100801 Margareta

Strategikarta för Region Skåne Verksamhetsidé Region Skåne främjar hälsa, utveckling och tillväxt. Region Skåne erbjuder vård, resande och upplevelser av hög klass i Skåne. Värdegrund och kännetecken Region Skåne är en professionell kunskapsorganisation som kännetecknas av kundorientering, engagemang, ansvar och kompetens. Vision Region Skåne bidrar till ett livskraftigt Skåne – bättre liv i Skåne. Intressenter Region Skånes intressenter är Skånes invånare och samarbetspartners. Verksamhetsidé Kaplan/Norton ”En verksamhetsidé beskriver inte bara en koncernlednings viktigaste övertygelser utan även dess viktigaste marknader och produkter/tjänster”. Region Skåne; vi är inom marknaden hälsa, resande och tillväxt. Tjänsten är att erbjuda vård, resande och upplevelser av hög klass. Räcker det? En verksamhetsidé ska vara inspirerande men får inte bli endast till slagord utan den måste gå från en lednings personliga visioner till att bli gemensam för hela organisationen. Det görs genom att det finns en modell för hur verksamhetsidéen används i medarbetarens vardagliga liv i mötet med t.ex. patienten eller resenären. Värdegrund är det som håller oss samman det som vi utgår ifrån och verkar efter, både medvetet och omedvetet. Visionen är vår framtidsbild. Dit vill vi komma inom femår. Intressent; Balanserad styrning lyfter fram de processer som är viktiga för att verksamheten ska kunna bli markant bättre ur kundens och finansiärens perspektiv. Intressent är vem vi är till för. Region Skåne 2008

Varför förändring? Problembild Hälso- och sjukvården består av splittrade vårdprocesser där varje aktör och funktion gör sitt bästa, men sambanden dem emellan och bristen på helhetssyn skapar osäkerhet både hos patienter och medarbetare.

Skånsk Livskraft - vård och hälsa är inte i första hand en organisationsförändring utan handlar om vårt sätt att samarbeta och utgår från kärnan i verksamheten: mötet med patienten.

Vår uppgift Verka för utveckling av den skånska vården i den riktning som Skånsk livskraft – vård och hälsa anger, det vill säga vården som skapas i mötet med patienten och vårt sätt att samarbeta kring denna process.

God vård SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ”Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården” Handboken Källa: www.socialstyrelsen.se

Vad innebär ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete? i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av ett förebyggande syn- och arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan” Handboken God Vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, utgiven av Socialstyrelsen

”Varje system är perfekt designat för att ge det resultat det ger” Det är inte fel på människorna, det är mer en fråga om vilka betingelser vi befinner oss i! Deming, Batalden, Berwick

”Vi kan inte hitta lösningarna på dagens problem genom att tänka på samma sätt som vi gjorde när vi skapade dem.” Albert Einstein ”Alla förändringar leder inte till förbättringar, men för att åstadkomma förbättringar måste man genomföra förändringar.” Okänd

Edward Demings 4 punkter Systemförståelse -medarbetarna måste se/förstå det gemensamma målet Aktivt ledarskap stödja och skapa förutsättningar för innovationer Aktivt medarbetarskap -alla vill i grunden göra ett bra jobb Utgå från kundens behov kunden har tolkningsföreträde för vad som är bra kvalitet Källa (urval): The Deming Management Method (Mary Walton/Edward Deming)

Offensiv kvalitetsutveckling Ledningens engagemang Arbeta med processer Ständiga förbättringar Sätt kunden i centrum Basera beslut på fakta Låt alla vara delaktiga Skapa helhetsbild Källa: Chalmers

Grundläggande kunskap för utveckling Källa: Deming School

Förutsättningar för kontinuerlig verksamhetsutveckling Professionell Kunskap • Ämneskunskap • Personliga färdigheter • Värderingar, etik Förbättringskunskap • System • Variation • Förändringspsykologi Förbättring av diagnos, behandling, processor och system Förbättring av medicinska, funktionella och patientupplevda resultat i relation till kostnader Efter Batalden och Landstingsförbundet

Peter Senge Dealing with complexity Aspiration Conversation Att förstå system Att se helhet Förstå olikheter Aspiration Strävan/Längtan Personlig och delad vision Tidshorisont långsiktig Conversation Utforska mentala modeller Lärande i team

Att möta kunden på rätt nivå Kundnivå Vill avstå från all kontroll Vill dela kontroll Vill ha full kontroll Vägvisare Samtalspart/ rådgivare Guru/expert Vårdgivarroll Källa: HSO Skåne

Kanomodellen

Skillnaden i att kasta en sten eller en fågel Källa: Paul Plsek

Traditionellt förändringsarbete Lärandestyrt förändringsarbete Reflek- tion Lärande Nytt läge Analys Nuläge (”Är”) Önskat tillstånd (”Bör”) Aktion Inlärning handlar om att ta till sig på förhand given kunskap eller fakta. Lärande däremot avser att den som lär bearbetar egna iakttagelser och information till ny kunskap som är specifik för individen. Det handlar om att vi reflekterar över våra egna handlingar och upplevelser och drar lärdom av dem. Traditionellt metod- och målstyrt förändringsarbete Inom sjukvården är vi vana vid att förbättra genom att åtgärda brister. Sjukdom och symtom åtgärdas med medicin och behandling. Även administrativa och organisatoriska problem och brister åtgärdas genom att nya metoder och modeller tillämpas. Ofta initieras dessa förändringar av ledningen och omfattar hela eller stora delar av verksamheten på en gång. Förändringen genomförs utifrån en fastställd plan för hur den nya modellen eller metoden ska införas. Detta åtgärdsinriktade förhållningssätt återspeglar ett linjärt synsätt på förändringar. NULÄGE (ÄR) till ÖNSKAT TILLSTÅND (BÖR). Bygger på systemtänkande och en syn på att människor som självständiga och kompetenta. Målet är uppenbart och självklart. Detaljstyrning är möjlig. Lärandestyrt förändringsarbete Ett annorlunda sätt att förhålla sig till förändringsarbete är att inkludera moment av observation, reflektion och utvärdering under resans gång. Med andra ord att använda lärande som vägledning för förändringen. Ett sådant arbete startar utifrån en kartläggning och analys av hur det faktiskt är. Utifrån den analysen planeras och prövas en förändring av en liten del av verksamheten för att de som är involverade ska lära om den leder till någon förbättring eller ej. En sådan modell för förändringar är spiralformad, eftersom lärandet för varje varv lyfter processen till ett nytt plan. Tar hänsyn till att tillvaron är komplex och delvis förutsägbar. Det finns därför inte alltid universalmetoder att lösa problem med, utan man måste pröva sig fram och ta fasta på lärdomarna. Detaljstyrning av förändringsarbetet är inte möjligt eller meningsfullt utan medarbetarna måste betros med förmågan att göra helhetsbedömningar. Lämpligt vid förändringar av sammansatta tillstånd eller situationer, där det är svårt att kontrollera alla delar, och där vi behöver utgå från ett helhetsperspektiv. Då finns det sällan ”det bästa sättet” at ta till utan snarare ”vårt bästa sätt”, och det behöver man hitta själv genom lärande. (Lärandestyrning ersätter inte mål- och metodstyrning i alla förändringsarbete. Det finns många situationer där förändringsmetoden eller vägen till målet är uppenbar och självklar. Se ovan) Den grundläggande tanken i lärandestyrt förändringsarbete är att aktion och reflektion varvas. Man prövar förändringar i små steg och lär sig av erfarenheterna innan man går vidare med nästa steg. Att arbeta praktisk med små tester och förändringar i liten skala. Vid varje utvärdering av ett hjul uppstår en reflektion och därmed ett lärande. Test i liten skala utgör länken mellan en god idé och en realiserad förbättring. Gå igenom PGSA igen – illustrera med ett konkret exempel. Nuläge Observa- tion

Olika problem kräver olika verktyg!

Offensiv verksamhetsutveckling

Metoder Verktyg Arbetssätt Angreppssätt Kultur Värderingar Processkarta Riskanalys Frekvensdiagram Fiskbensdiagram Histogram Metoder Verktyg LEAN Förbättringsteam Processledning Six Sigma Balanserad styrning Arbetssätt Angreppssätt Kundorientering Engagerat ledarskap Allas delaktighet Ständiga förbättringar Faktabaserade beslut Processorientering Långsiktighet Förebyggande åtgärder Samhällsansvar Lära av varandra Snabbare reaktioner Samverkan Kompetensutveckling Kultur Värderingar Förhållningssätt Källa: SIQ efter idé av Hellsten och Klövsjö 2000

Ord på vägen från IHI Det finns ingen rätt väg eller metod Bygg egen kunskap Gör den mix som passar ert context Våga prova, bli inte fast i ett tänkesätt Var uthålliga Delta i nätverk för erfarenhetsutbyte Er viktigaste fråga är - Hur går det? Rashad Massoud IHI

Egenskaper hos idéer som sprids naturligt Bevisstyrka Klart bättre än nuvarande Enkel och begripligt Förenligt med nuvarande rutiner Går att testa Förbättringarna är lätta att notera E Rogers

Några enkla regler för förbättringar Källa: Complex Responsive Processes in Organizations: Learning and Knowledge Creation av Ralph D. Stacey

Definitioner Fredrik Nilsson

Leading Change – John Kotter Gör förändringstrycket synligt och brådskande Skapa vägledande koalitioner Utveckla en vision och strategi Kommunicera förändringsvisionen Gör ett brett deltagande möjligt Generera tidigare framgångar Konsolidera framgångarna Förankra det nya i kulturen

Att sluta gapet mellan teori och praktik Nuläge Önskvärt läge

Grundläggande kunskap för utveckling Källa: Deming School

Förändringsvilja Vi reagerar olika på förändringar! 3 % 13 % 34 % 16 % Källa; Everett Rogers

Att resa i förändringslandet information Ser möjlighet Chock delegerande Utforskande Förnekelse Chefens eller projektledarens agerande under förändringsresan. Upprepa informationen – hålla fast vid lagda budskap Agera stödjande – ha förståelse för reaktionerna Coachande – börja ge utrymme för framåtriktande diskussioner. Delegerande – möjlighet att sätta nya mål för medarbetaren och se på framtiden med nya ögon Accepterande Passivitet stödjande Ilska coachande 2017-04-08 Airole Kommunikationscoaching 30

Nolans förbättringsmodell Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att en förbättring är en förbättring? Mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer! Agera PDSA-cirkeln Planera Test! Studera Göra Källa: The Improvement Guide - A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (Langly, Nolan et al)

Praktisk tillämpning av PDSA-hjulet Act - Agera/Lär Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av testens resultat? Kan testet göras om i större skala? (Krävs förändringar?) Plan - Planera Identifiera och analysera pro- blemen. Vad vill man åstadkomma, hur kan detta ske? Planera förändringen (vem gör vad, när, hur?) A P S D Study - Analysera Redovisa och tolka data, gärna grafiskt. Jämför med en hypotes (blev effekten den väntade?) Do - Genomför Genomför förändringen och följ arbetet noga; avvikelser? svårigheter? oförutsedda effekter?

Förbättringsprocessen Säkra och sprid lösningen När rätt lösning är funnen Dra lärdomar av arbetet Inled ny cykel Påvisa och definiera behov av förbättring Mät och förstå problemet Analysera och hitta möjliga lösningar Agera Planera Utvärdera varje test - har vi hittat rätt lösning Om inte – testa andra lösningar Ibland måste man backa tillbaka till Planera-fasen Studera Gör Testa den lösning som är mest sannolik Källa: Bo Bergman Chalmers

Systematisk verksamhetsutveckling Förhållningssätt Inre drivkraft Yttre drivkraft Resultat Förbättrings- motorer Analys & prioritering Spontana dagliga förbättringar Planerade förbättringsåtgärder P D S A C M Övergipande förbättringsarbete I Hjärtat, stora hjulet Målet, nå six sigma Mäta, variation Vissa inkludera alla hjul… Stabil grund Skånsk livskraft, Strategisk plattform

Design för arbetet

Visualisering! Personalens Pågående förbättringsidéer förbättringstest Indikator/ patient- feedback Flödesdata

förbättringslösningar Dagliga förbättringar! Personalens förbättringsidéer Personalens förbättringslösningar Dagliga förbättringar!

Anders Edberg, Memeologerna "Det är lätt att göra det mätbara viktigt, men svårt att mäta det viktiga" Anders Edberg, Memeologerna

Verksamhetsutveckling/kvalitetssäkring

Förändring i den direkta verksamheten Multipla testcykler kan drivas samtidigt för att vinna tid och mer lärande A P S D A P A P S D S D A P A P A P S D S D S D A P A P S D S D A P S D

Drastiskt mål ny ledtid Varför är det nästan alltid värdefullt att korta ledtiden i en process? ”Japanska Sjön” Ledtid (kalendertid start-stopp) Ursprunglig ledtid Problem kommer upp till ytan Omöjligt att nå målen om de inte åtgärdas ”MUDA” Drastiskt mål ny ledtid Grynnorna symboliserar störningar, tidsbovar, utbrändhetskällor, etc. i processen. Dessa är ofta kända men så länge vi accepterar en lång ledtid blir det inte tillräckligt tryck på att åtgärda dem. Sätter man ett ganska drastiskt mål typ halvering blir det omöjligt att nå dit utan att ge sig på de värsta störningarna. Eftersom huvuddelen av ledtiden är inaktiv tid finns det ingen chans att nå detta genom att arbeta fortare. ABB:s T-50 program är ett välkänt exempel på detta. Man satte där upp det generella målet att ledtiden skulle halveras i alla processer.

Utmaningarna! 42

Lära, sprida och… lära om!

Kund(patient)processer Inspirerad och modifierad från McGrath & MacMillan, 2000 Medvetande -görande av behov Sökande Val av vårdinstans Kontakt och bokning Recept/ Remiss Behandla, Botad Logistik Betalning Finansiering Returnering, återbesök Undersökning Service, uppföljning Diagnos Brukande, användande Logistik Källa Fredrik Nilsson LTH

Tre vårdgivande modeler Funktionsorienterad Process orienterad Patientprocess orienterad Metafor: Den magra maskinen Metafor: Den levande, serviceinriktade verksamheten Metafor: Separata, fokuserade “silos” Verksamheten efter kundens process Verksamheten som en process Figur 1. Modeller för vårdgivande Källa: Fredrik Nilsson LTH

Resultat Fel Vårdprocess Svante Lifengren SkaS 46

Offensiv verksamhetsutveckling Resultat Fel Offensiv verksamhetsutveckling Resultat P D S A P D S A Vårdprocess Toyota sannolikt bäst i världen på offensiv verksamhetsutveckling Når kvalitetsnivåer på 20-40 defekter på en miljon möjligheter Har tagit decennier P D S A PM P D S A SVP Svante Lifengren SkaS 47

Process i statistisk jämvikt (7 QC-verktygen) Datainsamling Histogram Paretodiagram Stratifiering Spridningsdiagram Fiskbensdiagram Styrdiagram Styrdiagram Paretodiagram • • • • Histogram • • • • • Spridningsdiagram Datainsamling Stratifiering Fiskbensdiagram

Det som verkar enkelt Det riktigt viktiga Komplexitet Ordning Källa: Hans Sarv

Det som verkar enkelt Det riktigt viktiga Berättelse - Frågestund Den sökinriktade dialogen Handling jag – här – nu Utfallsinriktat ledarskap Mötet som dialog Sammanställning Den svarsinriktade utredningen Handling vi – där – sen Insiktsinriktat ledarskap Mötet som intervention Källa: Hans Sarv

Systemiskt möte 4) Val 5) Alternativa handlingar 3) Mönster AKTÖRER 2) Frågor BERÄTTARE 6) Kvittens De olika stegen i det systemiska mötet. 1) Berättelse 7) Ledarperspektivet 8) Efterreflektion SYSTEMSÄTTARE Källa: Hans Sarv

Systemnivåer Egen vård Landsting Kommun Region Individ vårdare & patient Macrosystem Microsystem

Microsystem Definition Kliniska microsystem är de små, funktionella frontlinjeenheter som ger vård till de flesta människorna. Ett microsystem är en liten grupp människor som regelbundet arbetar tillsammans för att ge vård till olika patientgrupper. Det har såväl kliniska som ekonomiska mål, samverkande processer, delad information och skapar tillsammans resultat.

Microsystem Tre fundamentala antaganden kring hälso- och sjukvård Större system (makro) är uppbyggda av mindre De mindre systemen (micro) producerar kvalitet; säkerhet och kostnadsresultat i ”frontlinjen” Makrosystemets resultat kan aldrig bli bättre än vad microsystemen presterar

Microsystemen har följande framgångsfaktorer Bestående syfte med verksamheten Investeringar i förbättringsarbete Inställningen till personalträning Ömsesidigt beroende av vårdteam som möter patientens behov Integration av information och informationsteknologi Kontinuerliga mätningar av resultaten Stödjande övergripande organisation Samverkan med kommunen

Att kartlägga, reflektera, samtala och försöka systematiskt förbättra Mikrosystemet Purpose Syfte Vad gör vi och för vem Patienterna Vilka är de? Hur gör vi dem delaktiga People Medarbetarna Hur involvera dem i utveck-lingsarbetet Processer Flöden Vi behöver bli bättre på länkning Patterns Mönster Hur utvärderar vi variationen i vårt kliniska arbete Att kartlägga, reflektera, samtala och försöka systematiskt förbättra Källa; The European Network for Clinical Mikrosystem

Områden i HögPresterande System Kultur Helhetssyn Personliga drivkrafter ”Kunder” Källa: The Joint Commission Journal on Quality and Safety. Volume 29 (1): 5-15, 2003

Koncept som är relaterade till varandra Revision/ utvärdering Tillämpning av Processledningsprinciper Högmotiverad personal Förbättrings- Arbete, Six Sigma,Kaizen, 8D,… LEAN Risk Hantering Certifieringskrav t.ex. ISO 9001, ISO 14001, Kunder, Myndigheter … SKF Folke Höglund

Målet är förbättring Förbättring!

Vetenskapliga principer använda i ständigt förbättringsarbete (”evidensbaserat förbättringsarbete”) Formulera en hypotes Manipulera och mät Analysera data mot hypotes Bekräfta/förkasta hypotes Formulera en ny hypotes Källa: Centrum för verksamhetsutveckling, Västra Götalandsregionen

Kärnan i modernt ledarskap är att… …leda utveckling och lärande samt att skapa förutsättningar för detta i en verksamhet som kännetecknas av allas delaktighet, medinflytande, engagemang och samarbete

Sjukvårdens mål är att öka värdet för patienten genom vårt sätt att arbeta. Detta kräver ett ledarskap som är redo att leda processer och förändringar.

Värdet för patienten kan endast uppstå i det direkta mötet med sjukvårdens medarbetare. Det är i mötet med patienten som våra arbetssätt kan förbättras och resurser optimeras Sjukvårdens utvecklingsresurser måste därför satsas på de vårdnära processerna och teamen runt patienten = De kliniska mikrosystemen

Vissa satsningar lyfter medan andra faller År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Genomförande / aktivitet Insats A Insats B Insats C ”Take off” Progress över tid Källa: John Övretveit

Ledarskapet måste göra betydelsefulla och vitala ingripanden annars kommer satsningen att dö ut År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Progress över tid Ingen åtgärd = avtagande Källa: John Övretveit

Ledarskapets utmaningar (P Senge) Utmaningen i att tänka om Makt att styra/påverka – ”de ger inte upp makten” ”vem styr detta” Diffusion – ”vi uppfinner hjulet igen och igen” Strategi och syfte – var ska vi – varför är vi här Utmaningen i att upprätthålla och fortsätta att förändra Rädsla, ångest ”Det här fungerar inte” ”De som vill – de som inte vill” Utmaningar initialt ”Inte tillräckligt med tid” ”Ingen hjälp – coachning” ”Det är inte viktigt” ”Walking the talk”

Organisationers mognad Förstå 2000-tal Lärandestyrning Dialog Kunna 90-tal Målstyrning Budskap Veta Regel- och metodstyrning Direktiv 70-tal

Se på din verksamhet med andra ögon