- Praktiskt handläggning ur ett allmänmedicinskt perspektiv Lennart Johansson, Distriktsläkare Näsets Läkargrupp

Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster. Nästan all yrsel på vårdcentralen går att bota vid första besöket.

Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster. Nästan all yrsel på vårdcentralen går att bota vid första besöket. 4

Akut öroninflammation B12 Cervikogen yrsel Demenssjukdomar Depression och nedstämndhet Fobisk yrsel "Rädd för att tappa kontrollen och falla syndromet" Godartad lägesyrsel "Kristallsjukan” Hjärninfarkt i storhjärnan Hjärninfarkt i lillhjärnan Hjärnstamsinfarkt Hjärntumör Hjärtrytmstörning Hjärtinfarkt Hydrocephalus "vidgning av hjärnans vätskesystem" Hypertoni - blodtrycksförhöjning Läkemedelsbiverkning Menieres sjukdom "inneröresvullnad" Meningeom (godartad hjärntumör) Migrän MS-Multipel scleros Ortostatism "blodtrycksfall vid hastig uppresning" Panikångest Parkinsons sjukdom Polyneuropati "störning i hudkänselnerverna" Spänningsyrsel TIA - övergående genomblödningsstörning i hjärnan Vestibularisneurit "virus på balansnerven" Åldersyrsel Ångestsjukdom

Allmänläkare Öronläkare Neurolog Internmedicinare Kardiolog Ortoped Geriatriker Psykiatriker ÖNH-status Neurologstatus Hjärta/kärl/EKG Halsrygg/höfter/knä Farmakologisk genomgång Sociala situation Psykstatus Allmänläkare

Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster. Nästan all yrsel på vårdcentralen går att bota vid första besöket. 7

Kirsebergs Vårdcentral Yrsel (R42, H810-12 + H814) Kirsebergs Vårdcentral På ca 56 000 besök slutade 473 med diagnosen yrsel 473/56 000 = 0,8% Näsets Läkargrupp (2 år, febr 2011 – febr 2013) 1,1% (713/64 660 besök) > 65 år – 1,8% > 85 – 2,6% (individer 9,4%)

Kirsebergs Vårdcentral Vid 74 av 2416 besök tas yrsel upp som minst ett av problemen 74/2416 = 3,0 % I övrigt noterar man vid journalgenomgången att det beror åtminstone delvis på vilken doktor man kommer till vilken diagnos man får bland de yngre är det en blanding av lägesyrsel, stress, cervikal och cirkulatorisk yrsel, bland de äldre är det lägesyrsel och cirkulationsrubbningar I den här djupdykningen upptäcker man också att det som vi lärt oss så väldigt mycket om som vestibularsneurit och Ménière är extremt ovanliga orsaker till besök i primärvården.Inte desto mindre fann en yngre man med hjärntumör. Måns hur utesluter vi det farliga?

Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster. Nästan all yrsel på vårdcentralen går att bota vid första besöket. 10

Varför viktigt Stort lidande Stark oro Undvika komplikationer – ångest/depression Undvika onödiga undersökningar, remisser, sjukhusbesök, medicinering (25% efter vestibul) Stort lidande - 60% av äldre med yrsel upplever måttligt till starkt försämrad livskvalitet

Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster. Nästan all yrsel på vårdcentralen går att bota vid första besöket. 12

Praktisk handläggning av yrsel på Vårdcentralen

Ingenting farligt! Vad kan det vara?

Ta patientens symtom på stort allvar Bekräfta lidandet av symtomen 3 F Föreställningar Farhågor Förväntningar

Är du förvånad över att du känner så här just nu? Bemötande! Bemötande - Kvinnor, unga, patienter med diffusa symotm

Det är ingen hjärntumör 18

Det är ingen hjärntumör …eller…??? 19

När ska man ”dra öronen åt sig”? Barn, före puberteten Spontannystagmus med samtidig huvudvärk Lite lägesnystagmus - mycket kräkning Andra neurologiska fynd, nu eller tidigare Yrsel och nytillkommen sensorineural hörselnedsättning

CALFRAST Calibrated Finger-rubbing auditory screening test Bild Googla rubriken! 21

När ska man ”dra öronen åt sig”? Yrsel + någonting annat

Vilka patient skall vi skicka vidare till akutmottagningen? Akut yrsel och: Neurologiska symptom Huvudvärk/bröstsmärta/otit Spontan nystagmus (+ normal impulstest)

Normal Impuls test Bilderna var tagna från Mikael Karlberg och Måns Magnusson Patologiskt Impuls test Patologiskt är Perifert

Vilka patient skall vi skicka vidare till akutmottagningen? Akut yrsel och: Neurologiska symptom Huvudvärk/bröstsmärta/otit/feber Spontan nystagmus (+ normal impulstest) Ensidig plötslig HNS Pat som inte kan klara sig själv

Yrsel - anamnes Diagnos Hypotes

När kom yrseln allra första gången? Hur lång tid varar yrseln? (inklusive första gången någonsin) Hur lång tid varar yrseln? Om du ligger eller sitter alldeles stilla har du ändå yrsel? Om du går rakt fram? Är hörseln normal? Fungerar allt annat som det ska?

Yrsel status Sjukdomsmanifestation – utbredning Pröva hypotes, generera ny

Öron, hörsel Rombergs test, finger-näs, grasset, diadochokinesi, balanstest Ögonrörelser, ögonbotten (spontan-nystagmus), synfält Cor, blodtryck (ev stående) Dix-Hallpike Hb, EKG

Ovanliga fåglar: Menières sjukdom Acusticusneurinom

Lite vanligare: Multifaktoriell yrsel Kardiovaskulär yrsel Ångest Hypotoni Arytmi Ångest Anemi Vestibularisneurit B12-brist Järnbrist

Vanligt! Godartad lägesyrsel

Yrsel är den perfekta utmaningen för distriktsläkare. Yrsel är inte särskilt vanligt men viktigt symtom på vårdcentralen. Tips, trix och konster. Nästan all yrsel på vårdcentralen går att bota vid första besöket. 33

Handläggning BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) Specialistklinik, Shanghai, Kina 23,7% BPPV (31/131) av yrsel. >70 månader mellan debut och Epley´s Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Mar 2. [Epub ahead of print] Delayed diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo associated with current practice. Wang H, Yu D, Song N, Su K, Yin S.

BPPV

BPPV Yrsel i primärvård >65 år Medianålder 83 39% (ref intervall 24-55)15/38 hade BPPV Gerontology. 2005 Nov-Dec;51(6):386-9. Benign paroxysmal positional vertigo among elderly patients in primary health care. Ekvall Hansson E, Månsson NO, Håkansson A.

Godartad lägesyrsel (BPPV) Normalt neurologiskt status Normalt öronstatus Ingen spontannystagmus Yrsel och (nystagmus) vid Dix-Hallpikes manöver Diagnoser bygger på följande

Dix Hallpikes manöver Bild skyddad

Particle repositioning manoeuvre (right ear) Epley´s manöver Particle repositioning manoeuvre (right ear) Bild skyddad Parnes, L. S. et al. CMAJ 2003;169:681-693 Copyright ©2003 CMA Media Inc. or its licensors

Semont´s manöver (höger öra) Bild skyddad

Kliniska iakttagelser BPPV är vanligare än man ”tror” Glöm inte Hb och EKG Tänk på B12 hos äldre Tänk på järnbrist hos unga damer

Anamnes Typisk BPPV 0 alarm Kanske BPPV Oklar yrsel Status Dix Hallpike Nystagmus? Hörsel, otoskopi, MoS, Romberg, finger-näs, Grassét, diadocho-kinesi, cor, spontan-nystagmus, blodtryck (ev stående), vibrationssinne, Dix Hallpike + Psyk status, kardiovaskulärt Lab, us Hb? Hb, EKG (?) Hb, EKG, B12, järn, (HAD, Långtids-registrering-EKG, UKG, hörseltest) Åtgärd Epleys + hem-övningar Provbehandla med Epleys + expektans + aktivitet + uppföljning Lugnande besked + expektans + aktivitet + uppföljning

Egenvård