Evidensbaserad äldrevård - finns den? SBU-rapporten Allmänt om EBM Demens, nutrition och multisjuklighet hos äldre, reflektioner från dag 1 utifrån ett EBM-perspektiv ”Nedslag” på några vanliga åkommor med ”EBM-synpunkter” Kan vi göra något i PV? Sammanfattning

Resultat >65 år

Evidensbaserad sjukvård Randomiserade studier % Annat stöd % Inget stöd % Allmänmedicin (101) 31 50 19 Internmedicin (109) 53 29 18 Psykiatri (40) 65 35 Kirurgi (100) 24 71 5

EBM Tillämpning av bästa tillgängliga vetenskapliga belägg som underlag för vårdbeslut Om möjligt RCT Inom många områden annat stöd än RCT

Kliniskt omdöme, inlevelseförmåga och praktisk skicklighet       Kliniskt omdöme, inlevelseförmåga och praktisk skicklighet   Patientens individuella situation och önskemål   Bästa tillgängliga vetenskapliga underlag - de vetenskapliga rönen skall vara kända

Lars Werkö, Läkartidningen 2000, Nr 22 ” EBM är sålunda en praktisk filosofi som innebär att varje åtgärd i sjukvården ska vara baserad på bästa möjliga kunskap. Det innebär att läkaren när han ger en rekommendation ska veta hur väl underbygd denna rekommendation är.” Lars Werkö, Läkartidningen 2000, Nr 22 ”

…att praktisera evidensbaserad medicin är ett livslångt, självstyrt lärande där patientarbetet skapar ett behov av klinisk viktig information om diagnos, prognos terapi eller andra kliniska aspekter… …att praktisera evidensbaserad medicin är ett livslångt, självstyrt lärande där patientarbetet skapar ett behov av klinisk viktig information om diagnos, prognos terapi eller andra kliniska aspekter…

EBM och ”praktiken” Klinisk erfarenhet och intuition är förutsättningar för god läkekonst De diagnos- och behandlingsmetoder som idag används behöver ej ifrågasättas De mängder av metoder som introduceras gör att det ej går att överblicka den vetenskapliga grunden för sjukvården Behov av systematiska sammanställningar som kan omsättas i vardagssjukvården

SBU Enskild läkare kan ej bedöma olika studiers styrka och relevans Någon måste vara behjälplig med den systematiska sökandet, granskningen, bedömningen och sammanställningen Rapporterna kan utgöra grunden för det ”livslånga lärandet”

SBU Jämföra gamla och nya metoder, utmönstring av gamla och/eller undermåliga Nya metoder som håller på att introduceras - SBU Alert

SBU - val av ämnen Stor ”börda” av morbiditet och mortalitet, hög prevalens, hög kostnad Variation i klinisk praxis Tecken på att bästa kunskaper ej tillämpas Tillräckliga vetenskapliga resultat finns tillgängliga Potential för att förbättra vårdresultaten finns

Garanterar publicering i vetenskaplig tidskrift resultatens kvalitet? Referenter ingen garanti Ekonomisk påverkan Studieresultat tolkas ofta positivt ”Dubbelpublicering” ”Negativa” resultat svårpublicerade

Varför behövs evidensbaserad sjukvård: För att säkerställa effektiv vård För att utnyttja tillgängliga resurser på bästa sätt

Evidensbaserad sjukvård, några kännetecken Betonar patientrelaterade effektmått framför surrogatmått Betonar absoluta framför relativa riskskillnader Betonar systematiska översikter framför icke-systematiska kunskapssammanställningar Tar hänsyn till såväl klinisk relevans som statistisk signifikans

Att bedriva evidensbaserad medicin: Omvandla kliniska frågeställningar till fokuserade frågor som kan besvaras 2. Sök bästa tillgängliga kunskap så effektivt som möjligt 3. Granska den funna litteraturen kritiskt avseende validitet och klinisk nytta 4. Omsätt resultaten i klinisk praxis 5. Utvärdera

Fokusera den kliniska frågeställningen Patient/ problem Intervention Jämfört (kontroll) Utfall

Fokusera den kliniska frågeställningen Patient/ problem Intervention Jämfört (kontroll) Utfall ”Hos vuxna patienter med ljumskbråck... ..kan operation med laparoskopisk teknik.. …jämfört med öppen operation... ..minska risken för bråckrecidiv?

Kritisk granskning Är resultaten tillförlitliga? Vilka är resultaten? Kan resultaten bidra till en bättre sjukvård för mina patienter

Systematiska översikter Fokuserad frågeställning Tydligt angiven metodbeskrivning för: sökning av litteratur in- och exklusionskriterier för ingående studier kvalitetetskriterier vid granskning Syntes av data, meta-analys om tillämpligt Slutsatser. Generaliserbarhet. Kunskapsluckor?

Systematiska översikter, fördelar Små men betydelsefulla skillnader kan upptäckas Ökad precision i skattning av effekt Subgruppsanalys kan vara möjligt Ökad generaliserbarhet om studier från flera miljöer Heterogenicitet – kan ge viktig kunskap

Meta-analys Statistisk metod för kombination av data till ett mått på genomsnittlig effekt - individuella patientdata - gruppdata - odds-ratio för dikotoma utfall - weighted mean difference för kontinuerliga utfall

SBU-rapporten om ont i ryggen Enkät till dl och sjukgymn om kunskaper och handläggning av ryggpatienter Många kände inte till innehållet i rapporten, begreppet röda flaggor okänt för många Trots detta hade man en adekvat och evidensbaserad handläggning av patienterna

Intervention i äldreboende Randomiserad studie där interventionen bestod i att farmakolog/kardiolog gick igenom läkemedelslistan för de hjärtsjuka 42 pat med 9,6 läkemedel. Terapiförändr. föreslogs i 40 fall, hos 19 följdes förslaget. Symtomscore o livskval. oförändr. efter 2 v och 3 mån Konklusion: Ingen effekt av interventionen. Följsamhet till råd om förändring låg

Teorier för förändring Organisationsteorin – visionen om en förändring måste delas av en kritisk massa i en organisation. Komplexitetsteorin – relationer lokalt och externt samt förmågan till kommunikation dem emellan av stor betydelse för framgång

Sammanfattning För de äldre, 75+, är det vetenskapliga underlaget för behandling av de flesta åkommor ringa Behandlingen av de äldre får då bygga på beprövad erfarenhet, klinikerns skicklighet, patientens situation och önskemål samt en beredskap för kontinuerlig omprövning