Juni 2001 gavs uppdraget till de regionala medicinska sektorsråden om vertikala prioriteringar "Uppdrag Granskning” - Revidering av sektorsrådens vertikala prioriteringsunderlag gavs Slutfört Förslag till inriktningsdokument- Principer för prioriteringsarbetet i regionen- från vertikala till horisontella prioriteringar: Remiss till hälso- och sjukvårdsnämnder, övriga sjukvårdsnämnder och kommittéer, regionala patient- /handikapp-/pensionärsorganisationer och synpunkter från förvaltningschefer och sektorsråden inlämnades

Inlämning av särskilt uppdrag kring strukturarbetet Inlämning av reviderad vertikal prioritering enligtprioriteringsuppdraget lämning av ST-uppdraget del 2 (underlag för strategi och fortsatt strukturplanering) Inlämning av särskilt uppdrag kring strukturarbetet Inlämning av reviderad vertikal prioritering enligt prioriteringsuppdraget Inlämning av ST-uppdraget del 2 (underlag för strategi och fortsatt strukturplanering) Regiongemensamma indikationer för de vanligaste diagnosgrupperna inom allmän- kirurgi,urologi, ortopedi, gynekologi, ögonsjukvård, hjärtsjukvård, hörselrehab Allmän översyn av vårdprogram, riktlinjer, pm etc inom varje sektorsråd 2004 Uppdragsplan 2004 för medicinska sektorsråden

Identifierar befolkningens behov av hälsovård och sjukvård Behovs- och resurs- prioritering Ansvarig: Hälso- och sjukvårdsnämnder Beslut om regiongemensamma prioriteringar Horisontell prioritering Ansvarig: Hälso- och sjukvårdsutskottet Föreslår prioriteringar inom respektive verksamhet Vertikal medicinsk prioritering Ansvarig: De medicinska sektorsråden Västra Götaladsregionens modell för regiongemensamma prioriteringar Uppgifts- och ansvarsfördelning i prioriteringsarbetet Etisk bedömning

Prioriteringsbeslut 1995 Vårdens svåra val - Slutbetänkandet av Prioriteringsutredningen 1996/1997 Regeringspropositionen och Riksdagens betänkande 1997 Tillägg till paragraf 2 i Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen paragraf 2 Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården Varje patient - som vänder sig till hälso- och sjukvården skall om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd

Den etiska plattformen Människovärdesprincipen - allas lika värde Behovs-/solidaritetsprincipen - resurserna satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst Kostnadseffektivitetsprincipen - rimlig relation mellan kostnader och effekt

Vad pågår i omvärlden? Internationellt Norge, Nederländerna, Nya Zeeland, Storbritannien Nationellt - Socialstyrelsen - Svenska Läkaresällskapet - Prioriteringscentrum, Linköping Landsting med generella prioriteringsprocesser - Landstinget i Östergötland - Västra Götalandsregionen

Prioriteringar tydliggör olika patientgruppers vårdbehov och identifierar meningsfull vård men löser inte alla resursproblem Det krävs även andra metoder för effektivisering : Strukturarbete Intern verksamhetsutveckling Systematisk kvalitetsutveckling inom alla verksamheter Processeffektivitet inom systemets alla delar Ett ekonomistyrningssystem som stödjer processer, prioriteringar.

Ansvar och roller i prioriteringsarbetet (förslag) Regionstyrelsen-/fullmäktige - beslut av principiell regionövergripande natur Hälso- och sjukvårdsutskottet - bereda ärenden om regiongemensamma prioriteringar Hälso- och sjukvårdsnämnderna - identifiera behov, fördela resurser, beställa vård - föra dialogen med befolkningen De medicinska sektorsråden - utarbetar och underhåller prioriteringsunderlag Medicinskt ansvariga chefer - ansvarar för resursfördelning och effektiv användning och att prioriteringarna efterlevs Den behandlande läkaren - är medicinskt ansvarig för enskilda patienter Övriga vårdgivare - svarar för tillämpningen Hälso- och sjukvårdsadministratörer - utarbetar underlag för politiska beslut och att besluten verkställs Medborgaren och patienten - kontaktar vården vid nytillkomna besvär eller tillståndet förändras.

Prioriteringsunderlagen avser GRUPPER av patienter. I det enskilda fallet kan man behöva göra avsteg från angelägenhetsgraderingen Alla patienter ska ha möjlighet att få en medicinsk bedömning vid varje nytt oroande symtom (sjukvårdsupplysning, primärvård, akutmottagning)

Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller till för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. 1. omedelbart livshot 2. risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, invaliditet och outhärdlig situation 3. risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå 5. risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 8. möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta 10. ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Prioriteringsgrupper enligt Riksdagens beslut. Angelägenhetsgrad. Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför: BEDÖMNINGSVARIABLER

Grupp Behandlingseffekt Nytta av åtgärd A Sjuklighet - död kan förhindras Är nödvändig för diagnos/behandling B Tillståndet kan botas Har avgörande betydelse C Sjuklighet påverkas mycket, Har stort värde för diagnos/möjlighet till behandling överlevnaden förlängs D Sjukligheten påverkas Är av visst värde för diagnos/möjlighet till behandling i viss utsträckning E Ingen effekt Är ej användbar för diagnostik vid det aktuella tillståndet F Risk för försämring Är ej användbar för diagnostik vid det aktuella tillståndet och medför dessutom risk för försämring Åtgärdens effekt/nytta. ÅTGÄRDSPRIORITERING Grad av Typ av underlag Metodens status i vetenskaplig (studiedesign, kvalitet, entydighet)dagsläget dokumentation Ingen Enstaka fallbeskrivningar Rent experimentell metod Ringa Fallserier vid olika centra och/eller enstaka Något mer utprövat. Flera större, bättre studier kontrollerade studier eller enstaka RCT *) behövs, helst randomiserade med motsägelsefulla resultat Viss Flera kontrollerade studier eller enstaka På väg in mot rutinsjukvård, ytterligare mindre RCT med entydiga resultat eller oberoende RCT och mer entydiga större RCT med divergerande resultat resultat behövs God Två eller flera oberoende relevanta RCTDags för tillämpning i rutinsjukvård med skärpt med statistiskt signifikanta och entydiga observans om metodens kostnader står i resultat eller meta analyser med entydiga rimlig proportion till den medicinska nyttan resultat Evidens - vetenskapliga belägg för effekt.

Låg< kr/QALY alternativt vunnet levnadsår (inklusive kostnadsbesparande) Måttlig kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Hög miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Mycket hög> 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Ej bedömningsbar Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) alternativt vunnet levnadsår. Risk med åtgärd I de fall det kan finnas risk med åtgärden anges detta enligt följande; Stor risk. Måttlig risk. Liten risk. Om möjligt anges andelen riskpatienter, ex vis <5%. ÅTGÄRDSPRIORITERING, forts

Exempel från prioriteringsunderlagen

Åtgärder för tillståndet Angelägenhets- grad efter patientens tillstånd Ej kostnadseffektiva åtgärder Åtgärdens effekt/nytta Ingen effekt Liten nytta Stor risk Patientavgifter Egenavgifter Prioritering, ransonering, omfördelning Indikationer

Alternativa användningsområden för sektorsrådens vertikala prioriteringsunderlag Verksamhetsnivå Komplettering vid budget- fördelning mellan mottagning - medicinsk service - operation/ behandling - rehabilitering och prevention Beslutsstöd - Verksamhetsplan. Omfördelning Stöd vid dialog med patienter/anhöriga Tydligt uppdrag Verktyg/stöd för personalen vid tidbokning Sjukhus-/motsvarande ledningsnivå Komplettering vid budget- fördelning mellan kliniker Beslutsstöd - Verksamhetsplanering Omfördelning Stöd i beslutsfattande Enhetliga villkor Enhetlig värderingsskala Politisk nivå Komplettering vid resurs- fördelning mellan sjukdoms-grupper efter behov Beslutsstöd - Styrning (Horisontella prioriteringar) Omfördelning Gränsdragning för det offentliga åtagandet Upphandling, avtal med offentliga och privata vårdgivare Enhetlig värderingsskala

Verksamhetsnivå Vägledning för läkarna i mötet med patient Vid bedömning av nya eller ersättning av behandlings- metoder Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer Jämförelser med andra kliniker Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl förbättringar som försämringar Sjukhus-/motsvarande ledningsnivå Vid introduktion/bedömning av nya behandlingsmetoder eller ersättning av behandlingsmetoder Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer Jämförelser med andra sjukhus Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl för- bättringar som försämringar Politisk nivå Stöd för politiker i befolkningsdialogen Vid introduktion/bedömning av nya behandlingsmetoder eller ersättning av behandlingsmetoder (helheten) Underlag för diskussioner med andra samhällsaktörer inom välfärdstjänstområdet Jämförelser med andra landsting Konsekvensbeskrivningar vid förändringar såväl för- bättringar som försämringar

”Prioriteringsråd” - forum för regiongemensamma prioriteringar Ett regiongemensamt prioriteringsråd föreslås - som beredningsorgan för hälso- och sjukvårdsutskottet. Representanter från förvaltningar och beställare inklusive medicinska rådgivare ”Prioriteringsrådet” har att identifiera medicinskt meningsfull vård identifiera ej kostnadseffektiva åtgärder, identifiera ev indikationsförändringar, samarbete med regionala läkemedelsrådet för god hushållning av läkemedel ge förslag till avgränsning av det offentliga åtagandet beskriva konsekvenser av prioriteringseffekter identifiera ”få/små” patientgrupper som inte kräver kompetens överallt

InternmedicinAllmänmedicinBarnOrtopediÖgon Diabetes i prioriteringsprocessen - horisontellt i den vertikala processen Prioritering i vårdprocessen