GERIATRIK OCH MUNHÄLSA Maria Wikander, Örebro 2014-11-21

Ökad andel äldre i befolkningen 1950 10%, 65+ 2060 beräknas ¼ av befolkning vara 65+ För närvarande sker en ökning av andelen 65-79 år Från 2020 kommer en markant ökning även ske i åldersgruppen 80+

Gerontologi – varför åldras vi som vi gör? Biologiskt perspektiv Psykologiskt perspektiv Socialt perspektiv Funktionellt perspektiv

Läran om den friska ålderdomen Geriatrik – Gerontologi – Läran om den friska ålderdomen Geriatrik – Läran om åldrandets sjukdomar Ur ”Äldre och åldrande” Grundbok i Gerontologi

Dagens pensionärer = dagens äldre? De är friskare, aktivare, smartare och rikare. pluggar till 30, jobbar till 60 och är lediga till 90? Behov av hjälp ökar och hälsa sviktar.

Ålder – mer än år som levs Kronologisk ålder – inte helt givet när åldrandet börjar Biologisk ålder - utgår från kroppens funktion (fysiologiskt) Psykologisk ålder – förmågan att anpassa sig till sin miljö o förändringar i denna Social ålder – människans kontakter med andra människor samt hennes position i samhället ”Alla vill leva länge men ingen vill bli gammal”

Biologiskt åldrande – nedsatt funktion i flera organ, minskad reservkapacitet Primärt åldrande – genuint eller äkta åldrande, dvs biologiska åldersförändringar som uppstår hos alla individer , oavsett miljöpåverkan INTE sjukliga förändringar, dvs sekundärt åldrande; drabbar inte alla äldre Primärt åldrande – progressivt, sker långsamt, är irreversibelt, minskad reservkapacitet, minskat motstånd mot sjukdomar och andra yttre påfrestningar Sekundärt åldrande – sjukdomar och symptom som är vanliga med stigande ålder

Biologiska åldrandeterorier Genetiska teorier Skydd och reparation av DNA Fria radikaler ”Biologisk klocka” Homestas Fortsatt forskning lågt kaloriintag…..lever längre?......Malnutrition?

Vad händer i kroppen med stigande ålder? Längd , vikt , kroppssammansättning ändras mellan fett, muskler och vätska dvs fetare och torrare Kroppshållning och utseende bålen rundare armar och ben smalare bröstryggraden kröks något framåt - kortare

Vad är normalt/friskt åldrande? Åldern är relativ Olika syn på åldrandet i olika kulturer Arv och miljö Livsstil påverkar Klassmässiga skillnader – dödlighet bestäms av biologiska, sociala och ekonomiska faktorer Ökad livslängd, vad leder det till? Fler friska - fler sjuka- fler äldre Vad menas med normalt åldrande? Arv och miljö spelar in, men vi vet ännu inte alla detaljer till varför vi åldras och vilka processer i kroppen som sätter i gång åldrandet

Sjuklighet eller normalt åldrande? Olika perspektiv Svår gräns att dra i praktiken Diagnostiska gråzoner där människor inte är varken sjuka eller friska Disease (sjukvårdens perspektiv) ; gråzon mellan sjukt och friskt Illness (personens perspektiv) Patientexempel: Diabetesvärdet sjunker – förr frisk, nu sjuk Värden för ämnesomsättning (Underfunktionens gränsvärden) Vitamin B12 Kolesterol

Riskfaktorer för negativ hälsopåverkan Ålder Sjuklighet Kognition Läkemedel

Sjukdomar vanliga sjukdomar under åldrandet Demens Artrit Cancer Diabetes Hjärtinfarkt Hjärtsjukdomar Osteoporos Parkinson´s sjukdom Lunginflammation Stroke MS

Geriatrik och psykogeriatrik Utmaningar inom geriatriken Diagnostisering Behandling och symtom bland äldre Läkemedelsbehandling Sjukdom och skörhet Multisjuklighet Frailty Smärta – ett diffust men vanligt symtom Specifika sjukdomstillstånd Psykogeriatrik Demens och demenssjukdomar Demenssjukdom en biopsykosocial sjukdom Konfusion Depression Utredning av psykogeriatriska tillstånd

Odontologiska perspektiv på åldrande Vid åldrandet och sjukdom Kontrollera de äldres orala slemhinnor Muntorrhet, proteser, mediciner, nutritionsstatus och tobak och snus påverkar de orala slemhinnorna Vid normalt åldrande kan man se ökad attrition, abrasion, erosion, gulare tänder pga tunnare emalj, tänderna ser längre ut Slemhinnan vid normalt åldrande är mindre elastisk, tunnare och torrare, färre filiforma papiller på tungan, varicer Ibland skörare alveolarben Dentin har minskad regenerationsförmåga, tilltäppta kanaler Pulpan har minska vaskularisering och trängre hålrum, minskad känslighet i tanden. Den äldres munhåla är ett kvitto på individens levnadsvillkor – både hälsomässigt och socialt. Fler och fler studier som kopplar dålig munhälsa till dålig allmänhälsa

Odontologiska perspektiv på åldrande Salivproduktionen – ändras inte bara av ökad ålder utan av andra faktorer som medicinering, sjukdomar eller strålning ex. Karies ökar Vid kosttillägg mycket viktigt med god munvård (studie i Umeå) Parodontit Tandförlust och tandsjukdomar hör inte till ett normalt åldrande, men risken ökar medstigande ålder.’ Munnens muskler åldras Tandköttet drar sig tillbaka

Vad händer i munnen Nedsatt salivsekretion Nedsatt motorik Plack Näringsdrycker pga sväljproblematik Förändrad flora Aspirationsrisk Saliv: pga stroke med även läkemdel

Vad händer i munnen Skador i kindslemhinna Candidos Etsskador läkemedel, mat Bitskador Candidos

Munhälsans betydelse för den allmänna hälsan Hjärt-kärlsjukdom Lunginflammation Demensutveckling Näringsbrist Klart samband med parodontit, orsakssamband? Eller om dessa personer är mer benägna pga levnadsvanor eller genetisk disposition? Bakterier från munhålan kan orsaka lunginfl. Ffa vid dåligt allmäntillstånd och bristande munhygien. Sväljningssvårigheter t ex stroke och parkinson –> risk för aspiration. Lunginflammation orsakad av aspiration vanlig orsak till sjukdom och dödsfall bland äldre. Daglig god munhygien – minskar förekomsten för aspirations-lunginfl. Exprimetella studier på råtta visar att tandförluster – förändringar i nerver och hjärna – skyndar på demensutveckling. Tuggning har ett samband med minne och inlärningsförmåga, hos råttor. Dåligt tandstatus – tuggsvårigheter – lättuggad föda – näringsfattig – risk för malnutritoin och försämrat immunförsvar.

Orsaker till försämrad tandhälsa Fysiska hälsoproblem Stroke, Parkinsons, reumatism, diabetes Psykiska hälsoproblem Demenssjukdom, depression Medicinering Muntorrhet Förändrade kostvanor Kolhydratrik, fiberfattig och lättuggad kost Ond cirkel: * Problem i munnen * Tuggsvårigheter * Väljer kolhydratrik, fiberfattig och lättuggad kost -> Lägre saliv sekretion * Denna kost retineras i munnen * Ökad kariesrisk! Karies, parodontit, munslemhinneförändringar - candidos

Definitioner, multisjuk Två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar. 60 – 70 % av befolkningen över 75 år. Fler än en samtidigt förekommande sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning. 25 % av befolkningen över 75 år. Tre eller fler vårdtillfällen inom sluten sjukhusvård under ett år och tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser. (SOU 2010:48) 7 % av befolkningen över 75 år. Rapport från Sociala rådet, SOU 2010:48 Utgiven:2 juli 2010 Typ: Statens offentliga utredningar (SOU)

Svårigheter, problem? Samordning Journalsystem Utvärdera behandlingseffekter ”Oglamorös” patientgrupp, riskerar att falla mellan stolarna

Målsättning Varje multisjuk äldre person ska ha en namngiven huvudansvarig vårdgivare såväl inom kommunens hemtjänst som inom primärvården (hemtjänstansvarig, läkare, sjuksköterska). Den multisjuke äldre med större vårdbehov ska också ha en inom slutenvården huvudansvarig namngiven vårdgivare med geriatrisk kompetens. Kring varje multisjuk äldre person ska finnas ett för individens behov anpassat multidisciplinärt och multiprofessionellt team. Ansvarig allmänläkare eller geriatriker/annan lämplig specialist med geriatrisk kompetens ska efter överenskommelse med primärvården ha tillgång till snabb särskild konsultkontakt inom övriga medicinska specialiteter. Detta inte minst för att minska behovet för den äldre multisjuke att ta sig till sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Vid behov av sluten vård ska den multisjuke äldre ha en ”gräddfil”, dvs inläggning ska kunna ske på särskild vårdplats genom direkt kontakt mellan primärvård och geriatrisk avdelning, ej via akutmottagning. Varje multisjuk äldre person ska vid behov ha tillgång till situationsorienterad hemsjukvård. Policydokument, Bästa möjliga vård för multisjuka äldre

Läkemedel och äldre Kroppsliga förändringar: ålder + sjukdom När kroppen förändras, ökad känslighet för LM. Ökad risk för biverkningar. Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem. Fastbom

Farmakokinetik hos äldre Kroppsvatten Kroppsfett Njurfunktion Leverfunktion Förstärkt effekt! Förlängd effekt! Större individuella skillnader! Kroppens förmåga att ta upp, fördela, omvandla och utsöndra LM.

Levermetabolism Fettlösliga läkemedel, metaboliseras i levern. Vid åldrande - minskad levervolym och blodflöde ökad distributionsvolym av LM längre halveringstid Försiktighet med psykofarmaka Diazepam (Stesolid), halveringstid 20-30h (x3!) Oxazepam (Sobril), halveringstid 10h – oförändrad vid stigande ålder. Midazolam, halveringstid1,5-2,5h (x4). Fettlösliga LM omvandlas i levern för att sedan kunna utsöndras via njurarna. Oxazepam – metabolit till diazepam (oförändrad halveringstid med stigande ålder).

Njurfunktion Vattenlösliga läkemedel, elimineras via njurarna. Vid åldrande Minskad filtrationsförmåga Minskat njurblodflöde Njurfunktion kan påverkas vid Uttorkning Hjärtsvikt Kirurgisk ingrepp Blodtrycksfall Infektioner Försiktighet med NSAID och många antibiotika. Vid 80 års ålder har 50% av funktionen gått förlorad. Ingen fysiologisk betydelse pga överkapacitet –dock vid intag av läkemedel. NSAID: Påverka njurarnas genomblödning -> njursvikt! NSAID: Orsaka vätskeretention -> Förvärra eller utlösa hjärtsvikt!

Fler farmakadynamiska förändringar Blodtrycksreglering ↓ Baroreflex, blodtrycksfall vid positionsförändring Flertalet hjärtkärl LM Neuroleptika Antidepressiva Mag-tarm-kanalen ↑ risk för slemhinneskador NSAID ASA ↑ risk för förstoppning, yttre faktorer! Hjärtkärl LM: Okänslig baroeffekt

Fler farmakadynamiska förändringar Muntorrhet 5 preparat på barn/vuxna ≈ muntorrhet 4 preparat på äldre ≈ muntorrhet Antikolinerga Diuretika SSRI (15%) Antihistaminer m.fl

En lista över läkemedel som har muntorrhet som en vanlig biverkan Muntorrhet är den 3:e vanligaste läkemedelsbiverkningen!

Läkemedelsanvändning hos äldre Alla äldre 1988, 3 preparat/person 2012, 5-6 preparat/person Äldre på särskilt boende, multisjuka 1988, 3 preparat/person 2012, 10 preparat/person

Orsaker till polyfarmaci Okunskap, bl.a. om alternativa behandlingsformer. Symptombehandling, istället för att få en behandling grundad på omsorgsfull diagnos av bakomliggande orsaker. Att varje sjukdom/symtom behandlas för sig istället för att man ”skräddarsyr” en behandling grundad på en helhetsbedömning av patientens sjukdomsbild. Att äldre får mediciner utskrivna av flera olika läkare som inte känner till varandras ordinationer, på grund av att en gemensam läkemedelslista saknas. Bristande dokumentation och överföring av information om patienters läkemedelsordinationer, mellan olika vårdformer. Läkemedelsbiverkan misstolkas som en ny åkomma som behandlas med ytterligare läkemedel – förskrivningskaskaden. Att många läkemedelsordinationer inte omprövas, utan förnyas slentrianmässigt. * Äldre patienter -> fler sjukdomar och diagnoser…

Konsekvenser Vanliga ↑ Allvarliga ↓ Yrsel Dåsighet, trötthet Muntorrhet Förstoppning Matleda Sömnstörning Oklarhet, minnesstörning Stelhet Blodtrycksfall Fall Magblödning Förvirrning Salt/vätskebalansrubbning Hjärtrytmrubbning Njurpåverkan/hjärtsvikt Blodsockerfall Vanliga ↑ Allvarliga ↓

Indikationer för god läkemedelsterapi hos äldre Åtgärder Identifiera behov Val mellan LM och annan behandling Val av LM (beredning, dosering) Dokumentation Indikation, mål, längd och uppföljning Information – läkemedelslista Uppföljning Effekter, biverningar, följsamhet Omprövning

Den äldre människan… Oberoende Skör Beroende Helt självständig, ej beroende av stöd och hjälp för att klara daglig tillvaro Skör En period, där man blir mer och mer beroende av andra för att klara daglig tillvaro Beroende Delvis eller helt beroende av andra Behov av hjälp ökar markant vid 80 års ålder 23% har hemhjälp 14% särskilt boende Ökad ålder -> ökad risk för att bli skör. Ofta flera sjukdomsdiagnoser.

Patient-organisationer …i samverkan med Primärvård Omsorg Anhörig-föreningar Hemtjänst Patient Tandvård Sjukvård Patient-organisationer

Vad kan vi göra? Inom tandvården utveckla rutiner för att hjälpa äldre att behålla tandvårdskontakten Utbilda vård-och omsorgspersonal i munvård Mer utbildning i äldretandvård på de odontologiska grundutbildningarna Samverkan mellan äldreomsorg och tandvård ROAG bör bli en obligatorisk del i Senior Alert Munhälsa och munvård bör på ett självklart sätt ingå i biståndsbedömningen Alla svårt sjuka och äldre ska ges rätt till munhälsobedömning och nödvändig tandvård Nödvändig tandvård –baseras på omfattande vårdbehov; anhöriga står ibland i för hög utsträckning för vårdbehovet och därmed blir behovet inte upptäckt. Biståndshandläggare ansvariga sjuksköterskor har ibland för lite kunskap om tandvårdsstödet ”inte deras uppgift” – för få identifieras. Andel ”svårast sjuka äldre” uppskattas till 300 000 i Sverige, endast 172 000 har nödvändig tandvård 2011. I denna grupp ingår även funktionshindrade personer -> andelen äldre är färre….

Odontologiskt omhändertagande För att undvika omfattande behandling: Förutse risker, förebygga! Kortare revisionsintervall på äldre patienter och patienter med läkemedel, ”riskpatienter” God munvård: Tandborstning med fluortandkräm 2 gånger/dag Rengöring mellan tänderna 1 gång/dag Rengöring av proteser 1 gång/dag Extra fluorbehandling är ofta nödvändig Vid behov – lindra muntorrhet

Odontologiskt omhändertagande - vid ett etablerade vårdbehov? Förbättra? Bevara? Lindra? Patientens önskemål? Anhörigs önskemål? Vad är möjligt, kooperation? Krångla inte till det Patient/vårdpersonal ska kunna sköta konstruktioner Lätt att göra rent och gärna möjligt att reparera, bygga ut. Smärtfrihet Infektionsfrihet Besvär att genomföra behandling / nyttan av behandling? - Om det vore min mamma?

AGE WELL Sov tillräckligt antal timmar på natten Håll er varm när ni är kallt Ät nyttigt och lagom Rök inte och drick inte alkohol Motionera och håll igång ALLTSÅ.....

LYSSNA PÅ MAMMA

Utmaning – att vara med och skapa en sammanhållen vård där munhälsan ingår naturligt Möjlighet – att skapa förutsättningar för en bra munhälsa hela livet hos den åldrande befolkningen Man skulle kunna tänka ”problem och svårighet” men vi väljer att tänka ”utmaning och möjlighet”.

Tack!

Referenser Boken äldre och åldrande –grundbok i gerontologi Gleerups förlag www.geriatriskafonden.se www.1177.se Statens offentliga utredningar (SOU), Sociala rådet, SOU 2010:48. Frailty consensus: a call to action J Am Med Dir Assoc. 2013;14:392-7 Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning. Akner Läkartidningen 2003;100:2592-2596. Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem. Fastbom Läkartidningen 2001;98:1674-79. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, Socialstyrelsen 2004-103-19 Skör och äldre – vad händer med tänder? Tandvårdskontakter och munhälsa hos äldre med stort omvårdnadsbehov. FOU i Väst Rapport 4:2013. Bättre liv för sjuka äldre – en kvalitativ uppföljning SKL 2012 Multibehandling av multisjuka äldre ställer stora krav på samordning. Akner Läkartidningen 2003;100:2592-2596 Ökat läkemedelsintag bland äldre innebär ökad risk för problem. Fastbom Läkartidningen 2001;98:1674-79

Referenser (forts.) Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning, Socialstyrelsen 2004-103-19. Poor oral health, a potential new geriatric syndrome Gerodontology 2014; 31 (suppl 1) 17-24 Geriatric dentistry – meet the need Gerodontology 2012; 29 c1-c5 Sambandet mellan marginal parodontit och hjärt –kärlsjukdom Tandläkartidn. Årg 104 nr.2 2012