Vårdskador inom somatisk slutenvård (Sjukhusvård utom psykiatri) 4:e nationella konferensen om patientsäkerhet

2 Frågeställningar Hur ofta förekommer vårdskador? Hur allvarliga är vårdskadorna? Hur många extra vårddygn medför vårdskadorna? Är vårdskador lika vanliga hos kvinnor och män? Är vårdskador lika vanliga hos äldre som hos yngre patienter?

3 Material och urval Cirka 2000 patientjournaler från perioden oktober 2003 t.o.m. september 2004 granskades Urvalet var representativt för de sex sjukvårdsregionerna 28 av 72 sjukhus ingick i studien. Granskningen gjordes av en grupp sjuksköterskor och läkare varav flertalet arbetar med tillsyn av vården

4

5 Journalgranskningsprocessen

6 Ordförklaring Skada - skadan orsakades av vården Vårdskada - skadan orsakades av vården, och skadan var undvikbar Bedömningen gjordes med ledning av sexgradiga skalor

7

8 Allvarlighetsgrad 55% av vårdskadorna läkte under vårdtillfället eller inom en månad efter utskrivning ytterligare 33% av vårdskadorna läkte inom ett år 9% av vårdskadorna medförde bestående men eller funktionsnedsättning 3% av vårdskadorna bidrog till dödsfall

9 Tabell VI. Verksamhetsområde där skadorna uppstod SkadorVårdskador Antal% % Primärvård135,495,3 Kirurgi14058,110562,1 Internmedicin8234,05331,4 Laboratoriemedicin31,210,6 Annat31,210,6 Totalt241100, ,0

10 Orsak till skador och vårdskador skador vårdskador n=241 n=169 Diagnostik 11,3 % 11,9% Läkemedelsbehandling 30,1% 26,8% Invasiva åtgärder 49,4% 51,8% Övrigt 14,2% 14,9%

11 Förekomst av vårdskador Vid granskning av 1967 journaler identifierades 169 patienter (8,6 %) som fått vårdskador. Risken att få en vårdskada under ett vårdtillfälle var 5%.

12 Ålder, kön, resursåtgång Vårdskadorna var vanligare i åldersgruppen 65 år och äldre Inga statistiskt säkerställda skillnader i antalet vårdskador kunde påvisas mellan kvinnor och män En vårdskada medförde i genomsnitt 6 extra vårddygn Varannan vårdskada medförde ett eller flera besök i öppen vård

13 Omräknat till årsbasis Om resultaten extrapoleras till alla vårdtillfällen på sjukhus under ett år (1,2 miljoner), motsvarar de; vårdskador (95 % CI ) extra vårddygn (95 % CI ) dvs nästan 10% av alla vårddygn under ett år > besök i öppen vård

14 Slutsats Varje år drabbas ett betydande antal patienter av vårdskador. Detta innebär ett stort mänskligt lidande och tar en ansenlig del av vårdens resurser i anspråk.

15 Åtgärder Regeringsuppdrag: Förstärkning av vårdens egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterföring Tillsyn av sjukhusens ledningssystem avseende patientsäkerhet och kvalitet Socialstyrelsens tillsyn sätter ledningsfunktionen i fokus