Att omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 25 september 2014 Örjan Dalgard

”Varje system är perfekt designat för att uppnå exakt Donald Berwick, VD IHI ”Varje system är perfekt designat för att uppnå exakt de resultat det gör” Om vi vill fortsätta att få samma resultat som nu så fortsätter vi som tidigare. Att ändra målen ger ingen effekt.

Systematiskt kvalitetsarbete i LiÖ Öppen mottagning Genombrott Kvalitetsregister Lean Öppna jämförelser Process- kartläggningar Kvalitets- cirklar Vårdgaranti Balanserat styrkort Kvalitet till er tjänst Vårdprocess- program Patient- säkerhet OG TQM ? Kapacitets- planering Bättre landsting Det har funnits många initiativ till förbättringsarbeten så man har alltid jobbat med det. USK Process- orientering 1985 1990 1995 2000 2005 2012 2015

Förbättringskunskap Består av teorier, metoder och verktyg som kan användas för att lyckas med förändringsarbete som leder till utveckling och hållbara förbättringar av verksamheter och arbetssätt, liksom för att få fram nytänkande och innovationer. Systemförståelse Metoder att mäta resultat Ledarskap och metoder för förändringsarbete Förändringspsykologi Anna Förbättringskunskap system och systemförståelse – förstå hälso- och sjukvården som ett system, beskriva hela organisationen Metoder att mäta resultat - variation och kunna förstå statistiska samband vid mätning av processer Förändringspsykologi – förstå människors agerande, förstå olika perspektiv, samarbeta i tvärprof/funktionella team, motivation, konfliktlösning, kreativitet ledarskap och metoder/tekniker för lärandestyrt förändringsarbete (gå från nuläge till önskat läge) Begreppet är nära besläktat med kvalitetsutveckling och kvalitetsteknik som i första hands används inom industri och produktion. Begreppet förbättringskunskap däremot används i Sverige främst inom vården. Förbättringskunskap är en del i den professionella kunskap som behövs för att kunna och få vara med i förbättrings- och förnyelsearbetet av den framtida vården.

Kunskaper för utveckling Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Professionell kunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättringskunskap Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården + Utvecklat efter Batalden Kvalitet = siffror Ökat värde för dem vården finns till för Källa: Socialstyrelsens skrift God Vård

Bemöta ökade behov - tre alternativ Öka intäkterna Skatter Egenfinansiering Minska utbudet Avstå dyra behandlingar Större krav på patienten Selektering Använd befintliga resurser smartare

Målbild 2015

Lean och produktionsplanering

Anna Lean har vi pratat om, i samband med Leanspel (som ju alla ska ha spelat). 14

Film Ögon på ViN Visa film. Diskutera med bordsgranne, vad reflekterar ni över utifrån filmen

Vad är Lean? Ett sätt att tänka. En filosofi baserad på principer Kunden i centrum Vem är kunden?/vilka är kunderna? Värde Att förebygga slöseri Processtänkande Bättre arbetsmiljö Ändrad syn på ledarskap Inte ett verktyg men innehåller en stor verktygslåda Beskriver inte vägen dit Lätt att förstå, svårt att genomföra Säg till bilden innan (Leanpillret) 16

Ständiga förbättringar Skapa Flöde Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Patientfokus Ex Rätt från mig: Felaktiga remisser Vårdrelaterad infektion Operationer stryks med kort varsel Fel medicinering på en vårdavdelning Patienter som inte kan komma på den kallade tiden Ex avbrott i flöde: Hämta, leta efter, söka, vänta - 1,5 – 3,5 tim/dag för en sjuksköterska Hela teamet inkl patienten väntar på operatören - ca 20 min varje morgon Vänta på prov-svar Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen (telefonsamtal, sökningar, frågor, mm) Bytestider på operation - 90 min Jämna ut arbetsbelastningen Eliminera slöseri Lita på standarder Synliggöra Ledarskap och Medarbetarskap

Patientfokus En lean verksamhet arbetar med: Att ha kunskap om och förståelse för patientens hela behov (säkerhet, tillgänglighet, kvalitet, bemötande…) Kontinuerlig mätning och kommunikation av patienttillfredsställelsen. Att formulera patientens behov/önskemål som mål för verksamheten och styra efter det. Organisering av arbetet efter typer av uppgifter/diagnoser eller tjänster. Uppdelning av enkla och komplexa fall/flöden. Organisering i tvärprofessionella team.

Bikupa Diskutera vad patientfokus kan innebära i era verksamheter.

Person med tillfredsställt vårdbehov Skapa flöde Så här är vi organiserade! Exempelvis tillhör röntgen och lab andra centrum Vad bidrar till att skapa flöde? Smidiga övergångar mellan olika aktörer. Samplanering … Arrangera alla vårdprocesser så att patienterna och nödvändig information kan flöda i jämn takt utan att gasa och bromsa samt att värde tillsätts i jämn takt. Undvik köer och batchning. Viktig tumregel: Försena aldrig ett värdeskapande steg till förmån för ett icke värdeskapande Tänka sidledsansvar – tydliga ansvarsbyten, samplanering. Mäta I flöden. De verksamheter som börjar med lean gör en värdeflödesanalys , dvs kartlägger och värderar sina flöden. Så här arbetar vi med patienten! Person med vårdbehov Person med tillfredsställt vårdbehov 20

Signera 5 papper Övning Övning för att visualisera vinsten med flöde Hur snabbt kan vi signera 5 dokument? 1: signera de alla fem papper i en ihop häftad bunt och skicka vidare till nästa person. Tag tid! 2: Signera alla 5 papper i en hög som inte sitter ihop och skicka vidare efter varje skrivet papper. Tag tid! 21

Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet Resursoptimering = att utnyttja resurser Fokus på resurser/funktioner Organiserar sig i delar Målet är hög beläggning Flödesoptimering = att tillgodose behov Fokus på kunden/ärendet Organiserat utifrån helheten Målet är att tillgodose behov

Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet Niklas Modig Lång genomloppstid - väntan Många ärenden igång samtidigt Många överlämningar Olika arbetssätt/funktioner Dålig överblick Flödeseffektivitet Kort genomloppstid Få ärenden igång samtidigt Få/inga överlämningar Gemensam process/arbetssätt Ser helheten Glömmer Kvalitetsbrist Svårhanterligt Suboptimering Kundfokus Lätthanterligt Överskådligt Ej fullt resurs- nyttjande

Skapa flöde En lean verksamhet arbetar med: Tvärfunktionell ledning (processledare) med befogenheter för hela processen. Sidledsansvar. Organisering så att det blir så få ansvarsbyten som möjligt. Att systematiskt förbättra flöde i processerna. Att ta bort väntetider och undvika att gasa och bromsa i processerna. Förstå takten. Samordna aktiviteter i flödet, inom och mellan enheter. Takt – t ex takt i behandlingar, takt i att provsvar kommer in när de ska 24

Skapa flöde i medarbetarnas arbete Exempel på när det inte är bra flöde: Hämta, leta efter, söka, vänta - 1,5 – 3,5 tim/dag för en sjuksköterska Hela teamet inklusive patienten väntar på operatören - ca 20 min varje morgon Vänta på provsvar (vävnadsprover) - 19 dgr i genomsnitt Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen (telefonsamtal, sökningar, frågor, mm) Bytestider på operation - 90 min Det akuta flödet slår sönder det elektiva, gemensamma resurser Källa Magnus Lord, USiL 25

Bikupa Diskutera vad skapa flöde kan innebära i era verksamheter. 26

Ständiga förbättringar Skapa Flöde Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Patientfokus Ex Rätt från mig: Felaktiga remisser Vårdrelaterad infektion Operationer stryks med kort varsel Fel medicinering på en vårdavdelning Patienter som inte kan komma på den kallade tiden Ex avbrott i flöde: Hämta, leta efter, söka, vänta - 1,5 – 3,5 tim/dag för en sjuksköterska Hela teamet inkl patienten väntar på operatören - ca 20 min varje morgon Vänta på prov-svar Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen (telefonsamtal, sökningar, frågor, mm) Bytestider på operation - 90 min Jämna ut arbetsbelastningen Eliminera slöseri Lita på standarder Synliggöra Ledarskap och Medarbetarskap

Fel i verksamheten ”fel kan inte undvikas” ”fel kan förhindras” Det finns 2 förhållningssätt till fel ”fel kan inte undvikas” ”fel kan förhindras” Människor gör självklart fel då och då, men varje fel kan reduceras och minimeras! Orsakerna till fel kan vara många… Ouppmärksamhet, distraktion Bristande koncentration, glömska Missförstånd Brister/fel i standarder eller instruktioner Långsamhet, försenad reaktion på signal Felbedömning Bristande erfarenhet, nybörjarfel Överraskningar Medvetna regelbrott, sabotage

Rätt från mig Remisserna skickas tillbaka då de är ofullständiga – 15% Exempel på när det blir fel: Remisserna skickas tillbaka då de är ofullständiga – 15% Vårdrelaterad infektion – 11% Operationer stryks med kort varsel - 10% Fel medicinering på en vårdavdelning (medicin/dos/tid) – 10-20% Patienter som inte kan komma på den kallade tiden – 40% Ofullständiga/felaktiga remisser till livmodershalscancer – 80% Andel patienter som inte får en korrekt läkemedelsberättelse – 94% Källa Magnus Lord, USiL 29

Rotorsaker - 5 varför 5 Varför- INTE 5 Vem Teknik för rotorsaksanalys – gå till botten med problemet/avvikelsen. Funkar bara på specifika problem Se problem och avvikelser som ”godis” och slösa inte bort dem genom att bara lösa dem. OBS! Processen ifrågasätts – inte medarbetarna 5 Varför- INTE 5 Vem En viktig princip inom Lean är Rätt från början/rätt från mig. Ett angreppssätt är att utgå från de avvikelser som finns. Om något går fel gäller det att hitta den grundläggande orsaken, rotorsaken, för att komma till rätta med problemen. Annars risk att man försöker åtgärda något som bara är ett symptom.

Rätt från mig En lean verksamhet arbetar med: Rutiner och system för att identifiera, mäta och rätta till fel i processerna. Att identifiera orsaker till fel för att lära sig - avvikelsehantering. Avsändarkontroll i stället för mottagarkontroll vid nödvändiga ansvarsbyten. Att synliggöra uppkomna fel för att förebygga att de uppträder igen. Frågar 5 ”Varför” och inte 5 ”Vem”. Se avvikelser som bränsle till förbättringsarbetet. http://www.youtube.com/watch?v=5sFd5Vc_Rlo 31

Rätt från mig http://www.youtube.com/watch?v=5sFd5Vc_Rlo

Bikupa Diskutera vad rätt från mig kan innebära i era verksamheter. 33

Ständiga förbättringar Skapa Flöde Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Patientfokus Ex Rätt från mig: Felaktiga remisser Vårdrelaterad infektion Operationer stryks med kort varsel Fel medicinering på en vårdavdelning Patienter som inte kan komma på den kallade tiden Ex avbrott i flöde: Hämta, leta efter, söka, vänta - 1,5 – 3,5 tim/dag för en sjuksköterska Hela teamet inkl patienten väntar på operatören - ca 20 min varje morgon Vänta på prov-svar Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen (telefonsamtal, sökningar, frågor, mm) Bytestider på operation - 90 min Jämna ut arbetsbelastningen Eliminera slöseri Lita på standarder Synliggöra Ledarskap och Medarbetarskap

Kultur - Ständig förbättring Vision: Maximal kundvärde och produktivitet – Ständiga förbättringar ”lite varje dag” Kundvärde och produktivitet – Språngvis utveckling ”projekt” Tid Allas engagemang är avgörande! 35

Ständiga förbättringar En lean verksamhet arbetar med: Systematisk problemlösning bland medarbetarna. Strukturerad insamling, behandling och uppföljning av förslag och resultat. Ett förbättringsarbetet som drivs av såväl avvikelser ifrån normalläge som nya idéer. Prioritering av förbättringsförslag baserat på fakta och i linje med strategiska mål för verksamheten. Löpande återkoppling till medarbetare. Utveckling är en del av det dagliga arbetet och det är allas ansvar. 36

Synliggöra via målstyrnings- tavlor

Planering av förbättringsarbete (Anna) Utifrån de olika analyserna och mätningarna framgår ofta förbättringsområden att arbeta vidare med. Ett exempel: Ögon kataraktflödet: såg att man informerade patienten om i stort samma sak 7 ggr innan operation.

Förbättringsarbete Identifiera problemet - vad? för vem? - vad är målet/visionen? Analys - kartläggning av nuläget - förslag på åtgärder Genomförande - testa och mäta - införa

Befintlig data Från system Annat Tex. VDL, CI, Synergi, Kvalitetsregister Annat Processkartläggningar, händelse- och riskanalyser PM, rapporter etc. Extern information Evidens Hur får vi reda på nuläget? Har vi redan information som beskriver det vi arbetar med? Behöver vi skaffa mer information? Extern information: läst på nätet, erfarenheter från andra kliniker, litteratur

Samla nya data Pinnstatistik Tidtagning Journalgranskning Observationer Enkäter Intervjuer Pinnstatistik: manuella mätningar/noteringar, t ex antal ggr något inträffar, hur lång tid något tar, typ slöserier/strul Journalgranskning: fånga arbetssätt och vårdåtgärder, te x hur man dokumenterar, studera ett patientflöde mm Observationer: studera arbetssätt, följa personal, följa patient ect. Vill fånga många aspekter. Enkäter/intervjuer: vill fånga andras upplevelser av olika saker.

P D S A Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! P D S A Mål här avser själva testet, inte verksamhetens övergripande mål enligt gårdagens övningar. - det kan finnas huvudmål/resultatmål och olika delmål. “Hur vet vi att en förändring är en förbättring” – är nyckeln i förändringsarbetet. Grundförutsättning är att veta nuläget (kunna mäta). Sedan förändra/testa och mäta igen. - Olika mått: resultatmått, processmått, balanserade mått. Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Förslag och test. test!

Vad vill vi åstadkomma med förändringen? För vem gör vi detta och vad ska uppnås? Mål uttryckt i tydliga termer - kort och koncist! Skapa förväntningar - små förbättringar eller genombrott? mål! Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? mått! idéer! Sätta mål: Avgörande är: Konsensus/överenskommelse om målet Personal och andra resurser för förändringsarbetet

SMARTA mål Specifika Det ska vara tydligt vad som ska uppnås Faktiskt tal, öka, minska (undvik allmänna ord som ”ta tillvara”, ”tillgodose”) Mätbara Det som går att mäta blir gjort För att veta om det går i rätt riktning Accepterade Involvera de som ska uppfylla målen Det krävs vilja till förändring Realistiska Finns det förutsättningar att nå målen? Vi måste kunna påverka Tidsatta Uppföljning av tidsramarna är en viktig del av målstyrningen. Skapar förändringstryck Användbara Hjälp i det löpande arbetet

Mål - exempel Alla (100 %) som söker vård och har behov av läkarbesök ska erbjudas detta inom sju dagar från kontakttillfället. Målet ska vara uppnått 2013-12-15. Bra uttryckt mål

Modell för förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! P D S A “Hur vet vi att en förändring är en förbättring” – är nyckeln i förändringsarbetet. Grundförutsättning är att veta nuläget (kunna mäta). Sedan förändra/testa och mäta igen. - Olika mått: resultatmått, processmått, balanserade mått. Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Förslag och test. test!

Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka faktorer kan påverkas? Vad ska mätas? Vilka mätetal kan vi använda? Hur ser dessa faktorer/mätetal ut i dagsläget? Mått behövs för lärande - hur gick testen? Fungerade förändringsidén? mål! Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? mått! idéer! Hitta mätetal: Hitta ett sätt att mäta (ofta tittar man på sådant som man redan kan mäta). Exempelvis mäta tid Kartläggningar är också ett sätt att mäta för att få en bild av nuläget. Mätningarna är till för att lära Att kunna visa effekt är en viktig del av spridning av förändringar

Mäta väntetider Exempel Tid från att remiss skickas till patienten träffar läkaren, sjukgymnasten, dietisten etc Tid att vänta på någon innan ronden, behandlingen, mötet etc kan börja Tid som går åt för att vänta på saknad vara, journalanteckning, provsvar etc Tid i väntrummet före besök

Att mäta i ett förbättringstest Avgränsa (mät under en dag, en vecka osv) Om möjligt använd bara ett mätetal Tillräckligt med data, varken mer eller mindre Riktlinjer om hur mätningen skall gå till – vem gör vad Hur ska resultaten sammanställas och analyseras? Försök hitta något som kan mätas ofta, dagligen eller veckovis, för att snabbt kunna se effekterna av förändringen. Låta några enstaka personer/personalgrupper testa. Att mäta tar tid – hålla nere antalet mått (risk att man vill mäta för mycket) Vem ska mäta, vad ska mätas, när och hur? Kan vara systemdata, enkäter, intervjuer, pinnstatistik etc. Använd gärna tidsseriediagram för att visa resultat över tid. Man måste testa sig fram till och lära vad som är bra/rimligt. Hur lång tid man ska mäta. Vilka mått kan påvisa att en förändring blir en förbättring. Själva mätandet blir en lärprocess.

Svaret på frågan är HELT avgörande för hur mätningarna ska göras! Bedömning? Forskning? Förbättring? Olika syften med mätningarna. Anledningen att mäta nu är: Nuläge (bedömningsmätning) kan i sin tur leda till förbättringar Varför vill man mäta Kartlägga nuläge Förstå och fånga behov Svaret på frågan är HELT avgörande för hur mätningarna ska göras!

Modell för förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! P D S A Vilka förändringar kan leda till en förbättring? (utifrån de analyser och mätningar som gjorts) Förslag på konkreta åtgärder och test. test!

Vilka förändringar kan vi göra som kan resultera i förbättringar? Vilka förändringsidéer är mest lovande för vår verksamhet? Idékällor: kartläggning av egna processer, kreativt tänkande, beprövade idéer och erfarenheter från andra.… Kreativitet - tänk utanför vardagen mål! Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? mått! idéer! Förslag till åtgärder Kreativitet - tänk utanför vardagen - tänk ”omvänt” - hur skulle ni önska att det var?

Analysverktyg Värdeflödesanalys och slöserianalys 5 Varför Fiskbensdiagram – orsaksanalys Spagettidiagram Anna: värdeflödesanalys, slöserianalys och fiskbensdiagram Anna-karin: 5 varför, spagettidiagram

Vad är en process? En väldefinierad serie aktiviteter som är beroende av varandra, som upprepas och skapar värde för ”någon” Har en tydlig start och ett tydligt slut Aktivitet 1 Aktivitet 2 Aktivitet 3 Värde Behov Anna Huvudprocesser och stödprocesser 54

Olika typer av processer/flöden Lab, röntgen Jour Vårdavdelning Xxx Ekonomi Patientmottagning Personal Versamhetsutveckling IT system Lokaler Säkerhet Denna bild är ganska allmän och illustrerar huvudprocesser och stödprocesser och komplexiteten. Här kan man diskutera hur det ser ut på aktuell klinik. Om alla dessa värdeflöden fungerade optimalt!, dvs Inga fel, perfekt leverans mellan avdelningar, inga slöserier, all information är lätt att hitta, där finns tydliga standarder för hur vi gör allting, etc.

Värdeflödesanalys Få överblick och förståelse för processen Analysera existerande arbetssätt Hitta förbättringsområden och reducera slöserier Kunskap om processerna är en förutsättning för att lösa de utmaningar alla flöden står inför. Processkartläggning och processbilder är mycket lättare att förstå och använda för personalen än standarder och rutiner på intranätet eller i pärmar. Att se och arbeta med processer kan vara ganska svårt. Vi ska nedteckna vad som händer, i kronologisk ordning… … oavsett om det är en läkare, en sjuksköterska, en sekreterare eller patienten, som gör något Slutligen försöker vi få en uppfattning om process- och väntetider för de olika aktiviteterna i processen Fokus på vad som tillför värde för kunden

Tre typer av aktiviteter Värdeskapande Nödvändiga Icke-värdeskapande Värdeskapande Inte värde-skapande aktiviteter Nödvändiga men inte värde-skapande aktiviteter Bara patienten kan avgöra vad som är värde Slöseri är ett symptom – inte roten till problemet

Olika slöserier Ex på olika former av slöserier: Överproduktion: att man producerar mer än nödvändigt och kanske tidigare än vad som egentligen krävs. Problematiskt form av slöseri då det i sin tur ofta genererar en mängd andra slöserier. Ex. information finns / ges och tas fram på flera olika ställen. Många olika personer och verksamheter uppfinner hjulet på nytt vilket leder till stor variation i processtid. Lager: lagrar mer än nödvändigt vilket blir kostsamt och svårt att överblicka. Lager kan också röra sig om stora ärendehögar / prover eller moment som på olika sätt lagras. Omarbete: reparationer och omarbeta som inte tillför något värde för kunden. Kan exempelvis vara bristande information, återkommande omarbeta (enklare att rätta till själv än att informera den som gjort fel) fel leveranser, felaktig behandling. Leder till många returer i processen och om man dessutom inte har någon standard leder det vanligtvis till att man varje gång hanterar liknande ärende på olika sätt. Transporter: onödiga transporter (internt eller externt) Kan exempelvis röra sig om att transportera patienter inom och mellan olika avdelningar fram och tillbaka, förråd och annat som ligger felplacerade, arbetsmaterial som är utspritt eller felplacerat och att arbetsplatsen helt enkelt inte är funktionell. Det här leder också till långa ledtider, mkt spring och dålig arbetsmiljö. Outnyttjad kreativitet: medarbetarnas kompetens och kreativitet nyttjas inte på bästa sätt vilket dels påverkar utformningen av själva arbetet men också lusten hos medarbetarna. Detta i sin tur kan leda till stor personalomsättning och nyrekryteringar och långa inlärningstider är oerhört kostsamt för organisationen. Överarbete: gör mer än vad kunden kräver. Överarbetar ett material, en tjänst eller vara vilket slukar upp vår tid. Rörelse: onödiga rörelser på grund av att arbetsplatser inte är genomtänkta och optimalt utformad. Väntan: på någon eller något för att kunna utföra vårt arbete Om vi väntar på en annan person eller på en process 10 minuter om dagen så är det 2 veckor på ett år. Avbrott och störningar: ständiga avbrott (ex telefon, mail, kollega, etc) vilket leder till att vi sällan hinner arbeta klart med det vi påbörjat. Kan också vara akutärenden som hela tiden tränger sig före. Leder till: lång genomloppstid, bristande överblick och mkt stress och en ohälsosam arbetsmiljö för medarbetarna. Bild från IVF 58 8-Apr-17

Bikupa Diskutera med din granne: Har ni sett exempel på flöden som behöver förbättras, antingen inom en klinik/vårdcentral eller mellan kliniker? Beskriv och berätta!

Orsaksanalys - 5 varför Hjälpmedel för rotorsaksanalys – gå till botten med problemet (avvikelsen) Varför? – Svar – Varför? – Svar….. (5 gånger) OBS! Processen ifrågasätts – inte medarbetarna (Fem Varför- inte Fem Vem) En viktig princip inom Lean är Rätt från början. Ett angreppssätt är att utgå från de avvikelser som finns. Om något går fel gäller det att hitta den grundläggande orsaken, rotorsaken, för att komma till rätta med problemen. Annars risk att man försöker åtgärda något som bara är ett symptom.

SLÖSERI Rotorsak Åtgärd Operationsteamet väntar. Varför? Operatör kommer i snitt 8 minuter efter att resten av teamet är klara med förberedelser för operation Varför? Sökning görs så sent att operatör hinner inte vara på plats i tid Varför? Operationssjuksköterskan vill inte att operatör ska behöva vänta Varför? Finns inget principbeslut/standard Rotorsak Diskutera principer och skapa regler/standards för hela teamet Åtgärd

Övning Hitta rotorsaken – 5 varför Problem Varför? Åtgärd! 1 2 Exempel Operationer kommer inte igång på utsatt tid Operations-teamet väntar Operatör kommer i snitt 8 minuter efter att resten av teamet är klara med förbere-delser för operation Sökning görs så sent att operatör inte hinner vara på plats i tid Operations-sjuksköterskan vill inte att operatör ska behöva vänta Finns inget principbeslut/ standard Diskutera principer och skapa regler/ standarder för hela teamet Anna

Att göra ett fiskbensdiagram Definiera ett tydlig problem (verkan), skriv problemet vid pilspetsen Rita ut (fem) fiskben. Fiskbenen utgörs ofta av fem M: Människa, Maskin, Metod, Material och Miljö Sök så många orsaker som möjligt till problemet/verkan. Sortera under respektive fiskben. Varför? Finns samband? Finns det förbättringsmöjligheter? Anna Steg 1. Definiera ett tydlig problem (verkan) Av ”huvudet” ska det tydligt framgå vad själva problemet är.   Steg 2. Rita en centralpil och skriv problemet vid pilspetsen. Rita en kraftig pil som kommer att bli ryggraden i diagrammet. Låt pilen peka åt höger. Skriv problemet (verkan) i en ruta vid pilspetsen. Rita ut fem fiskben. Fiskbenen utgörs vanligen av fem M: Människor,Maskiner, Metoder, Material och Miljö. (se illustration) Steg 3. Sök så många orsaker som möjligt till problemet/verkan Använd gärna metoden ”brainstorming” för att söka orsakerna till problemet. Genom att sortera in alla orsakerna under respektive M i fiskbenet får man en klar bild av vilket av de fem M:en som dominerar. Man kan också se vilka orsaker som eventuellt hänger ihop. Tänk på att en orsaksfaktor kan dyka upp på flera platser i diagrammet. Steg 4. Att gå vidare Undersök om det finns ytterligare bakomliggande orsaker. Ställ frågan ”varför” Betrakta sedan diagrammet och ta ställning till - finns det förbättringsmöjligheter - är problemet redan åtgärdat - är faktaunderlaget tillräckligt

Orsak-verkandiagram ”fiskbensdiagram”

Exempel på kategorier Vårdgivaren/ personal Arbetsmetod/ arbetssätt Organisation Patient Arbetsmetod/ arbetssätt Vårdgivaren/ personal

Fiskbensdiagram (Anna)

”Karta” som visar produktens och/eller medarbetarnas rörelser. Spaghettidiagram ”Karta” som visar produktens och/eller medarbetarnas rörelser. Bra utgångspunkt för besparing av onödigt ”spring” och transporter av olika slag. Ett verktyg för att studera eventuella slöserier. 67

PDSA-hjulet Planera Göra Studera Agera

Planera Vad är syftet med testet? Hypoteser - Vad tror vi kommer att hända? Planera detaljer - Vem gör vad, när, var och hur? Planera Gör Studera Agera Anna-Karin: Hur ska man då testa sina idéer? Använda Demings hjul för testet. Att testa innebär inte att man inför saker för tid och evighet. Det ska vara just ett test. Det är smart att tänka småskaligt: - ett misslyckat test kan lätt avbrytas - tröskeln att faktiskt genomföra något blir mindre - alla behöver inte vara överens Viktigt att man gör planeringsfasen noga

Gör Genomföra testet Dokumentera problem och oförutsedda observationer Göra mätningar Börja analysera insamlade data Planera Gör Studera Agera

Studera Slutföra analys av insamlade data Jämföra resultaten med våra förutsägelser/hypoteser Summera slutsatser - Vad lärde vi oss? Stämma av med ledningen, komma med förslag. Agera Planera Studera Gör

Agera / Lär Införa förändringar som uppfyller målen Vilka förändringar - modifieringar bör göras Vad kan föras vidare till nästa testcykel? - Vad är syftet med nästa testcykel? - Vad kommer att hända? Agera Planera Fatta beslut efter vad man fått veta. De förändringar som inte leder mot det uppsatta målet förkastas, och de som verkar leda i rätt riktning genomförs i större skala. Kan eventuellt planera för ett nytt test/variant av test. En utmaning att få förändringarna att bli bestående. involera berörda tidigt i förändringsarbetet. vara öppen för olika förslag. Lyssna på ”gamla” medarbetare som vet vad som gjorts tidigare Förankra för att undvika motstånd. Redovisa öppet vad som görs. Dokumentation Fira framgångar med belöningar --- Vad ska testas? Hur? Mått? Hur mäta? (vem mäter, hur ofta, vem ska analysera, hur presentera) Välj någon idé utifrån problemlistan. Var fantasirika! Exempel: Lungmedicin provtagning före läkarbesök, Barnkliniken principer för schemaläggning, NIF ändrad funktionsrond, Mikro tydligare provtagningsanvisningar på webben Studera Gör

Flera testcykler och tester – genombrott!? Korta tester i liten skala Flera tester parallellt Relevanta mått för respektive test – kontinuerligt mäta mot målet Uppföljning – vilka förändringsidéer är mest lovande hos oss? PDSA PDSA PDSA Ex komplexa tester, veta vad som påverkar resultatet Flera tester parallellt för att vinna tid. Efter uppföljning: planera för större skala och införande. Man pratar ibland om Genombrottsmetodik. Det finns ett gap mellan det vi vet och vad vi gör. Genom att upprepade gånger planera, genomföra och analysera små förändringar ökar kunskapen om hur de kan förbättras Vid någon tidpunkt innebär den nya och samlade kunskapen ett GENOMBROTT i synen på hur problemet kan lösas.

Avslutningsvis Ledningen måste vara med Räkna med reaktioner bland medarbetare Förankra Förändringar kan ta tid Tänk på hela processen