ACG och Diagnoskola 2014 Agenda 13.30-16.30 ACG Introduktion Diagnosskola med exempel Frågor och diskussion

Mätning av vårdtyngd med ACG Adjusted Clinical Groups Per Svensson Detta är en introduktion i ACG. ACG är förkortning för Adjusted Clinicial Groups.

Metoder för vårdtyngdsmätning KPP – Kostnad Per Patient CNI – Care Need Index ACG - Adjusted Clinical Groups Det finns olika metoder för vårdtyngsmätning. KPP eller Kostnad Per patient har man drivit projekt i olika landsting. Man kan kombinera olika typer av vårdtyngdsmätning. CNI står för Care Need Index. Detta är ett standardiserat sätt att beskriva socioekonomiska förhållandet av betydelse för hälsa och ohälsa. Inför Hälsoval Skåne kommer man att få ut ett index per enhet. Detta kommer dock att utgöra en mindre del av vårdpengens storlek. Några exempel på faktorer som påverkar socioekomiska index eller CNI är Ensamstående äldre än 64 år Utlandsfödda Arbetslösa Ensamstående föräldrar Individer som flyttat sista året Barn under fem år

Historik Utvecklades vid Johns Hopkins Universitet, Baltimore 1980-talet av Jonathan Weiner och Barbara Starfield Barbara Starfields forskning stödde denna hypotesen om att comorbiditet eller samsjuklighet förutsäger hälso- och sjukvårdsutnyttjande mer än förekomsten av specifika diagnoser. ACG eller Adjusted Clinical Groups är utvecklat vid Johns Hopkins Universitet, Baltimore, USA i början av 1980-talet av Jonathan Weiner och Barbara Starfield. Båda är i grunden pediatriker med stort intresse för Primärvård. Systemet utvecklas och förnyas ständigt. Barbara Starfields forskning stöder hypotesen om att comorbiditet eller samsjuklighet mera kan förutsäga hur mycket hälso- och sjukvård individen kommer att behöva utnyttja mer än förekomsten av specifika diagnoser. Begreppet comorbiditet (samsjuklighet) kommer att användas framöver i framställningen.

Johns Hopkins University har en hemsida på nätet där all aktuell information om ACG och pågående forskning kan hittas. Här finns också bilder och presentationer från de senaste konferenserna avseende ACG. Detta är en bra in formationskälla för er som vill veta mer om ACG. Hemsidan nås på länken www.acg.jhsph.edu www.acg.jhsph.edu

Internationellt USA stor användning, mest för att fördela resurser Canada använt i primärvårdsmaterial som mycket liknar svenska förhållanden (Manatoba, Br Columbia) Tyskland (anv av största sjukförsäkringskassan) Storbritannien (flera Primary Trusts) Spanien (flera regioner/län) Sydafrika Taiwan (veterans medical system) Aktiva piloter i Malaysia, Japan, Litauen, Israel, Korea ACG-systemet utvecklades i USA och har där stor användning. Används mest där för fördelning av resurser. I Canada har man också använt ACG sedan 1980-talet i primärvårdsmaterial. Det kanadensiska sjukvårdsystemet liknar mer det svenska. Mest använt i Manatoba-provinsen. Tyskland har i början av 2000-talet gjort stor pilot inför förändring av sitt ersättningssystem till öppenvården. I Spanien har man det i flera provinser. I nordöstra Spanien (Katalonien) används det för fördelning av resurser i primärvården (både offentlig och privat). I Storbritannien har man nyligen gjort stora piloter-studier.

ACG användning i dagsläget i Sverige Pågående användning • Landstinget i Blekinge • Region Skåne • Västra Götalandsregionen • Landstinget i Halland • Landstinget i Kronoberg • Landstinget i Dalarna • Landstinget i Västmanland • Stockholms läns landsting • Landstinget i Värmland • Landstinget i Kalmar • Landstinget i Jönköping • Socialstyrelsen (läkemedel) • Landstinget i Sörmland • Landstinget i Gävleborg (planerat) Första pilotstudien i Sveriges gjordes i Stockholms läns landsting 1999. 2003 gjordes en pilotstudie i region av Socialstyrelsen på 9 Vårdcentraler. Östergötland har gjort jämförelser mellan ACG och KPP. Man har använt ACG under några år och de senaste svenska relativa vikterna baseras på bland annat stort material från Östergötland. Mer om detta senare. Landstinget Blekinge har grupperat hela sin primärvårdspopulation i fem år. Man har även där gjort KPP undersökning och på detta sätt fått fram relativa vikter för Blekinge. Landstinget Dalarna har kört ACG på enstaka enheter (VC Gagnef med flera) I Region Skåne gjordes vi en pilotstudie 2004, baserat på diagnoser från 2003 på 12 Vårdcentraler. Det finns ett samarbete kring ACG i Södra Regionvårdsnämnden mellan Landstingen i Kronoberg, Blekinge, Halland och Region Skåne. I detta samarbete deltar också Västra Götalandsregionen.

Explaining Ambulatory Visit Rates in Spain Detta diagram är från ett öppenvårdsmaterial i Spanien (Katalonien). Detta visar att förklaringsgraden till sjukvårdskonsumtionen för vuxna om man endast tar hänsyn till ålder och kön är 7 %. Dvs endast 7% av kostnaderna för patienterna kan förklaras av ålder och kön. Om man istället tar hänsyn till ACG, den samlade sjukdomsbördan utifrån diagnoserna är förklaringsgraden för vuxna 51 %. Alltså hälften av kostnaderna/sjukvårdskonsumtionen kan förklaras av sjukdomsbördan. ACG är således ett betydligt bättre instrument för att förklara sjukvårdskonsumtion än enbart ålder och kön.

Total Cost Explanatory Power Analysis ACG explanatory power on individual patient costs range from 23% (costs untransformed nor untrimmed) to 52% (costs untransformed but trimmed) Age & Sex highest explanatory power reaches 10% (costs untransformed but trimmed) Detta är ett annat material där man jämfört förklaringsgraden till sjukvårdkonsumtion där man enbart tagit hänsyn till ålder och kön eller där man använt sig av ACG. Även här ses en betydligt lägre förklaringsgrad vid ålder och kön, där det ligger mellan 5-10 %, jämfört med ACG där siffrorna hamnar på 23-52 % förklaringsgrad.

ACGs & Resource Utilization R-Squared Values MD Costs MD + Hosp MD + Hosp Only Costs + Drug Costs Same-year Age / Sex 0.08 0.08 0.07 Costs Age /Sex / ADGs 0.50 0.40 0.31 ACGs 0.45 0.37 0.35 Next-year Age / Sex 0.09 0.07 0.07 Costs Age / Sex / ADGs 0.25 0.14 0.13 ACGs 0.21 0.11 0.10 I detta tredje material visar det sig att förklaringsgraden ligger på motsvarande nivåer som i de andra materialen. Det man ser här är dock att förutsägelse för kommande år minskar. När det gäller samma års kostnader är förklaringsgraden 8 % vid ålder och kön och 45 % när man tar hänsyn till ACG. Next-year Age / Sex 0.08 0.07 0.07 Costs Age / Sex / ADGs 0.21 0.12 0.12 + 3 months ACGs 0.17 0.09 0.10 (Reid RJ et al. Manitoba Centre for Health Policy. 1999)

Fördelar Antalet besök/kontakter utan betydelse Medicinska/sociala vårdtyngden som räknas Kan användas för att rättvisare fördela resurser mellan olika VC Det är diagnoser under en tidsperiod (oftast 1 år) som räknas. Liten risk för inflation i diagnoser vid varje besök (Jfr DRG) Fördelarna med ACG är att antalet besök eller kontakter saknar betydelse. Det är den medicinska vårdtyngden som speglas i diagnoserna som räknas. ACG kan användas för att rättvisare fördela resurser mellan Vårdcentralen. I de tidigare bilderna såg vi ju hur förklaringsgraden till kostnader/sjukvårdkonsumtion för enbart ålder och kön ligger på mellan 5-10% medan den vid användandet av ACG ligger mellan 40-50%. Det är diagnoserna under en tidsperiod som räknas, oftast 1 år. Vid varje besök ska endast de diagnoser som varit relevanta för besöket tas med.

Principer Grupperar samtliga boenden inom geografiskt område alternativt listade patienter efter den typ av hälsotillstånd som varje individ befinner sig i. Diagnos eller kombination av diagnoser Besöksfrekvens saknar betydelse Beskriva olika patientgrupper med olika sjukvårdstyngd i en utvald population Vid ACG-körningarna i Region Skåne kommer man att göra en grundladdning på de diagnoser som finns på varje patient 2 år tillbaka. Sedan kommer det att göras en körning en gång i månaden och 18 månader tillbaka för att varje månad har aktuella relativa vikter på varje enhet. Man gör körningen på den lista som finns för respektive enhet. I Hälsoval Skåne kommer alla individer att vara listade till en vårdenhet. Man gör körningen på individens samtliga diagnoser som finns i Region Skånes Vårddatabas. Alltså även diagnoser från sjukhusen. Detta för att det är individens samlade sjukdomsbörda som förklarar sjukvårdskonsumtionen och resurserna bör fördelar efter detta. Beslutsförslag till Hälsoval Skåne 2009-01-27 Vårdpeng 2200 kr ACG 80 % CNI 20 %

Patientuppgifter ur datajournal ID-nummer Ålder Kön Diagnoskod (ICD10/ICD10-P) Det som behövs från datajournalen för grupperingen är ID-nummer, ålder, kön och diagnoskoder enligt ICD10 eller ICD10-P. Dessa hämtas i Region Skåne från Region Skånes Vårddatabas. Huvuddelen av enheterna har direktöverföring varje dygn av dessa uppgifter från sina journalsystem. De enheter som saknar detta måste registrera diagnoserna i Regions Skånes patientadministrativa system kallat PASIS.

Arbetsgång Utifrån angiven diagnoskod grupperas till 32 olika grupper sjukdomstyper (ADG) EDC (Expanded Diagnostic Clusters) MEDC (Major Expanded Diagnostic Clusters) 27 grupper Varje patient tilldelas rätt ACG med hänsyn till ovan samt ålder och/eller kön. Varje diagnoskod grupperas till någon av de 32 olika sjukdomsgrupperna ADG. ADG står för Aggregated Diagnostic Groups. En individ kan alltså ha en eller flera ADG-grupper. I ACG-programmet sker sedan ytterligare mellansteg innan man når fram till respektive ACG-grupp. En individ kan bara ha en ACG-grupp. Dessa mellansteg är EDC (Expanded Diagnostic Clusters). Dessa EDC grupperas sedan ihop till 27 olika MEDC (Major Expanded Diagnostic Clusters) . Det kommer exempel senare. Efter detta tilldelas varje individ eller patient rätt ACG-grupp med hänsyn till ADG, EDC, MEDC samt ålder och/eller kön.

ADG I sin nuvarande form tilldelar ACG-grupperaren alla ICD-10 koder en av 32 olika typer av sjuklighet definierad som ADG  (Aggregated Diagnostic Groups). Varje diagnos är placerad i någon av dessa 32 sjukdomstyper med utgångspunkt från fem olika kliniska faktorer: Jag ska nu beskriva grunderna till grupperingen i ACG. Först grupperas varje diagnos en individs alla diagnoser till en eller flera olika ADG-grupper. Varje diagnos är placerad i någon av dessa 32 sjukdomstyper med utgångspunkt från fem olika kliniska kriterier enligt nästa bild.

Grupperingsprinciper ADG Varaktighet (akut, återkommande eller kroniska tillstånd): Hur länge kommer sjukvårdsresurser  att behövas för detta sjukdomstillstånd? Svårighetsgrad  (mindre/stabilt kontra mer omfattande/ostabilt: ) Hur intensivt måste sjukvårdsresurser sättas in för att hantera tillståndet? Diagnossäkerhet (symptom kontra uttalad sjukdom:) Kommer en diagnosevaluering att behövas preciseras symtom) eller kommer behandlingen att vara av primärt intresse? Sjukdomsorsak  (infektion, skada eller annat) Vilken typ av  sjukvårdsåtgärder kommer att  användas? Specialistvård (medicinsk, kirurgisk, förlossning, etc.)  I vilken omfattning kommer  specialistvård att krävas? Man tar då hänsyn till följande 1 Varaktigheten. Detta ska svara på frågan om hur länge sjukvårdsresurser kan behövas för detta sjukdomstillstånd. Alltså om det är en akut, återkommande eller kronisk sjukdom. 2. Svårighetsgraden. Detta ska svara på frågan om hur intensivt sjukvårdsresurser ska sättas in för att hantera sjukdomen/tillståndet. Är det mindre och stabilt tillstånd eller är det ett mera omfattande och/eller instabilt tillstånd. Den tredje punkter handlar om Diagnossäkerhet. Är det en symptomdiagnos eller är det en uttalad sjukdom? Kommer man att behöva diagnosevaluering/utredning för att kunna precisera symptomen till sjukdom? Eller kommer behandlingen att vara av primärt intresse? Den fjärde punkten Sjukdomsorsak tar hänsyn till om det är infektion, skada eller annat. Detta för att kunna svara på frågan om vilken typ av sjukvårdsåtgärder som kommer att behöva användas. Den sista punkten angående behov av specialistvård eller ej. Här delas in i medicinsk, kirurgisk, förlossning etcetera.

ADG-grupper exempel Totalt är det 32 olika ADG. De följande är några exempel: 1 Övergående, lindrig sjukdom 2 Övergående, lindrig - infektion 3 Övergående, allvarlig sjukdom 4 Övergående, allvarlig - infektion 5 Allergisk 6 Astmatisk …. 16 Kronisk specialitet, instabil - ortopedisk 17 Kronisk specialitet, instabil - ÖNH 20 Dermatologisk 21 Skada/Ogynnsam effekt, lindrig 27 Symtom osäker 28 Symtom Allvarlig 32 Malignitet Här följer några exempel på de olika ADG-grupperna. Gruppen 1 handlar om övergående, lindrig sjukdom. Det finns olika typer av ADG-grupper vilket framgår av dessa exempel. Grupperna 16 och 17 är exempel på specifika organspecialiteter. Grupperna 27 och 28 är grupper med symptomdiagnoser.

Exempel ADG ADG 1 Övergående lindrig sjukdom vaxpropp nageltrång hälsporre ADG 2 Övergående lindrig infektion extern otit sinuit faryngit tonsillit ADG 16 Kronisk specialitet, instabil – ortopedisk spinal stenos kronisk osteomyelit ADG 17 Kronisk specialitet, instabil – ÖNH Meniers sjukdom Här är några exempel på vilka diagnoser som kan hamna i de olika ADG-grupperna. Som övergående lindrig sjukdom betraktas vaxpropp, nageltrång, hälsporre etc. ADG-gruppen nummer 2 innehåller bland annat diagnoser som extern otit, sinuit, faryngit och tonsillit Som instabil ortopedisk sjukdom är exemplen spinal stenos och kronisk osteomyelit.

Exempel ADG ADG 27 Symptom osäker huvudvärk hosta anemi illamående, kräkning ADG 28 Symptom allvarlig melena cardiomegali syncope ödem ADG 32 Malignitet coloncancer prostatacancer akut lymfom Här följer ytterligare exempel på ADG-grupper och diagnoser. I gruppen 27 hamnar osäkra symptomdiagnoser som huvudvärk, hosta, anemi, illamående, kräkning etc. I ADG-grupp 28 är symptomdiagnoser antydande allvarlig sjukdom samlade. Sådana exempel är melena, cardiomegali, syncope, ödem etc.

Major ADG:s Detta är förteckningen över så kallade Major ADGs. Som vi exempelvis hade i förra bilden ADG-grupp 11 Chronic Medical: Instable. Tabellen visar Major ADGs för barn 0-17 år i vänstra kolumnen och vuxna 18 år och uppåt i den högra kolumnen. För att få en uppfattning om vilken typ av diagnsoer som kan hamna i olika Major ADG-grupper följer i de kommande två bilderna exempel på diagnoser i grupperna 11 respektive 25.

ADG 11 exempel ADG-grupp 11 kroniskt medicinsk instabil kan innehålla diagnoser enligt denna bild. Observera att detta bara är ett urval av diagnoser som hamnar i ADG-grupp 11.

ADG 25 exempel ADG-grupp 25 står för Psykosocial, recidiverande eller persisterande instabil sjukdom. Även i denna bild är det ett urval av diagnoser som hamnar i denna ADG-grupp.

ACG-gruppering En individ placeras i en ACG baserad på hans eller hennes speciella kombination av ADG:s och ibland även beroende av ålder och/eller kön Det resulterar i att en individ i en given ACG har ett likartat mönster av sjuklighet och därmed förväntad resurskonsumtion under ett givet år. Medan patienten kan ha flera ADG kan hon endast ha en ACG. ACG-grupperna sönderfaller grovt sett i två huvudkategorier: sådana som innehåller en sjukdom eller en ADG men med ålders- och könsvarianter och sådana som innehåller flera ADG och där patienten alltså haft flera sjukdomar under ett år. Processen från ADG via EDC/MEDC/MAC leder fram till att varje individ placeras i en ACG-grupp baserat på hans eller hennes speciella kombination av olika ADG-grupper och ibland även beroende på ålder och/eller kön. Detta resulterar i att alla individer i en given ACG-grupp har ett likartat mönster av sjuklighet och därmed förväntad resurskonsumtion under en given tidsperiod som oftast är ett år.

Exempel ACG-grupper 1 100 Acute Minor, Age 1 200 Acute Minor, Age 2 to 5 300 Acute Minor, Age 6+ 400 Acute Major 500 Likely to Recur, w/o Allergies 600 Likely to Recur, w/ Allergies 700 Asthma 800 Chronic Medical: Unstable 900 Chronic Medical: Stable 0,627 0,278 0,287 0,520 0,375 0,471 0,488 1,657 0,633

Exempel ACG 2 3800 2-3 Other ADG Combinations, Age 1 to 17 3900 2-3 Other ADG Combinations, Males Age 18 to 34 4000 2-3 Other ADG Combinations, Females Age 18 to 34 4100 2-3 Other ADG Combinations, Age 35+ 4210 4-5 Other ADG Combinations, Age 1 to 17, no Major ADGs 4220 4-5 Other ADG Combinations, Age 1 to 17, 1+ Major ADGs 4310 4-5 Other ADG Combinations, Age 18 to 44, no Major ADGs 4320 4-5 Other ADG Combinations, Age 18 to 44, 1 Major ADGs 4330 4-5 Other ADG Combinations, Age 18 to 44, 2+ Major ADGs 4410 4-5 Other ADG Combinations, Age 45+, no Major ADGs 0,893 1,102 0,976 1,359 1,281 2,310 1,469 2,499 3,978 1,829

För att lättare praktisk förstå hur patienter med olika diagnosgruppering hamnar i specifik ACG-grupp visar här några exempel. Gruppen ACG 0900 Kronisk medicinsk stabil kan innehålla 42-årig man med Diabetes mellitus icke insulinberoende utan komplikation E119 71-årig man med Diabetes mellitus icke insulinberoende utan komplikation E119, Essentiell hypertoni I10- och Z000 Allmän medicinsk undersökning Gruppen ACG 4100 2-3 andra ADG-kombinationer och ålder upp till 35 år 77-årig man med Diabetes UNS E14-P, Akut cerebrovasculär sjukdom I64, Urinretention R33- 73-årig kvinna med Diabetes UNS E14-P, Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) J44-, Depressiv episod F32 Här finns ytterligare exempel på vilka typer av patienter som kan hamna i olika ACG-grupper. De relativa vikter som finns angivna i denna bild är inte överrensstämmande med de senaste svenska relativa vikterna.

Här följer ett annat sett att se hur man kommer fram till en specifik ACG-grupp för varje individ bserat på diagnoser och ADG-gruppering. Se till exempel pat nr 2 som är en 40-rig kvinna med diagnos öli J06-P. Hon får ADG-kod 2 som står för Övergående lindrig infektion. Denna hamnar i ACG-grupp 300 som står för Övergående tidbegransad sjukdom av lindrig art och ålder över 6 år. Pat nr fyra ovan är en 58-årig man med diagnos J06-P Öli. Denna diagnos hamnar i ADG-grupp 2 som står för övergående lindrig infektion, J45-P Astma. Denna diagnos hamnar i ADG-grupp 6 som står för astmatisk E109 Diabetes insulinberoende, utan komplikation. Denna diagnos hamnar i ADG-grupp 10 som står för Kroniskt medicinsk stabil sjukdom I50- Hjärtsvikt. Denna diagnos hamanr i ADG-grupp 11 som står för kroniskt medicinsk instabil sjukdom. Sammantaget hamnar denna patient i ACG-grupp 4420 4-5 andra ADG-kombinationer, ålder över 45 år och en allvarlig/major ADG. Ni kan själva se på de övriga exemplen i bilden. De relativa vikterna även i denna bild är inte de senaste svenska vikterna.

Material och metod Baseras på sjukvårdskonsumtionen i PV för 400.000 östgötar och 123.000 blekingar Svenska vikter åstadkommes genom att kostnadsdata på invidnivå läggs in i ACG-programmet version 8.1 Vikterna för varje ACG-grupp beräknas genom att den sammanlagda genomsnittskostnaden för den enskilda gruppen divideras med den totala genomsnittkostnaden för alla ACG grupperna sammantaget Vikterna påverkas således av antal individer i respektive ACG-grupp, ju fler individer desto stabilare skattningar Vikterna baserar på sjukvårdskonsumtionen i Primärvården för 400.000 invånare i Östergötland och 123.00 blekingar. De svenska vikterna har åstadkommits genom att kostnadsdata på individnivå lagts in i ACG-programmet version 7.1. Vikterna för varje ACG-grupp beräknas genom att den sammanlagda genomsnittskostnaden för den enskilda gruppen divideras med den totala genomsnittkostnaden för alla ACG grupperna sammantaget . Vikterna påverkas således av antalet individer i respektive ACG-grupp. Ju fler individer man har i en grupp desto stabilare blir skattningarna. Som vi ska se längre fram är skillnaderna mellan Östergötland och Blekinge i enstaka grupper mycket stor, men detta beror på små antal individer i dessa grupper.

Konklusion - ACG vikterna ska betraktas som en ögonblicksbild av medelfördelningen av primärvårdsanslag i de båda länen år 2006 vid olika typ av multisjuklighet och behöver således inte vara det som är eller optimalt. - ACG-vikterna som baserade på primärvårdskostnader och primärvårdsdiagnoser i Blekinge och Östergötlands län visar på en rimlig fördelning mellan de olika ACG-grupperna. - I en del av ACG grupperna är antalet patienter få vilket skapar osäkerhet för vikten. - Det är önskvärt att vikterna utvecklas ytterligare vad avser inklusion av det totala antalet diagnoser och de totala kostnaderna i en befolkning för att skall kunna användas fullt ut i ett fördelningssystem för primärvård. Konklusionen blir den att ACG vikterna ska betraktas som en ögonblicksbild av medelfördelningen av primärvårdsanslag i de båda länen år 2006 vid olika typ av multisjuklighet och behöver således inte vara det som är eller optimalt. ACG-vikterna som baserade på primärvårdskostnader och primärvårdsdiagnoser i Blekinge och Östergötlands län visar på en rimlig fördelning mellan de olika ACG-grupperna. Som tidigare nämnts är antalet patienter i en del av ACG grupperna få vilket skapar osäkerhet för vikten. Det är därför önskvärt att vikterna utvecklas ytterligare vad avser inklusion av det totala antalet diagnoser och de totala kostnaderna i en befolkning för att skall kunna användas fullt ut i ett fördelningssystem för primärvård. Detta arbete fortgår och det har i december 2008 levererats nya svenska vikter.

Exempel Östgötavikter okt 2009 ACG ACG text   100 Acute Minor, Age 1 200 Acute Minor, Age 2 to 5 300 Acute Minor, Age 6+ 400 Acute Major 500 Likely to Recur, w/o Allergies 600 Likely to Recur, w/ Allergies 700 Asthma 800 Chronic Medical: Unstable 900 Chronic Medical: Stable 1000 Chronic Specialty: Stable LCW Mean 0,898 0,717 0,675 0,608 0,673 0,620 0,645 0,705 1,033 0,605

ACG i Region Skåne 80 % av vårdpengen är ACG 20 % av vårdpengen är CNI ACG på samtliga diagnoser (både primärvård och specialistvård) ACG-vikter avseende primärvårdskostnader

ACG Region Skåne (dec 2013) ACG spridning relativ vikt 0,75 - 1,44 (1,25) CNI spridning 0,52 – 2,51

Faktorer att beakta • Vilka diagnoser som ACG baseras på – Skåne = alla diagnoser (primärvårdskostnader) – VGR = primärvårdsdiagnoser (primärvårdskostnader) • Vilken tidsperiod som ACG baseras på – Skåne = 18 månader – VGR = 15 månader • Procentandel för ACG kontra andra faktorer • Täckningsgrad / Ersättning för listad eller utfört

Länkar http://www.acg.jhsph.edu http://www.ensolution.se/ http://www.skane.se/vardgivarwebben Slutligen två länkar där ni kan hitta det mesta som finns att läsa om ACG.