00 VC 1, 13.30 VC 1, 10.30 VC 1, 10.15 VC 1, 14.45 sår MRSA+ Inf MRSA- 28 Kvälls/helg Heracillin 30 VC 1, 15.30 VC 1, 15.00 31 Hud sår MRSA+

Huvudbudskap Alla patienter kan vara bärare av multiresistenta bakterier! Basala hygienrutiner alltid! Anpassa vårdrutiner efter risk för smittsamhet och planerad åtgärd. Resistenta bakterier hoppar och flyger inte. men tänk på var du har dina händer och utustning! Ta väl hand om patienter med MRB och försvara deras rättigheter De ska inte drabbas av sitt bärarskap. Samtidigt som vi inte vill utsätta någon patient för onödig risk för smitta

Hemsidor Vårdhygien Skåne STRAMA Skåne Smittskydd Skåne www.skane.se/vardhygien STRAMA Skåne www.skane.se/strama Smittskydd Skåne www.skane.se/smittskydd

Vårdhygien Skåne Vad kan vi erbjuda? Utbildning och undervisning för all vårdpersonal Basala hygienrutiner Omhändertagande av patienter med resistenta bakterier Omhändertagande av patienter med specifika infektioner t.ex. influensa, calicivirus, etc. Hygienronder Utveckling av vårdrutiner Information om infektionsläget Rådgivning i samband med sterilisering och desinfektion, ritningsgranskning osv Önskemål? Hygienronder där vi går runt i era lokaler och ser hur vi kan höja den hygieniska standarden Era önskemål?