Theresa Larsen projektledare, organisationsteoretiker 1. Kunskapsöversikt Vad vet vi om undvikbar slutenvård och återinskrivningar på sjukhus? 2. Forskningsstudie Vilken betydelse har vårdcentralernas arbete avseende förekomsten av undvikbar slutenvård och återinskrivning på sjukhus?

Uppdrag från LiSA-gruppen – Ledning i samverkan VGK/VGR genom analysgruppen för undvikbar slutenvård Inom ramen för satsningen på En sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre

Varför är slutenvård av sköra äldre ett problem? Dagens hälso- och sjukvårdssystem, som i ökande grad bygger på valfrihet, delaktighet och specialisering, fungerar dåligt för sköra äldre med flera diagnoser och sjukdomstillstånd, sviktande kognitiv förmåga och bristande socialt nätverk. Kostnadsargumentet: det är dyrt med slutenvård Kvalitetsargumentet: slutenvård kan vara skadlig för sköra äldre - många tappar funktionsförmågor

Sköra äldre (eng. frail elderly) Skörhet är ett tillstånd med mycket hög sårbarhet att drabbas av funktionsnedsättning, institutionalisering och död till följd av låg reservkapacitet som försvårar återhämtning och leder till svikt i flera organsystem. (Fried m fl, 2004)

Mest sjuka äldre ” … personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omsorg”. tre diagnoser senaste 12 månaderna eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (Socialdepartementet och SKL, 2012).

Hur många sköra äldre finns det? Det beror på hur man räknar! Cirka 17 % av alla 65 år eller äldre i Sverige Ungefär 305 000 personer (SKL, 2012) 55-98 % av alla över 80 år är multisjuka (Marengoni m fl, 2011).

Tvärvetenskaplig kunskapssammanställning 118 litteraturöversikter 2003-2013 Vetenskapliga rapporter och myndighetsrapporter på svenska Sökbegrepp: elder* + readmission, avoidable hospitalization, ambulatory care sensitive conditions, adverse outcome, transitional care, continuity of care, polypharmacy, discharge planning, delayed discharge

Faktorer som påverkar förekomsten av onödig slutenvård SAMHÄLLE Policybeslut Ersättningssystem Ålders- Vårdens organisering diskriminering ORGANISATION Vårdplanering Individuella vårdplaner Vård i hemmet Läkemedelsuppföljningar Kontaktsjuksköterskor Kartläggningsinstrument Personcentrerad INDIVID Förebyggande insatser vård Hög ålder Geriatrisk Multisjuklighet Socioekonomi vård Undernäring Förvirringstillstånd Depression Hälsolitteracitet Bristande följsamhet Hälsokunskap

Individrelaterade faktorer

Multisjuklighet En av de största riskfaktorerna för onödig slutenvård är multisjuklighet. Depression, demenssjukdom, låg socioekonomisk status och att vara ensamstående ökar risken för onödig slutenvård än mer (Preyde m fl, 2011). Individer + 65 år som lider av 4 eller fler kroniska sjukdomar löper 99 gånger så stor risk att slutenvårdas för en diagnos som definieras som undvikbar att slutenvårdas för (Wolf m fl, 2002). Antalet tidigare slutenvårdstillfällen är ett bättre mått än sjukdomsbörda på att förutsäga risken för återinläggning på sjukhus (García-Perèz m fl, 2011).

Reflektion Fungerar undvikbar slutenvård och oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar som mått på öppenvårdens respektive slutenvårdens kvalitet för gruppen multisjuka sköra äldre? Slutsats: Fler vetenskapliga studier i en svensk kontext behövs för att ta reda på detta.

Undernäring Undernäring är starkt kopplat till multisjuklighet och slutenvård av sköra äldre. Undernäring ökar risken för läkemedels-biverkningar, trycksår, infektioner och andra vårdrelaterade skador (Gariballa & Forster, 2007). Det är ovanligt att sköra äldres risk för undernäring kartläggs eller att patienter med konstaterad undernäring remitteras till dietist (Thoresen m fl, 2008). Det saknas studier som specifikt studerat sambandet mellan undernäring och undvikbar slutenvård och återinskrivningar på sjukhus av sköra äldre.

Konfusion Förvirringstillstånd är vanligt bland sköra äldre och utgör en stor riskfaktor för slutenvård, återinläggningar och långa vårdtider (Saxena & Lawley, 2009). Förvirringstillstånd misstolkas och feldiagnosticeras ofta inom slutenvården (Adamis m fl, 2010). De flesta förvirringstillstånd kan förebyggas genom minskad/korrekt förskrivning av läkemedel, behandling mot uttorkning och tidig mobilisering (Siddiqi m fl, 2009). Det finns samband mellan förvirring och tidig hemgång vilket ökar risken för återinskrivning på sjukhus (Schofield, 2008).

Depression Det finns ett starkt samband mellan depression och omfattande vårdbehov efter utskrivning från slutenvård (Van Wijk m fl, 2006). 10 – 15 % av alla över 65 år är deprimerade. Annorlunda symptom = svårt att ställa diagnos. Dokumentationen av behandling av antidepressiva för patienter ≥ 80 år är mycket begränsad. Ändå är användingen störst i denna åldersgrupp (Lane m fl 2009). Antidepressiva ordineras ofta till äldre utan välgrundad depressionsdiagnos (Fastbom, 2006). Det saknas kunskap om tidig diagnosticering och behandling av depression hos sköra äldre minskar förekomsten av onödig slutenvård.

Bristande compliance Bristande följsamhet till ordinerad behandling är en vanlig orsak till att sköra äldre slutenvårdas i onödan. Mer än hälften av all bristande följsamhet beror på att patienten själv aktivt väljer att inte följa behandlingen (Malhorta m fl, 2001). Ett skäl till bristande följsamhet är låg hälsokunskap (Sengstock m fl, 2012). Tydliga instruktioner, system för påminnelse och uppföljning i hemmet kan förbättra följsamhet till ordinerad behandling (Doggrell, 2010).

Organisationsrelaterade faktorer

Vårdplanering Patienter som får en individuellt anpassad vårdplaneringsprocess är mer nöjda med vården än patienter som inte fått samma stöd (Preyde m fl, 2009). En effektiv vårdplaneringsprocess kan minska stress och oro för patienter, anhöriga och vårdpersonal samt göra arbetsbördan mer överblickbar och förutsägbar (Caroll & Dowling, 2007). Vårdplanering i patientens hem har visat sig minska risken för återinskrivning av sköra äldre (Preyde m fl, 2009). Vårdplaneringsprocessen kan kvalitetssäkras genom standardiserade metoder och checklistor (Laugland m fl, 2012). Kunskapsläget är fortfarande oklart avseende vilka effekter individuellt anpassad vårdplanering har för sköra äldre på vårdkostnader, vårdtidens längd, sjuklighet och dödlighet (Shepperd m fl, 2013).

Samordning mellan vårdgivare Det finns ett tydligt samband mellan brister i vårdens övergångar och onödig slutenvård (Kessler m fl, 2013). Flera insatser parallellt både före, under och efter en slutenvårdsepisod kan minska problem i vårdens övergångar (Scott 2010, Sinha m fl, 2011). Oklart om sköra äldres totala vårdkonsumtion påverkas när vården från olika vårdgivare integreras och koordineras bättre. Ja (Eklund & Wilhelmson, 2009) Nej (Hastings & Heflin, 2005). Oklart om kontaktsjuksköterskor minskar förekomsten av onödig slutenvård bland sköra äldre. Forskningen visar på motstridiga resultat. Ja (Rennke mfl, 2013) Nej (Chiu & Newcomer, 2007). Den minskar för patienter med hjärtsvikt men inte stroke (Kim & Soeken, 2005). Genomsnittlig vårdtid på sjukhus minskar med 2 dagar (Socialstyrelsen 2013) Kontaktsjuksköterskor upplevs som positivt bland sköra äldre (Renneke, 2013)

Vård och omsorg i hemmet Det saknas belägg för att tidig hemgång från sjukhus eller vård i hemmet av sköra äldre skulle vara mer kostnadseffektivt än slutenvård (Shepperd m fl 2008). Uppföljning via telefon eller video kan minska frekvensen av återinläggningar, men sköra äldre har ofta uteslutits från studier som undersökt detta (van den Berg m fl, 2012). Ökad delaktighet i vårdprocessen genom personcentrerad vård kan medföra kortare vårdtider (Foss & Akautrud, 2010). Hälso- och sjukvårdens nuvarande organisering omöjliggör dock ofta ett personcentrerat omhändertagande (Via-Guay m fl, 2013). Effekterna av personcentrerad vård av sköra äldre är fortfarande i stort sett okända (Olsson m fl, 2013).

Förebyggande insatser o rehab i hemmet Det finns stöd för att systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård av sköra äldre (Joynt m fl 2011) om vården kan möta de kartlagda behoven (García-Perèz m fl, 2011). Det finns omfattande stöd för att geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet minskar risken för återinläggning, utskrivning till särskilt boende efter slutenvård, fallskador, vårdrelaterade skador, inadekvat läkemedelsbehandling och förvirring (Robinson m fl, 2012, Linertová m fl, 2011).

Bättre läkemedelsbehandling Kunskapen om läkemedelsbehandling av sköra äldre är begränsad, trots att denna grupp idag använder i genomsnitt 10 preparat per person (Kragh, 2004). 50 % av alla patienter över 65 år som vårdas på sjukhus har någon form av läkemedelsrelaterade problem och 46 % följer inte given ordination (Garcia-Caballos m fl, 2011). Det finns ingen enskild insats som kan lösa problem med äldres läkemedelsbehandling, utan flera insatser behövs: bättre rutiner för informationshantering, hjälpmedel vid förskrivning och behandlingsuppföljning, distribution av läkemedel, patientundervisning m m (SBU, 2009). Det finns ett stort behov av fler studier kring läkemedelsbehandling hos sköra äldre och olika förbättringsinsatsers kostnadseffektivitet.

Samhällsrelaterade faktorer

Hur hälso- och sjukvården planeras och organiseras har stor betydelse för om sköra äldre slutenvårdas i onödan eller inte. Den ekonomiska styrningen i sin nuvarande form fokuserar nästan uteslutande på enhetsspecifik resursoptimering (Krohwinkel Karlsson & Winberg, 2012).

Slutsatser Det är problematiskt att fler och fler policys skapas som främjar vissa insatser och organisationsmodeller kring sköra äldre trots att det till stor del saknas evidens för att den typen av förändringar leder till förbättringar för den äldre patienten eller optimalt utnyttjande av samhällets resurser (Cameron & Lart, 2003; Rummery 2006; Postel & Beresford, 2007). Det finns inte en enskild åtgärd som kan lösa problemen med onödig slutenvård av äldre. Flera åtgärder på olika nivåer behövs. Vården och omsorgen om sköra äldre behöver samordnas bättre. Ett geriatriskt förhållningssätt behöver implementeras i all hälso- och sjukvård för att bättre kunna möta sköra äldres behov. Äldre har rätt till samma specialistvård som yngre.

Utvecklingsområden Arbetet med att förebygga förvirringstillstånd bland sköra äldre bör intensifieras. Bättre vårdplanering eller individuella vårdplaner kan inte som enda insats lösa de problem som finns i vården av sköra äldre utan många åtgärder behöver vidtas samtidigt i vårdkedjan. Mer studier om kostnadseffektiviteten av vårdplanering behövs. Fortsatta studier behövs av effekter och kostnadseffektivitet av kontaktsjuksköterskor för sköra äldre då majoriteten av all forskning på området även inkluderar yngre patienter. Mer forskning behövs kring vård i hemmet som alternativ till slutenvård som även tar hänsyn till de sköra äldres totala vård- och omsorgskonsumtion inklusive de insatser som utförs av anhöriga.

Fortsatta åtgärder behövs för att förbättra äldres läkemedelsbehandling. Läkemedelsgenomgångar enbart kan inte lösa problemen. Mer forskning behövs kring omfattande läkemedels-behandling på sköra äldre patienter samt effekter av läkemedelsgenomgångar på lång sikt. Kunskapen om effekter av förebyggande insatser till sköra äldre, exempelvis fallolyckor, behöver sammanställas och fler empiriska studier göras. Nya ekonomiska styrsystem som premierar samverkan behöver prövas och utvärderas.

Pågående studie Vilken betydelse har vårdcentralernas arbete avseende förekomsten av undvikbar slutenvård och återinskrivning på sjukhus? Theresa Larsen Carina Abrahamson Löfström

Referensgrupp Anders Hansson Närhälsan Vargön vårdcentral, FoUU- centrum i Fyrbodal Ingegärd Ljungqvist Områdeschef hälso- och sjukvård, Askim-Frölunda- Högsbo Karin Fröjd Medicinsk rådgivare/enhetschef, Koncernstab Hälso- och sjukvård Katarina Orrbeck Utvecklingsledare, Hälso- och sjukvårdsenheten, Regionkansliet Lena Larsson dsk, doktorand Ulla Arwidson MAS Trollhättan Mats Elm chefläkare Närhälsan Södra Älvsborg Margareta Berzén medicinsk rådgivare, Hälso- och sjukvårdsenheten, Regionkansliet Mikael Löfström Akademichef Institutionen Handels- och IT- högskolan, Högskolan i Borås

Statistiska analyser Intervjustudie

14 vc – hälften närhälsan, hälften privata Minst två från respektive vårdområde Gruppintervjuer på vc eller per telefon Gruppintervjuer i kommunerna och på sjukhus

Tack för att ni lyssnade! Resultaten publiceras i en FoU-rapport på grkom.se/valfard till sommaren. Tack för att ni lyssnade! Theresa Larsen theresa.larsen@grkom.se