– överenskommelse mellan de halländska kommunerna och Hemsjukvård i Halland – överenskommelse mellan de halländska kommunerna och Region Halland

Hemsjukvård i Halland ”Hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande, där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Vårdplaneringen är grunden för inskrivning i hemsjukvården. Hemsjukvårdens uppdrag omfattar också enstaka hembesök hos patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården.” Definition av hemsjukvård, hämtad från överenskommelsen.

Överenskommelsen Antagen av regionfullmäktige och kommunfullmäktige i Hallands sex kommuner. Reglerar ansvar och finansiering av hemsjukvården. Gäller t o m den 31 december 2018. Kan förlängas fyra år i taget. Utvärdering efter två år. Gemensam nämnd för samverkan, uppföljning och utveckling. Överenskommelsen gäller fyra år i taget – följer mandatperioden. Överenskommelsen gäller den del av hemsjukvården som inte är kommunalt grundansvar, dvs hemsjukvård i ordinärt boende

Gemensamma nämnden Gemensam nämnd för hemsjukvård och hjälpmedel från 1 januari 2015. Representanter från alla halländska kommuner och från Region Halland. Nämnden kan få ytterligare uppgifter under giltighetstiden.

Gemensamma nämnden – fokus på kvalitets- och utvecklingsfrågor Politiskt samverkansorgan rörande frågor om övertagande av hemsjukvårdsansvaret. Analyserar och följer upp hemsjukvården för att föreslå förbättringar och justeringar i modellen. Följer upp volymökningar, kvalitet, effektivitet och likvärdig vård. Arbetar med gemensam utveckling och kompetens i Halland. En arbetsgrupp håller på att ta fram olika indikatorer som nämnden ska följa. Ex på indikatorer: Undvikbar slutenvård, Utskrivningsklara Återinläggningar inom 30 dagar Antal personer med hemsjukvård Åldersfördelning Olika mätetal för kvalitet och vårdens innehåll diskuteras.

Vad vill vi med överenskommelsen? Enhetlig och sammanhållen vård – lika i hela Halland. Utgå från invånarnas behov. Kunna erbjuda allt mer avancerad sjukvård i hemmet. Undvika att patienten läggs in på sjukhus, om behovet kan tillgodoses i det egna hemmet. Använda resurser på ett effektivt sätt. Skapa tydliga gränssnitt mellan kommuner och regionen – tydligare ansvar. Kriteriet för att få hemsjukvård blir likt i hela Halland och ansvaret för vården blir tydligare. Den gemensamma modellen för hemsjukvård har invånarens behov i fokus. Den utgår från patientens behov – den patient som själv kan ta sig till vårdcentralen ska få vård där, den som inte kan det ska få hemsjukvård i kommunal regi. Vårdbehovet avgörs vid en vårdplanering, där patienten och/eller närstående deltar. Genom vårdplaneringen är patienten delaktig i vården och kan känna sig trygg med att veta vem som ansvarar för vad och vilka insatser som ska utföras. Med en ändamålsenlig läkarmedverkan och att regionen säkerställer medicinsk kompetens kan kommunerna erbjuda avancerad vård och behandling i hemmet. Patienter i hemsjukvården ska i mindre utsträckning behöva uppsöka sjukhus. Det blir ännu tydligare vem som ansvarar för vad, tar bort de parallella organisationerna. Administrationen runt tjänsteköpen försvinner.

Tidsplan Överenskommelsen träder i kraft den 1 januari 2015. Inventering av vilka patienter som ska byta huvudman görs i februari-mars Överrapportering av aktuella patienter ska vara klar den 6 april 2015. Den 7 april 2015 övergår ansvaret för samtliga patienter inom hemsjukvården till kommunerna. Tjänsteköp enligt nuvarande modell fortlöper till och med den 6 april 2015.

Bilagor till tidigare samverkansavtal Bilagorna till tidigare samarbetsavtal från den 1 januari 2009 gällande vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt rehabilitering/habilitering omfattas inte av överenskommelsen. Bilagorna gäller alltså tills vidare, men håller på att revideras. En översyn av övriga avtalsbilagor pågår, vissa kommer att revideras och vissa kommer att utgå. Målsättningen är att alla bilagor ska vara klara under våren Bilagorna till tidigare samarbetsavtal gäller tills nytt besked kommer. Bilagor till samverkansavtal 2009: Förtydligande av ansvarsgräns Sjukvård i ordinärt boende Läkarmedverkan för personer med kommunal hälso- och sjukvård Läkemedelsförsörjning inom kommunal hälso- och sjukvård Riktlinjer för samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus Policy Vårdhygien Egenvård och egenträning Hjälpmedel, utrustning och förbrukningsartiklar Rehabilitering och habilitering Vuxenpsykiatri Barn- och ungdomspsykiatri

Ingången till hemsjukvård Se separat bilaga ”Förklaring till flödesbilden”

Vem får hemsjukvård? Patienten ska i första hand ta sig till vårdcentralen för vård. När patienten utifrån sitt medicinska tillstånd inte kan ta sig till vårdcentralen aktualiseras hemsjukvård. Bedömningen görs vid en vårdplanering där patient och eventuellt någon närstående medverkar. Vårdplaneringen leder till beslut om hemsjukvård. Beslut om hemsjukvård tas av legitimerad personal i kommunen. Personal från vårdcentralen gör hembesök i de fall det behövs för att de ska kunna göra sin bedömning. Patientens hela situation måste vägas in i bedömningen, vid stora påfrestningar för patienten att ta sig till vårdcentral kan hemsjukvård vara aktuellt. Exempel på när vårdcentralens personal ansvarar för hembesöket: patient som kan ta sig till vårdcentral men behöver ett hjälpmedel i hemmet inom barnhälsovården görs ofta hembesök och dessa omfattas inte heller av den kommunala hemsjukvården. Där närsjukvården anser att det utifrån behandling av patient är lämpligt med hembesök finns det inga hinder för att dessa genomförs. Patienter som beviljats växelvård i kommunens boende omfattas av kommunal hemsjukvård. Personermed korttidsplats enligt LSS omfattas under sin vistelse på korttidsenhet av hemsjukvård om egenvård ej är tillämpligt.

Vårdplanering Berörd personal i kommunen och regionen deltar tillsammans med patienten och anhöriga om patienten så önskar. Vid vårdplaneringen definieras patientens behov och hur de ska tillgodoses. Vårdplanering i samband med utskrivning från sjukhuset görs enligt ”Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus i Hallands”. En riktlinje håller på att tas fram för vårdplanering i öppenvård, mellan kommunen och närsjukvården.

Vårdplan Resultatet av vårdplaneringen dokumenteras i en vårdplan I samband med vårdplanering på sjukhuset görs vårdplanen i Meddix. En blankett för vårdplanering i öppenvård håller på att tas fram. Då flera organisationer är involverade för att tillgodose patientens behov upprättas en samordnad individuell plan, SIP Vårdplanering för patienter på sjukhuset kan göras via telefon för patienter som redan är inskrivna i hemsjukvård. Då används funktionen ”generellt meddelande” i Meddix.

Inskrivning i hemsjukvård Legitimerad personal i kommunen beslutar om patienten ska skrivas in i hemsjukvården utifrån vårdplanering. Inskrivning i hemsjukvård dokumenteras i journalen. Inskrivning i hemsjukvård dokumenteras i kommunens journal, men även närsjukvården behöver dokumentera att patienten har hemsjukvård.

Enstaka hembesök För patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård men har ett tillfälligt behov av sjukvård i hemmet när de på grund av sitt medicinska tillstånd inte kan ta sig till vårdcentralen. Få insatser med identifierbart start- och slutdatum. Initiativet till hemsjukvård kan komma antingen från vårdcentralen eller från kommunens personal . På sikt kan det bli aktuellt med fler vägar till enstaka hembesök, t ex från ambulans, sjukhus eller 1177. Enstaka hembesök gäller patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård som har ett tillfälligt behov av sjukvård i hemmet. Patient som normalt kan ta sig till vårdcentral men tillfälligt inte kan göra det, ex för omläggning eller provtagning eller patient som varit inlagd på sjukhus och har behov av hjälp med injektion, ögondroppar eller annan hälso- sjukvård under kortare tidsperiod. Patienten få detta tillgodosett av hemsjukvården efter ordination från vårdcentralen. Sjukhuset rapporterar till vårdcentralen som kontaktar hemsjukvården för information och ordination.

Enstaka hembesök - Patient från vårdcentralen Information och ordination av vårdcentral. Kommunens legitimerade personal utför endast ordinerade insatser och återkopplar till ordinerande vårdgivare. Legitimerad personal i kommunen tar ett avgränsat ansvar för de ordinerade åtgärderna, patientansvaret är kvar hos närsjukvården. Enstaka hembesök gäller patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård som har ett tillfälligt behov av sjukvård i hemmet. Patient som normalt kan ta sig till vårdinrättning men tillfälligt inte kan göra det, ex för omläggning eller provtagning eller patient som varit inlagd på sjukhus och har behov av hjälp med injektion, ögondroppar eller annan hälso- sjukvård under kortare tidsperiod. Patienten få detta tillgodosett av hemsjukvården efter ordination från vårdcentralen. Sjukhuset rapporterar till vårdcentralen som kontaktar hemsjukvården för information och ordination.

Enstaka hembesök – person som har insatser hos kommunen Hos personer med kommunala insatser utan hemsjukvård. Kommunens personal kontaktar hemsjukvården för råd/bedömning. Om kommunens personal initierar enstaka hembesök gör hemsjukvårdens sjuksköterska en bedömning av patienten, beslutsstödet för vårdnivå ska användas vid behov av klinisk bedömning. Antingen fattar sjuksköterska utifrån sin profession ett beslut om fortsatt handläggning i hemmet alternativt på annan vårdnivå. Finns det behov av att diskutera patientens tillstånd kontaktas dagtid läkare på den vårdcentral där patienten är listad. Under jourtid kontaktas läkare i beredskap för dialog och ställningstagande till fortsatt handläggning. En vårdplanering för inskrivning i hemsjukvård kan initieras om legitimerad personal bedömer ett långsiktigt behov framöver.

Specialistsjukvård i hemmet Överenskommelsen gäller planerad hälso- och sjukvård på specialiserad somatisk vårdnivå som, med bibehållen patientsäkerhet, kan ges i den enskildes hem. Vårdplanering sker enligt rutin. Region Halland ansvarar för att medicinsk kompetens systematiskt tillförs hemsjukvården. När kommunen inte har den medicinska kompetens som krävs upprättars en plan för hur denna kompetens ska inhämtas. Planen upprättas gemensamt av berörda verksamheter. När den medicinska kompetensen säkerställts kan patienten vårdas i hemmet.

Läkarmedverkan Region Halland ansvarar för att säkerställa och utvärdera att ändamålsenlig läkarmedverkan garanteras i hemsjukvården. Två pilotprojekt, i Kungsbacka och i Halmstad, ska utveckla läkarmedverkan i hemsjukvården utifrån den modell som tagits fram gemensamt av kommunerna, närsjukvården och Hallands sjukhus. Modellen innebär bland annat att läkare knyts till hemsjukvårdsteamen på vardagar.

Fallbeskrivningar ger stöd Ett antal fallbeskrivningar kan ge stöd i bedömningen om en person ska få kommunal hemsjukvård, enstaka hembesök eller gå till sin vårdcentral. Det är viktigt att se fallbeskrivningarna som en tankehjälp, i verkligheten behöver man alltid göra individuella bedömningar utifrån ett helhetsperspektiv.

Mer information Mer information finns på Region Hallands externa webbplats regionhalland.se – För vårdgivare. I XX kommun finns information på XXXX Regionala genomförandegruppens slutdokument: ”Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård” Fallbeskrivningar Varje kommun skriver in var den interna informationen finns För genomförandet har det funnits en grupp med två representanter från varje kommun, representanter från närsjukvården (både privat regi och Region Hallands regi) och representant från Hallands sjukhus. Gruppen leds från Regionkontoret. Gruppen kommer sannolikt att fortsätta en bit in under 2015 för att hålla samman genomförandet för att säkerställa en likvärdig vård för invånarna samt följa upp och revidera fallbeskrivningarna. Informationen på Region Hallands hemsida läggs ut under vecka 7.